La toxine botulique : indications Françoise Oger-Lavenant
Introduction

Alan B. Scott a été le premier à utiliser la paralysie transitoire induite par une neurotoxine produite par la bactérie anaérobie clostridium botulinum dès 1973. Cette paralysie entraîne un blocage de la libération de l’acétylcholine dans la plaque motrice.
La FDA a accepté cette utilisation dès 1
977 aux USA.
En France, nous disposons désormais de deux types de toxines
: la toxine Botox commercialisée par le laboratoire Allergan (souche d’origine américaine) et la toxine commercialisée par les laboratoires Ipsen (souche anglaise Dysport).
La dilution des toxines se fait en fonction des pathologies et est indiquée sur les fiches techniques de chaque toxine.
La toxine Botox possède une AMM pour les dystonies faciales et les troubles oculomoteurs après l’âge de 12 ans et la toxine Dysport ne détient que la première indication d’AMM.
L’ophtalmologiste sera donc confronté à deux pathologies pouvant bénéficier de l’injection de toxine botulique
:

• Les dystonies faciales intéressant les orbiculaires palpébraux;
• Et les troubles oculomoteurs.
Les dystonies faciales

Les dystonies faciales sont également prises en charge par les neurologues et elles se présentent sous deux tableaux principaux:

• Les blépharospasmes bilatéraux;
• Et les hémispasmes faciaux.
Les blépharospasmes et les tableaux apparentés

Les blépharospasmes bilatéraux intéressent le plus souvent des patients au-delà de 65 ans mais on voit parfois de jeunes patients porteurs de ce type de trouble. Les patients présentent des contractions toniques des orbiculaires palpébraux, contractions involontaires et dont la fréquence conditionne la gravité du stade du blépharospasme. En effet, cela peut aller de quelques contractions épisodiques à des salves de contractions déclenchées des quantités de fois au cours de la journée, soit par toute tentative d’effort visuel, soit par des conditions d’éclairement ou de fatigue ou de stress.
En raison de la fréquence de ces contractions chez certains patients, on note un abaissement de la ligne des sourcils.
Cette pathologie est donc invalidante tant sur le plan relationnel que sur le plan physique, car les patients décrivent une grande fatigue lorsque les contractions sont extrêmement répétées, intenses et nombreuses.
À un stade plus important l’extension des spasmes atteint la partie médiane du visage et on parlera alors de syndrome de Meige. Dans ce cas, les contractions atteignent l’orbiculaire des lèvres et entraînent souvent des mouvements de diduction.
À l’inverse des contractions toniques de fermeture des paupières on peut avoir l’impossibilité d’ouverture des paupières encore appelée apraxie d’ouverture palpébrale. En raison des efforts sans cesse répétés d’ouverture des paupières, on constate non plus un abaissement de la ligne des sourcils, mais au contraire une élévation de la ligne des sourcils. Cette pathologie peut d’ailleurs être associée à un blépharospasme.
Dans tous les cas de cette pathologie, il s’agira de proposer aux patients des injections de toxine botulique qui auront lieu au niveau des orbiculaires intéressés par les contractions. Ces injections se font dans le cadre de consultation externe mais il y a tout intérêt à grouper les patients, ce qui permet à chacun un peu de dédramatiser sa propre pathologie. Les injections peuvent se dérouler même chez des patients sous anticoagulants sans pour cela avoir besoin d’effectuer des fenêtres dans leur traitement anticoagulant.
L’effet des injections de toxine botulique débute 48 heures au plus tôt après l’injection, mais certains patients ne ressentent des effets bénéfiques qu’au bout de 8 à 15 jours. Les spasmes ne disparaissent pas totalement mais ils sont beaucoup plus espacés et permettent aux patients d’avoir une vie relationnelle et éventuellement professionnelle à nouveau possible.
Les effets bénéfiques peuvent durer selon chaque sujet de deux mois à quatre mois dans ce type de pathologie. En fait, la réapparition des troubles est due à la repousse des nouvelles plaques motrices à la place de celles détruites par la toxine botulique. Il n’y a donc pas de guérison du patient mais simplement un soulagement temporaire et il est capital de bien s’assurer avant les injections que le patient a bien compris cette notion. Étant donné qu’au fur et à mesure des années le renouvellement des plaques motrices est moins performant, les séances d’injection seront bien souvent plus espacées. En moyenne, pour un blépharospasme, les patients se font injecter tous les deux à trois mois.
Il faut également prévenir les patients des effets secondaires indésirables qui sont parfois observés. Outre les effets indépendants de la toxine botulique, tels que les hématomes au point de piqûre, on peut observer des effets tout à fait spécifiques de la toxine, tel qu’un ptôsis plus ou moins partiel, des diplopies le plus souvent verticales en raison des zones d’injection de la toxine botulique, des larmoiements dus à la sécheresse oculaire qu’entraîne l’injection de toxine botulique et parfois des troubles accommodatifs. Tous ces effets secondaires sont transitoires en raison même de l’effet transitoire de la toxine. Néanmoins, ces effets indésirables durent parfois jusqu’à cinq à huit semaines.

L’hémispasme facial

Contrairement à la pathologie précédente où l’on ne retrouve pas de cause le plus souvent, dans L’hémispasme facial on recherche systématiquement un conflit entre l’artère cérébelleuse postérieure et le nerf facial grâce à un bilan neuroradiologique. On retrouve parfois dans les antécédents de ces patients une paralysie faciale qui a été remplacée par l’hémispasme, parfois des modifications de l’articulé dentaire en raison d’un changement de bridge dentaire. Dans tous les cas d’hémispasme, il est indispensable de faire un examen neurologique, voire un examen ORL et stomatologique.
La moyenne d’âge est de 55 à 60 ans. Les muscles intéressés sont donc au niveau d’une hémiface les orbiculaires palpébraux, le muscle risorius et le muscle zygomatique. C’est donc au niveau de ces muscles que seront effectuées les injections de toxine botulique.
La fréquence d’injection de toxine botulique chez les patients porteurs d’hémispasme est plus espacée puisque ceux-ci ne reviennent en moyenne que tous les trois ou quatre mois.
Il existe de nombreux patients atteints de dystonie faciale et une association les regroupe
: l’A.M.A.D.Y.S. (Association des Malades Atteints de Dystonie).
La plupart des patients sont soulagés par les injections de toxine botulique. Pour ceux qui ne le sont pas, il y a toujours une solution chirurgicale avec orbiculectomie partielle, voire suspension palpébrale pour les blépharospasmes bilatéraux et avec une solution parfois neurochirurgicale pour les hémispasmes faciaux, à savoir la mise en place d’un petit manchon en Téflon mettant fin au conflit artère cérébelleuse postérieure et nerf facial.

Indications dans les troubles oculomoteurs

L’utilisation de la toxine botulique présente beaucoup d’avantages dans la pathologie oculomotrice:

• Elle permet une réduction angulaire, voire une disparition de l’angle de déviation;
• Sa réalisation est un geste simple
:
¬ Chez l’enfant, elle nécessite une anesthésie générale sans intubation et a lieu en ambulatoire
;
¬ Chez l’adulte, une simple anesthésie de contact suffit.
• L’effet du muscle injecté montre macroscopiquement soit l’absence de cicatrice, soit très peu, et microscopiquement à quelques mois, une discrète fibrose, témoin de la trace du point de piqûre. À un an de distance, on ne retrouve aucune anomalie
;
• La toxine botulique ne compromet donc pas une éventuelle chirurgie ultérieure et peut être répétée si nécessaire.
Les ésotropies

Elles constituent une application particulièrement intéressante; en effet, la toxine botulique peut être utilisée chez les enfants avant 12 mois et donc très peu de temps après l’installation de l’ésotropie, avant que des troubles de l’élongation musculaire ne s’installent définitivement: la disparition de l’angle précocement permet chez l’enfant qui a une grande plasticité cérébrale de reprogrammer correctement son contingent sensori-moteur. Les troubles verticaux disparaissent ou sont considérablement minimisés lorsque l’ésotropie est réduite ou jugulée peu de temps après son installation. On peut donc avoir deux objectifs dans la cure des ésotropies par la toxine botulique:

• Soit l’alternative à la chirurgie qui parfois nécessite plusieurs injections. Les réinjections ont lieu dès qu’une ésotropie se manifeste à nouveau. Lorsque les doses de toxine sont suffisantes, deux injections peuvent suffire;
• Soit une réduction angulaire avec une seule injection prévue pour rendre possible un traitement médical chez un enfant gêné par une ésotropie majeure souvent associée à une amblyopie. L’angle étant réduit, les parents acceptent mieux le strabisme de l’enfant et la contrainte du traitement médical que sont la correction optique et la prévention de l’amblyopie.
Les indications chez l’enfant

Les injections peuvent donc être proposées dès l’âge de 4 à 6 mois, c’est-à-dire le plus tôt possible après l’installation de l’ésotropie. Les doses varient selon les auteurs de 2,5 à 7 UIs par muscle. Chez le tout-petit, la surveillance doit être rapprochée au début en raison du risque amblyopigène du ptôsis, partiel le plus souvent.
L’injection est effectuée dans les deux muscles droits médiaux sous contrôle de la vue grâce à une petite boutonnière conjonctivale en regard du muscle. Après l’âge de 18 mois 2 ans, les ésotropies précoces s’accompagnent déjà de troubles verticaux plus importants et présentent déjà des troubles de l’élongation musculaire qui peuvent expliquer les résultats moins satisfaisants de la toxine botulique après 2 ans.

Les indications chez l’adulte ésotropique
• Elles imposent que celui-ci accepte une diplopie de quelques semaines en raison de l’exotropie transitoire et parfois un ptôsis partiel. Les doses utilisées varient de 7 à 15 U par muscle;
• Si l’angle récidive, l’injection de toxine aura le mérite de remplacer le test d’adaptation prismatique dans une situation beaucoup plus réelle. L’injection se fait en transconjonctivale dans le droit médial qui présente le plus de spasme de convergence.

Enfin, la plupart des auteurs constatent qu’il n’y a pratiquement jamais d’exotropie consécutive définitive nécessitant une cure chirurgicale.

L’exotropie

L’injection de toxine botulique s’effectue dans le droit latéral. Les exotropies primitives ou secondaires peuvent bénéficier de cette technique.

Les paralysies oculomotrices
La paralysie du VI

L’injection a lieu dans le droit médial spasmé et peut être répétée si nécessaire:

• Soit le patient est vu précocement et l’injection de toxine peut éviter l’installation du spasme réactionnel du droit médial ou le minimiser et la toxine peut ainsi accélérer la récupération du droit latéral paralysé;
• Soit le patient est vu tardivement et seul le spasme du droit médial explique la convergence, l’abduction étant quasiment normale, l’action de la toxine donne de très bons résultats dans ce cas
;
• Soit le patient est vu tardivement mais l’abduction est encore très altérée. Dans ce cas, la toxine injectée dans le droit médial peut être associée à une chirurgie du droit latéral couplée éventuellement à un Hummelsheim-O’Connor et éviter une action chirurgicale sur le droit médial.
La paralysie du IV acquise

Dans ce cas, la vision binoculaire est normale. Selon l’hyperaction la plus importante, on commence par injecter l’oblique inférieur homolatéral ou le droit inférieur controlatéral.

La paralysie du III

Quand seul le droit médial est atteint, on se retrouve dans le cas d’une exotropie et l’injection a lieu dans le droit latéral.
Quand s’associe une atteinte du droit supérieur, on peut injecter le droit inférieur homolatéral devenu hyperactif et inversement.

Le nystagmus

Dans les nystagmus horizontaux, il a été décrit des injections de toxine botulique dans les quatre droits horizontaux mais avec des effets transitoires nécessitant des réinjections.

Déviations conjuguées des yeux

Chez des traumatisés crâniens polytraumatisés, en attendant l’heure de la chirurgie: l’injection de toxine est effectuée au niveau des muscles que l’on reculerait chirurgicalement. Cela peut permettre d’attendre trois ou quatre mois.

Diplopies après chirurgie de décollement de rétine

L’injection de toxine évite de retourner sur des muscles déjà touchés par la chirurgie du segment postérieur, mais il faut se méfier des sclères fragiles de patients qui sont souvent de forts myopes.

Myopathie Basedowienne

L’injection de toxine botulique permet parfois de soulager les patients en attendant la phase de stabilisation de leur maladie.

Conclusion

La toxine botulique:

• Soit réduit la déviation angulaire permettant d’attendre l’heure de la chirurgie dans de meilleures conditions;
• Soit supprime la déviation angulaire.

En raison de son innocuité musculaire, les injections peuvent être répétées et ne compromettent pas la chirurgie ultérieure.
L’inversion angulaire observée après l’injection de toxine est en règle régressive.