Verres bifocaux ou progressifs ? Maurice-Alain Quéré
Quand et comment les prescrire? Quels résultats?

Introduction

La surcorrection optique en vision rapprochée dans les incomitances loin-près est à l’heure actuelle l’objet de bien des controverses et d’affirmations erronées. Celles-ci concernent:

• Non seulement les indications et le choix entre les verres bifocaux et les verres progressifs;
• Les impératifs, le moment et la durée de cette surcorrection optique
;
• Leur efficacité sur les troubles moteurs et sensoriels.

En revoyant la littérature américaine et européenne, on constate que les travaux publiés concernant l’utilisation les verres bifocaux et progressifs sont relativement peu nombreux. Une enquête personnelle nous en a donné la raison probable; elle nous a montré en effet que très peu d’ophtalmologistes de ces contrées en faisaient la prescription, et ceci avant tout pour des raisons pécuniaires, à cause du prix excessif d’un tel équipement dans la plupart des pays. Ainsi, en Belgique, en Suisse ou en Espagne celui-ci revient en moyenne à une somme équivalente allant de 3000 à 6000 F.
On sait qu’à cet égard la situation est très différente en France. Ces lunettes de rééducation sont remboursées par la Sécurité Sociale pour les enfants jusqu’à l’âge de 16 ans. Leur prix de revient moyen se situe entre 1
000 et 1500 F (verre bifocal 350-400 F; verre progressif 650-700 F). Néanmoins, une enquête que nous avons effectuée il y a quelques années nous a montré que les prix pouvaient varier de 1 à 6 suivant les opticiens. À la suite de mésaventures désagréables arrivées à certains de nos patients (dans un cas 6800 F), nous conseillons aux parents de demander à l’opticien, avant toute commande, un devis préalable.

Rappel clinique

On sait que 85 à 90  % des strabismes infantiles sont innervationnels (Quéré, 1983 19), c’est-à-dire en rapport avec un dérèglement fonctionnel supranucléaire de la centrale sensori-motrice qui contrôle l’équilibre oculomoteur. Leur caractère majeur est tout d’abord la parfaite normalité des ductions monoculaires, contrairement aux strabismes en rapport avec une atteinte neurogène ou myogène organique des efférents moteurs périphériques; c’est, par ailleurs, l’instabilité et la variabilité de l’angle strabique qui sont à l’origine des incomitances les plus variées.
En effet, l’incomitance de la déviation horizontale ou verticale s’observe en fonction du temps, du niveau de luminance, des tests utilisés, de la fixation binoculaire ou monoculaire, de la correction de l’amétropie, enfin de la distance de fixation. Naturellement un des buts essentiels du traitement médico-chirurgical est de supprimer l’angle et sa variabilité.
Dans près de 45 à 50  % des ésotropies (Parks 1
957 16; Quéré 1972 17), on constate que l’angle de près est nettement plus grand que l’angle de loin. On parle d’incomitance loin-près quand cette différence excède 10 ∆, mais elle est souvent bien plus considérable. C’est un dérèglement accommodatif très rebelle, mais qui, fort heureusement, régresse dans la majorité des cas dans la mesure où l’on soumet les patients à un traitement médico-chirurgical bien conduit.
La correction optique totale est la première mesure thérapeutique qui s’impose. Quand l’amblyopie éventuelle est guérie par l’occlusion, le relais doit être pris par une pénalisation optique avec bonne balance spatiale (Quéré 1
973 18) qui a souvent des effets remarquables sur l’incomitance. En revanche, la surcorrection optique bilatérale prônée par Rethy (1966 24) est presque toujours mal supportée et même inefficace car la gêne visuelle qu’elle provoque fait que l’enfant regarde par-dessus ses lunettes: le remède est alors pire que le mal. Enfin les myotiques forts (phospholine) ont eu de chauds partisans, mais la plupart des auteurs admettent actuellement que leurs effets sont médiocres, et de plus très irréguliers (22).
Si malgré un traitement médical rigoureux la déviation persiste, la chirurgie est nécessaire, et l’on sait que dans les angles variables en général, et les incomitances loin-près en particulier, la Fadenoperation sur les droits internes est formellement indiquée.
Néanmoins, en dépit de toutes ces mesures thérapeutiques correctement appliquées, nos séries successives (20-21-23) nous ont démontré que, malgré l’obtention d’une orthophorie ou d’une microtropie de loin (angle ≤ à 8 ∆ horizontales et 4 ∆ verticales), dans plus de 5  % des ésotropies ainsi traitées il persiste une déviation plus ou moins forte de près. Cet état moteur est, à long terme, non seulement un obstacle rédhibitoire à une stabilisation angulaire, mais il favorise souvent la récidive de la déviation strabique
; enfin, l’incomitance loin-près rebelle empêche toute récupération de vision binoculaire normale ou subnormale (union binoculaire) (22).
Ces incomitances loin-près irréductibles sur des orthophories ou des microtropies de loin sont l’indication majeure et exclusive de la surcorrection optique de près par les verres bifocaux ou progressifs.
Une série récente (12-23) de 102 cas d’incomitance loin-près résiduelle nous a révélé des faits statistiques essentiels.
Nous avons distingué 3 groupes
:

• Le groupe I: orthophories avec CRN = 6 cas;
• Le groupe II
: microtropies primitives avec CRA = 6 cas;
• Le groupe III
: microtropies post-chirurgicales = 90 cas.

D’emblée, il faut faire un sort à une idée erronée. Selon certains auteurs (Caldeira 1968 4; Arruga 1981 2; Bourron 1990 3), la surcorrection optique de près serait seulement utile dans les strabismes normosensoriels avec incomitance loin-près. Nous ne partageons pas cette opinion. Comme Albert (1973 1) et von Noorden (1978 14), nous pensons que les microtropies post-chirurgicales sont une fréquente et excellente indication de la surcorrection optique de près (Quéré 1973 18; 1983 19).

Comment prescrire la surcorrection optique?
Verres bifocaux ou verres progressifs

D’après une opinion couramment accréditée, les verres bifocaux seraient plus efficaces que les verres progressifs; or cette affirmation est tout à fait inexacte.
Les verres bifocaux, pour être efficaces, doivent présenter de grandes lunules à la Franklin. Ils sont alors très lourds
; de ce fait leur contention et leur adaptation sont difficiles, car leur maintien sur la pyramide nasale peu développée de bien des enfants est précaire; il en résulte que l’utilisation de la lunule inférieure en vision de près est souvent problématique.
Par ailleurs ils sont très inesthétiques, aussi sont-ils psychologiquement très mal tolérés par les grands enfants et les adolescents
; or, nous verrons que la plupart des surcorrections optiques sont prescrites après l’âge de 6-7 ans.
Plusieurs auteurs ont clairement démontré que les verres progressifs présentent de nombreux avantages (Catros 1
968 6; Quéré 1973 18; Ishikawa 1974 9; Jacob 1980 10; Campa 1991 5). Ils sont légers et esthétiques; leur contention sur la face est bonne, et leur adaptation par un bon opticien est facile. Uzcategui (1993 26) a montré qu’ils ont l’avantage de permettre un contrôle de la vision intermédiaire; enfin, nous avons constaté que le couloir optique de progression est contraignant et que très rapidement le sujet a conscience de son utilisation effective et du confort visuel qu’il lui apporte (12, 23). Toutes ces raisons expliquent pourquoi, quel que soit l’âge du patient, ils sont presque toujours très bien supportés.

Impératifs de la surcorrection optique

Il faut rappeler 4 impératifs absolus qu’il ne faut jamais transgresser.

• L’isoacuité doit être stricte. von Noorden (1990 15) a souligné la nécessité de supprimer préalablement toute amblyopie avant leur prescription;
• La correction optique dispensée doit toujours être totale
;
• De loin on doit constater une rectitude ou une vraie microtropie
;
• L’épreuve clinique de surcorrection de + 3 au cours de l’examen doit entraîner l’égalisation de l’angle de près sur l’angle de loin.

En revanche, on est certain de l’échec si l’on dispense une correction optique approximative (Quéré 1973-8); si l’épreuve clinique avec l’addition de + 3 est négative; enfin, la défaveur qui s’attache à la surcorrection optique de près dans l’esprit de bien des ophtalmologistes tient au fait qu’elle a été prescrite sans discernement dans toutes les incomitances loin-près. Si l’angle de loin est supérieur à 10 à 12 ∆, les verres bifocaux et progressifs sont inefficaces (Caldeira 1968 4; Quéré 1983 19; von Noorden 1990 15).

Le degré de la surcorrection

Compte tenu de la marge d’accommodation entre la vision lointaine et la vision rapprochée, on donne habituellement une surcorrection de + 3 dioptries, c’est ce que nous prescrivons le plus souvent à Nantes (22, 23).
Certains comme Dyer (1
985 8) ou Smith (1986 25) conseillent + 3,50. D’autres enfin prescrivent le verre le plus faible qui fait disparaître l’incomitance (Caldeira 1968 4; von Noorden 1978 14; Jacob 1980 10).

L’âge de la surcorrection

Ce point est essentiel. La surcorrection n’est qu’exceptionnellement une première mesure thérapeutique. Dans la plupart des cas, elle n’est prescrite qu’après un traitement médical rigoureux et le plus souvent une cure chirurgicale (90 cas/102) en un ou plusieurs temps, qui vont permettre d’arriver à la rectitude ou à la microtropie de loin.
Chez les patients de notre série de 1
995 (12-23), l’âge moyen de la première consultation était de 5,07 ans, l’âge moyen du premier équipement de 8,34 ans; aussi, est-il facile de comprendre l’importance psychologique du facteur esthétique dans le choix entre verres bifocaux et verres progressifs.

Résultats moteurs et durée de la surcorrection

Sur 102 cas, nous comptons 5 échecs manifestes où nous n’avons pu obtenir la stabilisation angulaire; en revanche, celle-ci a été effective dans 97 cas sur 102; mais l’évolution permet d’identifier deux groupes tout à fait différents.
Dans 52 cas, l’incomitance loin-près a été neutralisée et les verres progressifs ont pu être supprimés et remplacés par la simple correction optique totale. La durée de port de la surcorrection optique de près allait de 7 mois à 10,7 ans, avec une durée moyenne de 2,92 ans.
Dans 45 cas, l’incomitance était certes parfaitement compensée par les verres progressifs, mais elle s’est avérée irréductible
; il a donc fallu maintenir cet équipement en permanence; mais il a toujours été supporté à long terme sans aucune exception par les patients devenus adolescents ou adultes.

Résultats sensoriels

Étant donné le caractère éminemment spasmodique des incomitances loin-près, la référence à un pouvoir éventuel de fusion nous a paru discutable et nous avons préféré, malgré sa difficulté de détermination, nous baser sur l’évolution de la stéréoscopie. Celle-ci a été évaluée à l’aide de 5 tests: le test de Lang, le test de Wirt, le Randot-test, le test de Lissac enfin le TNO.
Lors du premier équipement, cet examen a été relativement sommaire, mais nous avons constaté dans 6 cas une stéréoscopie ≤ 60 s (5 strabismes normosensoriels)
; en revanche, elle était nulle dans 83 cas; elle n’a pu être précisée dans 13 cas.
Nous avons pu effectuer à long terme un examen itératif de la stéréoscopie dans 60 cas. Les résultats sont les suivants
:

• VB normale ≤ 60 s: 14 cas (23  %); dans 11 cas sur 14 il s’agissait de strabismes apparus après l’âge de 2 ans;
• Stéréoscopie entre 80 s et 300 s
: 12 cas (20  %), critère qui pour nous caractérise une vision binoculaire subnormale (union binoculaire Quéré 1988 21);
• Stéréoscopie entre 300 s et 1
000 s: 8 cas (13  %);
• Aucune stéréoscopie
: 24 cas (45  %).

La différence entre l’état sensoriel binoculaire initial et son évolution à long terme nous semble donc tout à fait significative. Ce fait joint aux avantages fonctionnels et esthétiques d’une neutralisation permanente de l’angle de près justifie pleinement le recours à ce traitement optique.

Les résultats suivant les groupes

Pour le groupe I qui comportait 6 cas de strabisme normosensoriel, les verres progressifs ont pu être ôtés dans 3 cas; mais dans 3 cas ils ont dû être maintenus. Rien a priori ne permet d’expliquer ces évolutions dissemblables. Dès le départ, 5 cas avaient une stéréoscopie ≤ à 60 s. On constate par conséquent qu’une vision binoculaire normale n’est pas une condition suffisante pour le contrôle permanent de l’équilibre oculomoteur.
Il est également important de signaler que, dans cette série, malgré une analyse minutieuse des symptômes cliniques et une évaluation attentive du punctum proximum d’accommodation, nous n’avons identifié qu’un seul cas de strabisme hypoaccommodatif tel qu’il a été décrit par Costenbader (1
958 7); alors que selon certains auteurs (Mühlendyck 1986 13; Bourron 1990 3; Kaufmann 1990 11), cette éventualité serait relativement fréquente.
Dans 3 cas du groupe II qui comportait 6 microtropies primitives, les verres progressifs ont pu être enlevés
; et dans 3 cas, le port a dû être permanent. À long terme aucun d’entre eux n’avait la moindre stéréoscopie.
Dans le groupe III des microtropies post-chirurgicales se placent les 5 échecs. La stabilisation angulaire a été obtenue dans 85 cas, les verres progressifs ont pu être ôtés dans 46 cas, mais ont dû être maintenus dans 43 cas.
Au début de l’équipement optique, un seul d’entre eux avait une stéréoscopie ≤ à 60 s. Dans la plupart des cas, on a constaté une neutralisation profonde avec absence de toute perception du relief.
L’examen itératif à long terme de la stéréoscopie dans les 43 cas de ce groupe a donné les résultats suivants
:

• ≤ 60 s: 9 cas;
• De 80 à 300 s
: 11 cas;
• De 300 à 1
000 s: 4 cas;
• Nul
: 19 cas.

En ce qui concerne le niveau de la stéréoscopie, nous n’avons constaté aucune différence significative entre les cas où les verres progressifs ont pu être ôtés et ceux où ils ont dû être maintenus.
En revanche, fait paradoxal, lors de la première consultation avant l’instauration du traitement médical, la proportion d’ésotropies à grand-angle (≥ 40 à 50 ∆) était nettement plus forte chez les premiers, et d’ésotropies à angle modéré chez les seconds (≤ 30 ∆). Mais on sait qu’à la phase initiale, la mesure de l’angle est une trop grande variable pour que l’on puisse être formel à cet égard. En revanche, le degré d’hypermétropie (un seul cas de myopie) s’est révélé pratiquement identique dans les deux groupes.

Conclusions et résumé

90  % des strabismes infantiles sont de nature innervationnelle et caractérisés par un changement permanent de l’angle en fonction des divers stimuli afférents, déterminant les incomitances les plus variées. À la phase initiale une incomitance loin-près (angle de près > angle de loin) est constatée dans près de 50  % des ésotropies. Ce dérèglement typiquement accommodatif est très rebelle, mais néanmoins il peut être maîtrisé dans la majorité des cas en se conformant à certaines règles; la correction optique totale est impérative et il faut à tout prix obtenir l’isoacuité; la Fadenoperation est l’intervention de choix quand l’incomitance persiste en dépit des moyens optiques.
Mais, malgré le traitement médical ou médico-chirurgical le mieux conduit, il est fréquent de constater une orthophorie ou une microtropie de loin (angle maximum
: ≤ 8 ∆ H & 4 ∆ V) alors qu’il persiste une ésodéviation plus ou moins forte en fixation de près. Cette incomitance est à long terme un obstacle insurmontable à la stabilisation angulaire et au développement d’une vision binoculaire normale ou subnormale (union binoculaire).
Ces incomitances loin-près résiduelles sont l’indication majeure et exclusive de la surcorrection optique de près par les verres bifocaux ou les verres progressifs
; ils ont fait l’objet d’un nombre restreint de travaux et néanmoins de bien des affirmations erronées.
L’auteur se référant à une série de 102 cas d’incomitances loin-près résiduelles expose diverses modalités de leur utilisation
:

• Les verres progressifs sont beaucoup plus efficaces que les verres bifocaux;
• Leur prescription exige 4 préalables impératifs
: une isoacuité stricte, la correction optique totale, une orthophorie ou une microtropie de loin effective, à l’épreuve clinique de surcorrection une égalisation de l’angle de près sur l’angle de loin;
• Le degré de la surcorrection est de + 3 en général, mais il peut être adapté en fonction des réactions individuelles
;
• La surcorrection n’est jamais une première mesure thérapeutique, mais se place pratiquement toujours au terme du traitement médico-chirurgical
;
• Dans 97 cas sur 102, la stabilisation angulaire a été obtenue, mais chez presque la moitié des patients (45 cas) un équipement optique permanent a dû être maintenu
;
• L’étude de la stéréoscopie avec 5 tests, au stade initial de l’équipement et à long terme, montre que les verres progressifs ont une influence décisive sur le développement d’une vision binoculaire normale ou subnormale.
• Enfin, cette série démontre que les verres progressifs ne sont nullement réservés, comme l’affirment certains, aux rares ésotropies tardives normosensorielles ou hypoaccommodatives, mais qu’ils sont également très efficaces dans les fréquentes microtropies post-chirurgicales incomitantes (90 cas/102).
Références

1. Albert DG, Ledermann ME. Abnormal distance-near esotropia. Doc Ophthalmol 1973; 34: 27-36.
2. Arruga A. Estrabismo acomodativo. In « Diagnostico y tratamiento del estrabismo » vol. 2. Garcia Morato ed. Madrid 1961 : 613-24.
3. Bourron M. Les surcorrections optiques. In « Le traitement médical des strabismes ». F.N.R.O. Ed. Lissac 1990 : 35-40.
4. Caldeira JAF. An evaluation of bifocals and orthoptics in the treatment of esotropia with abnormal accommodation-convergence ratio. Strabismus Symp. Giessen Ed. Karger Basel 1968 : 367-70.
5. Campa L, Calabro F, Frosini R. Diagnostic et traitement par verres bifocaux et par verres progressifs des incomitances loin/près. J Fr Orthop 1
991; 23: 107-12.
6. Catros A, Feuvrier YM, Cahn R. L’utilisation des verres à puissance pro-gres-si-vement croissante dans certaines variétés d’ésotropie accommodative de l’enfant. Bull Soc Opthalmol Fr 1
968; 68: 238-246.
7. Costenbader FD. Clinical course and management of esotropia. In Allen J. ed. Strabismus Opthalmic Symposium C.V. Mosby St Louis 1958 : 331-337.
8. Dyer JA. Progressive-addition lenses in the treatment of accommodative esotropia. Am J Ophthalmol 1
985; 99: 497.
9. Ishikawa S. Use of varilux lenses in the management of accommodative esotropia
: comparative study of varilux type I and II lenses. Int Strabol Association 2nd Congress Ed. Bérard, Fuéri-Lamy Marseille 1974; 317-331.
10. Jacob JL, Beaulieu Y, Brunet E. Progressive-addition lenses in the management of esotropia with a high acommodation/convergence ratio. Can J Ophthalmol 1
980; 15: 166-69.
11. Kaufmann H. Le traitement de l’excès de convergence, en particulier accommodatif. Semaine strabol. Zermatt décembre 1993 (Communication personnelle).
12. Merle M. Indications des verres progressifs dans le traitement des ésotropies avec incomitance loin-près résiduelle. Etude statistique à propos de 102 cas. Thèse Nantes 1
995 p116.
13. Mühlendyck H. Symptoms and treatment in hypoaccommodation cases. 25 Internat. Symposium on Strabismus and Amblyopia 1
985 Tel Aviv. Acta Strabologica CERES Paris 1985.
14. von Noorden GK, Morris J, Edelman P. Efficacy of bifocals in the treatment of accommodative esotropia. Am J Ophthalmol 1
978; 85: 829-38.
15. von Noorden GK. Binocular vision and ocular motility. 4 th Ed. CV Mosby St Louis 1990 : p557.
16. Parks MM. Abnormal accommodative convergence in squint. Arch Ophthalmol 1
958; 59: 364-80.
17. Quéré MA. Les perturbations de l’accommodation-convergence dans les ésotropies infantiles. Annal Ocul (Paris) 1
972; 205: 391-408.
18. Quéré MA. Le traitement précoce des strabismes infantiles. Doin Paris 1973 : p214.
19. Quéré MA Physiologie de l’accommodation convergence
: cinématique de la vergence accommodative. In Physiopathologie clinique de l’équilibre oculomoteur. Masson Paris 1983; 153-66.
20. Quéré MA, Lavenant F. Équilibre oculomoteur et accommodation-convergence. J Fr Orthop 1
987; 19 : 7-28.
21. Quéré MA, Lavenant F, Péchereau A, Van Cauter O, Décla S. Méthode multitest standard pour l’évaluation du résultat fonctionnel des ésotropies. J Fr. Orthop 1
988; 20: 210-222.
22. Quéré MA, Lavenant F, Péchereau A. Le traitement médical des strabismes. Ed. Sprint Nantes 1990 : p174.
23. Quéré MA, Lignereux F. Esotropies, incomitance loin-près résiduelle et surcorrection optique de près par verres progressifs. Ophtalmologie 1
996; 10: 66-70.
24. Rethy I. Optical overcorrection of the manifest hyperopia in cases of convergent strabismus 449-54. In Symposium Giessen 1
966 Ed. Karger Basel 1968; p 478.
25. Smith JB. Treatment of esotropia with progressive-addition lenses. Am Orthop J 1
986; 36: 127-30.
26. Uzcategui CE. Indication of multifocal or progressive addition lenses in the management of the strabismus. Arch Soc Esp oftalmol.1
993; 64: 97-104.