L'occlusion, Comment ? Pourquoi ? Charles Rémy
Définition

Dans le domaine de la sensori-motricité infantile, l’occlusion de l’œil dominant est un moyen de lutte contre l’amblyopie fonctionnelle de l’œil dominé; à la différence des autres moyens de traitements (pénalisations, secteurs, collyres), l’occlusion supprime toute afférence lumineuse dans l’œil (« tonus lumineux  »). L’occlusion de l’œil amblyope est abandonnée.
L’occlusion est réalisée de différentes manières
:

• Pansement opaque collé sur la peau, le mieux, type Opticlude;
• Collé sur lunettes (risque de regarder par-dessus)
;
• Ventouse placée derrière un verre de lunettes
;
• Blépharopexie, dans les cas extrêmes, associée à une chirurgie de déblocage de l’œil dominé (amblyopie « motrice  »).

Les sectorisations et les filtres collés sur verres de correction seront exclues de cette étude.

L’amblyopie
• Elle se définit comme une acuité visuelle inférieure à deux écart-types de la moyenne statistique, non améliorable par une correction optique, sans lésion anatomique décelable (nécessité d’un examen anatomique complet avec cycloplégie);
• Elle est unilatérale (strabisme, anisométropie) ou bilatérale (nystagmus, amétropies fortes)
;
• Il est préférable de l’évaluer en différentiel (par multiples ou en unités logarithmiques) plutôt qu’en absolu (dixièmes)
;
• Son traitement connaît des règles strictes
: urgence thérapeutique, le monoculaire prime toujours le binoculaire, traitement d’attaque continu jusqu’à l’égalisation obéissant à la loi de la riposte graduée (l’œil dominant pénalisé verra toujours moins que l’œil rééduqué);
• Prophylaxie de la rechute indispensable.
Place de l’occlusion

L’occlusion peut être diagnostique, curative ou préventive:

Occlusion diagnostique

L’occlusion alternée, utilisée comme moyen de dépistage chez le tout-petit, recherche la réaction amblyopique; l’épreuve n’est pas toujours concluante, car le bébé peut rejeter toute forme d’occlusion unilatérale même sans amblyopie.

Occlusion curative

Arme absolue dans le traitement initial de l’amblyopie même en cas de nystagmus latent; elle est toujours associée à la correction optique totale de l’œil dominé rééduqué.
Au début, elle est indiquée en continu, jour et nuit, tant que le différentiel d’acuité est inférieur à 50  %, sinon l’amorçage ne se fait pas et la rechute est quasi obligatoire
; par la suite, elle sera relayée ou intégrée à d’autres méthodes (pénalisations, filtres, collyres).
Si l’occlusion est toujours continue au départ, elle peut devenir ensuite intermittente
; mais le risque des occlusions trop brèves ou de complaisance, ne respectant pas une phase d’entretien suffisante, lui fait préférer en relais les autres méthodes (en particulier pénalisation optique négative toujours avec cycloplégie ou positive avec ou sans cycloplégie).
La durée de l’occlusion est variable
: en théorie, elle ne connaît pas de limite tant qu’il n’y a pas de bascule du bon œil et tant que l’œil amblyope récupère; dans trois cas personnels, une occlusion bien acceptée a été maintenue nuit et jour pendant plus d’un an avec récupération progressive; de toute façon, la poursuite d’une occlusion préviendra toujours la rechute, même si les capacités de récupération sont épuisées.
Une mention particulière pour les cataractes congénitales unilatérales opérées où une occlusion particulièrement intense sera maintenue plusieurs semaines.
Âge limite
: problème de l’âge critique de l’amblyopie, période de réversibilité; il n’y a pas d’âge limite en théorie à occlusion. Toujours essayer, quelquefois une heureuse surprise peut couronner une tentative désespérée de traitement.
L’occlusion alternante sera proposée en cas d’amblyopie instable à bascule.

Occlusion préventive

Elle peut être utilisée soit dans la prévention d’une amblyopie d’emblée chez un tout-petit (six mois) avec une occlusion alternée de chaque œil quelques heures par jour, soit dans la prévention de la rechute de l’amblyopie avec respect de la durée minimale de la phase d’entretien, comme dans une corticothérapie.

Les inconvénients
Inconvénients moteurs
Spasmogène

La suppression du tonus lumineux augmente le spasme, ce qui peut conduire à une majoration de l’angle de déviation; en général ce phénomène est réversible; cela est connu depuis longtemps, et bien qu’accusée de dépopulation géniculée neuronale chez l’animal d’expérimentation, l’occlusion ne doit pas être rejetée comme principe fondamental de traitement.

Strabogène

Une déviation inapparente (microtropie) en début de traitement peut devenir nettement apparente au bout de quelques semaines de traitement (macrotropie); il faut bien en avertir les parents afin d’éviter toute mauvaise surprise qui trahirait la confiance dans le traitement; l’aspect sensoriel prime l’aspect esthétique qui pourra toujours par la suite bénéficier d’une chirurgie réparatrice.

Nystagmogène

La suppression du tonus lumineux de l’œil dominant accroît le tremblement oculaire; on connaît la fréquente association du nystagmus latent ou patent à l’ésotropie; en cas d’amétropie forte, une alternative à l’occlusion sera proposée par une pénalisation, avec sous ou sans cycloplégie, qui respectera le tonus lumineux; dans le cas contraire, il faut se souvenir que le traitement de l’œil dominé améliore non seulement ses propres capacités mais aussi celles de l’œil dominant dont l’acuité se trouve ainsi tirée vers le haut par l’amélioration de l’autre œil; d’autre part, cette amélioration de l’acuité diminuera l’importance du nystagmus; on a donc intérêt à traiter, même par occlusion, un nystagmus oculaire; le traitement sera bien sûr abandonné en cas de stagnation de l’acuité; mais il faut se donner un délai de quelques semaines.

Inconvénients sensoriels
La bascule

À distinguer de la simple sidération à l’ablation du pansement; attendre à ce moment quelques minutes avant de prendre l’acuité de l’œil désocclu; la bascule correspond à la chute d’acuité de l’œil occlu; systématiquement recherchée par certains comme gage d’efficacité du traitement, il est préférable toutefois de l’éviter; il faut toujours prévenir les parents de cette éventualité, et surtout ne pas s’affoler mais simplement inverser le traitement; le pronostic est favorable; c’est dire l’importance des contrôles réguliers et fréquents au début.

La rechute

Lorsque la phase d’attaque est insuffisante en durée, ou lorsque la phase d’entretien n’est pas respectée, on assiste à une rechute de l’acuité de l’œil rééduqué; on peut même dire que la rechute est quasi obligatoire en l’absence de prévention; elle est d’autant plus prévisible qu’il existe un strabisme avec un œil nettement dominant, et une anisométropie avec inégalité de chance des deux yeux.

Binoculaire

L’occlusion a été accusée de rompre le lien binoculaire et de provoquer l’apparition d’un strabisme; cela pose le problème des tropies latentes; il n’est pas rare d’observer l’apparition d’une ésotropie chez un enfant après une période d’occlusion; il faut prévenir les parents de cette éventualité, et leur dire que de toute façon la tropie serait apparue tôt ou tard (décompensation du facteur accommodatif dans les tropies latentes avec hypermétropie).

L’intolérance de l’occlusion connaît plusieurs degrés
Les allergies cutanées

Elles sont fréquentes: l’enfant développe des plaques d’irritation avec rougeur cutanée, eczéma, ulcérations; pour éviter cela, ne pas décoller trop souvent les pansements, attendre qu’ils partent d’eux-mêmes, utiliser des pansements hypoallergiques (Lohmann Richard), des bandeaux, des pommades, corticoïdes le moins possible; le pansement « fait maison  » avec du micropore hypoallergique fait souvent merveille.

Le rejet de l’occlusion

L’enfant ne supporte pas l’occlusion, arrache les pansements, hurle; fréquent les premiers jours en cas d’amblyopie profonde; il faut insister, manier la carotte et le bâton; citons quelques moyens « barbares  »: casque transparent, blocage des coudes dans des tubes en carton, pansement collé dans les cheveux, en cas d’absolue nécessité; au pire, indication de blépharopexie et de déblocage chirurgical en cas d’amblyopie motrice (bon résultat avant deux ans, mauvais après).

La régression comportementale

Elle représente un degré de plus: l’enfant se replie sur lui-même, devient caractériel, énurésique, présente des problèmes scolaires surtout en cas de diagnostic tardif.

Suivi du traitement

Le traitement de l’amblyopie est une urgence thérapeutique. Soulignons l’intérêt du dépistage précoce.
Divers éléments permettent d’apprécier la vitesse de récupération
:

Chez le tout-petit

Essai de chiffrage de l’acuité par une méthode regard préférentiel, sinon appréciation de la qualité de la prise de fixation monoculaire, du recentrement d’une fixation excentrique, de la stabilisation d’une fixation nystagmique.

Chez le plus grand

Lorsque l’acuité est chiffrable, en général d’abord de près puis de loin, la courbe de récupération tracée sur un diagramme (amblyogrammes de Thouvenin Péchereau en log.) permet d’en suivre l’évolution.
Intérêt de la surveillance
: absence de bascule.
La fréquence de surveillance varie selon l’âge de la période de développement visuel
: tous les jours au début si besoin, ensuite deux fois par semaine, puis espacée en fonction de la récupération.
La récupération ne doit pas empêcher l’enfant de mener une vie normale, mais « les exercices  » à faire à la maison sont conseillés
: coloriage, dessins, selon l’imagination de chacun.
NB: penser à mentionner sur l’ordonnance « pansement oculaire ou optique  » lors de la prescription d’une occlusion pour que le patient puisse bénéficier d’un remboursement SS.
Les autres méthodes de traitement de l’amblyopie (pénalisations, cycloplégie) s’associeront à l’occlusion en fonction de la récupération d’acuité visuelle.

Conclusion

Il convient d’insister sur la précocité du diagnostic d’amblyopie, véritable urgence thérapeutique, dont le traitement sera long, nécessitant beaucoup de patience et de motivation, et dont l’intérêt fonctionnel et professionnel est évident.
Rappelons les nouvelles dispositions du Journal Officiel du 29 mai 1
997 concernant l’obtention des permis de conduite:

• Groupe I (voitures légères): 5/10 binoculaire avec au moins 1/10 sur un œil, sinon 6/10 chez le monophtalme, quelle que soit l’amétropie corrigée;
• Groupe II (poids lourds)
: au moins 8/10 sur un œil et 5/10 sur l’autre après correction, avec 1/20 minimum sans correction, l’amétropie étant inférieure à ± 8 dioptries.