La mesure de l'acuité visuelle Alain Péchereau
Introduction

La mesure de l’acuité visuelle est la pierre angulaire de l’activité de tout ophtalmologiste. En effet, cette mesure est le préalable à toute démarche diagnostique et thérapeutique. Elle est la raison principale de notre activité professionnelle: donner ou redonner la meilleure acuité visuelle possible au patient qui nous fait confiance.
De ce fait, il est impératif d’utiliser des méthodes précises, fiables et reproductibles.

L’acuité visuelle théorique (ou angle minimum de résolution)

L’écart entre les cônes est de 3 microns (figure n° 1), ce qui entraîne une acuité visuelle maximum de 30 secondes d’arc soit une acuité visuelle théorique maximum de 20/10. En pratique, il serait souhaitable d’utiliser une échelle d’acuité visuelle atteignant 20/10.
Pour des raisons multiples, le seuil d’acuité visuelle qui a été considéré comme normal est le double de cette acuité visuelle théorique
: 1 minute d’arc soit 10/10 (figure n° 2).
Rappelons qu’un optotype (E de Snellen) de 1/10e d’acuité visuelle (10 minutes d’arc, soit 50 minutes d’arc pour l’optotype global) recouvre quasiment la totalité de la fovéa (1,2 deg.) (figure n° 3).

Le type de la progression

Il doit être basé sur une étude rigoureuse des seuils: moyenne de l’angle de résolution et écart-type. La progression doit éviter le chevauchement des populations. De ce fait, l’écart-type doit être une proportion constante de la moyenne (loi de Weber). La seule progression permettant d’éviter le chevauchement est une progression logarithmique.
L’échelle décimale (dite échelle de Monoyer) ne remplit pas ces conditions. Cela a deux conséquences
:

• Une superposition possible entre les différents niveaux de mesure dans les fortes valeurs d’acuité visuelle. Ainsi, l’écart entre 7 et 8/10 ainsi qu’entre 9 et 10/10 est extrêmement faible et probablement sans valeur significative;
• Une surestimation des progrès dans les hautes acuités visuelles et une sous-estimation dans les basses acuités visuelles.

Les tableaux n° 1 et n° 2 illustrent les variations de l’efficience visuelle entre les lignes d’optotypes. On peut constater la progression uniforme et constante dans l’échelle en notation logarithmique (tableau n° 2) et l’irrégularité de la progression dans l’échelle de Monoyer (tableau n° 1). Ce fait explique toutes les réserves qui doivent être formulées quant à cette dernière échelle.

La mesure de l’acuité visuelle

Rappelons que les échelles groupées sont différentes des échelles séparées, et que l’acuité visuelle groupée est inférieure à l’acuité visuelle séparée. Du fait des difficultés de fabrication des plaques, les projecteurs de test mesurent le plus souvent des acuités visuelles séparées, en particulier pour les valeurs les plus élevées. Pour les échelles papiers, on doit veiller à la distance entre les lettres et entre les lignes. En effet, souvent la distance entre les lignes est constante alors que celle-ci doit être une fonction de la taille des optotypes de la ligne supérieure et de la ligne inférieure.

La mesure de l’acuité visuelle: une bonne échelle

Une bonne échelle d’acuité visuelle de loin doit avoir les caractéristiques suivantes:

• Échelle d’acuité visuelle atteignant 20/10;
• Progression logarithmique
;
• Acuité visuelle groupée
;
• Distance entre les lignes fonction des optotypes.

On devra également veiller à la distance de lecture, au contraste entre les optotypes et le fond, ainsi qu’à l’éclairage afin d’avoir des conditions de mesure les plus rigoureuses possibles. On recommandera tout particulièrement l’échelle EDTRS.

Les tables de concordance

La concordance entre l’acuité visuelle exprimée avec l’échelle de Monoyer et celle exprimée en logarithme est simple à obtenir avec une simple calculatrice de bureau (Logarithme de la valeur décimale mesurée, 5/10 = 0,5: Log (0,5) = - 0,3) ou avec la fonction Log10 du tableur Excel. On trouvera également ci-joint (tableau n° 3) une table de concordance entre l’acuité visuelle de Monoyer et l’acuité visuelle logarithmique.

L’Acuité visuelle de près

Les tables utilisées en France sont dérivées du travail de Parinaud. Celui-ci a décidé que la valeur 1 de son échelle correspondait à une acuité visuelle de 10/10e à 25 cm. La valeur notée sur l’échelle est un multiple de cette valeur correspondant à 10/10e à cette nouvelle distance. Ainsi, Parinaud 2 correspond à 10/10e à 2 * 25 cm soit 50 cm, Parinaud 4 correspond à 10/10e à 4 * 25 cm soit 1 m et Parinaud 1,5 correspond à 10/10e à 1,5 * 25 cm soit 37,5 cm.
Un simple calcul géométrique permet de convertir cette table en notation décimale ou notation logarithmique (tableau n° 4). De même façon, le calcul de la progression de l’efficience visuelle montre une progression beaucoup plus régulière que pour l’échelle d’acuité visuelle en notation décimale. Les tables d’acuité visuelle de près montrent une régularité de progression qui les rapproche des échelles logarithmiques d’acuité visuelle.

Le problème de la distance

La distance de lecture des tables d’acuité visuelle de près est, en général, fixée à 33 cm. Cette distance correspond à la distance de lecture d’un jeune presbyte. Or, l’étude de quelques enfants montre que la distance de lecture moyenne (enfant) est d’environ 18 cm. Elle est même pour certains enfants de 12 cm. Cette distance de lecture est nettement inférieure à la distance préconisée par les concepteurs.

Le rapport

Ce fait entraîne un grossissement (G) de chaque optotype de façon significative suivant une loi géométrique simple [G = D/d (d = distance réelle de lecture D = distance théorique)].
Ce grossissement entraîne une surestimation significative de la valeur de l’optotype en vision de près (tableau n° 5). Il impose
:

• Soit de contrôler la distance de lecture. Mais, il est difficile de faire lire un jeune enfant à 33 cm;
• Soit de mesurer la distance de lecture et de corriger la valeur affichée en valeur réelle (tableau n° 6).

Ce fait peut expliquer la différence qui est parfois notée entre l’acuité visuelle de loin et l’acuité visuelle de près dans la rééducation de l’amblyopie.

L’amblyogramme de Thouvenin

Le docteur Dominique Thouvenin a eu l’excellente idée de reporter sur un graphique l’évolution de l’acuité visuelle, graphique qu’il a appelé amblyogramme. Ceci permet de suivre de façon très fine le traitement d’une amblyopie et de bien expliquer l’évolution et les choix thérapeutiques. Cette méthode doit être utilisée par tous ceux qui traitent les amblyopies.

Le Bébé-Vision

Cette méthode représente une appréciation intéressante de l’Acuité Visuelle chez le tout-petit. Elle nécessite des conditions d’utilisation stricte et un personnel expérimenté. Elle est intéressante dans les amblyopies organiques. Cependant, elle présente de nombreux faux négatif tant dans les pathologies congénitales que dans les pathologies fonctionnelles.
Elle est peu sensible dans les amblyopies fonctionnelles et moins précise qu’un examinateur entraîné. Cette méthode ne nous parait pas adapter au dépistage de masse par son coût, sa difficulté de mise en œuvre, la nécessité d’un personnel technique adapté et par la difficulté qu’elle présente à séparer les populations normales et pathologiques.

L’acuité visuelle stéréoscopique

L’effet de la distance est identique à celui que nous avons noté pour l’acuité visuelle de près. L’effet de grossissement est identique (tableau n° 5). Le même correctif que pour l’acuité visuelle de près devra être apporté (tableau n° 7).

Conclusions

La mesure de l’Acuité Visuelle nécessite des conditions de mesure stricte, des échelles adaptées et la conversion en données logarithmiques. En vision de près, il faudra veiller à la distance de lecture.