Apport de l'IRM dans l'étude de la motilité oculaire Claude Speeg-Schatz
Introduction

L’IRM est un examen intéressant par rapport à la tomodensitométrie, car il permet de donner des coupes minces des orbites et de leur contenu de 10 à 3 mm, parfois moins. L’IRM permet la différenciation des tissus selon leurs propriétés physico-chimiques par sensibilité de l’analyse et l’acquisition simultanée de coupes multiples dans différents plans lors d’une même séquence grâce à l’analyse volumétrique. L’IRM permet en outre l’analyse des liquides circulants en même temps que la reconnaissance morphologique locale grâce à l’imagerie de flux et la réalisation d’examens répétés de par son innocuité.
En ophtalmologie, l’IRM donne une anatomie descriptive précise du contenu orbitaire, ce que l’on appelle imagerie statique, et permet une analyse « fonctionnelle  » de la motilité oculaire, à la fois qualitative et quantitative dénommée IRMOD ou imagerie en résonance magnétique oculaire dynamique.

L’imagerie statique

Son analyse se fait dans les 3 plans de l’espace:

• Le plan neuro-oculaire ou PNO, plan horizontal passant par les apex orbitaires et les cristallins;
• Le plan neuro-oculaire vertical oblique ou PNOTO, passant par l’apex et le cristallin du côté étudié
;
• Le plan coronal ou COR ou frontal à 5 niveaux
: cristallinien, médio-bulbaire, bulbaire postérieur, médio-orbitaire et orbitaire postérieur.

Au cours de l’imagerie statique, le nerf optique représente la référence anatomique pour le plan neuro-oculaire et le plan neuro-oculaire vertical oblique. On y adjoint des antennes de surface mono ou binoculaires permettant une imagerie optimale en séquence de spin écho pondérée T1, ou temps de relaxation longitudinale. Enfin, l’imagerie statique bénéficie de l’injection de Gadolinium améliorant le signal des muscles en T1.
Ainsi en imagerie statique on obtient au niveau de l’œil un hyposignal du vitré et de la chambre antérieure, un hyposignal du noyau cristallinien, un hypersignal de la cornée, de la capsule cristallinienne et de l’iris.
Le nerf optique est caractérisé par un hyposignal, les muscles ont un signal intermédiaire de l’apex à la sclère et enfin la graisse orbitaire est caractérisée par un hypersignal.

L’imagerie dynamique

Elle se fait à partir des mêmes plans qu’en imagerie statique. Au cours de cet examen, on réalise des images dans les différentes positions du regard donnant une représentation des mouvements oculaires non pas en temps réel, mais en réalité c’est de la succession des images statiques que naît l’illusion du mouvement.
Sur le plan technique, le patient est installé dans le tunnel électromagnétique et fixe 9 points lumineux, 5 disposés transversalement et permettant l’étude des mouvements horizontaux et 2 fois 3 points disposés longitudinalement et permettant l’enregistrement des mouvements verticaux. Le déclenchement des séquences d’acquisition est rapide, d’environ 1 minute par image et nécessite au moins 1,5 tesla de puissance de l’appareil, c’est-à-dire une IRM de haute résolution. L’intervalle de temps entre 2 points représente la vitesse de déplacement des yeux.
L’imagerie dynamique est intéressante
:

• Parce qu’elle apporte une anatomie fonctionnelle normale: en effet, le nerf optique s’infléchit lors des mouvements du globe.

L’IRM permet d’apprécier les changements de position et de diamètre des muscles de l’apex au point de tangence avec le globe et enfin elle apprécie les variations de leur arc de contact au cours des mouvements de contraction et de relâchement.
Lorsque les muscles se contractent, ils se rapprochent de l’apex orbitaire et lorsqu’ils se relâchent, ils s’en éloignent. Ceci permet d’observer une amplitude de déplacement de 3,7 mm.
Ainsi à chaque étape du déplacement, correspondent une position et une morphologie de chaque muscle concerné.

• L’IRM dynamique évalue la motilité oculaire dans les processus pathologiques tels que les limitations postopératoires de la motilité, notamment dans la Fadenoperation, les paralysies oculomotrices, les traumatismes orbitaires (fracture du plancher) et les syndromes de rétraction, notamment le syndrome de Stilling-Duane. L’IRM apporte ainsi une aide au diagnostic, mais également à l’attitude thérapeutique à adopter notamment dans les traumatismes orbitaires où la tomodensitométrie étudie les répercussions osseuses des éventuelles fractures notamment au niveau du plancher et où l’IRM étudiera les répercussions au niveau des parties molles. En effet, on assiste à une hernie des éléments graisseux, des structures fibro-élastiques et souvent du muscle droit inférieur dans le foyer de fracture. Ainsi, tomodensitométrie et IRM sont dans les traumatismes orbitaires deux examens complémentaires qui apportent une aide au diagnostic et à la conduite thérapeutique.

Dans les myopathies acquises caractérisées par une impotence musculaire, l’IRM est intéressante, notamment dans les processus hyperthyroïdiens et les myosites. Dans l’hyperthyroïdie, le volume des muscles et notamment du muscle droit inférieur et le volume de la graisse peuvent être appréciés ainsi que les répercussions de l’orbitopathie sur la circulation veineuse orbitaire, le nerf optique et la paroi orbito-nasale. L’IRM permet également d’objectiver d’éventuelles entraves à la dynamique musculaire. Dans les myosites orbitaires, l’IRM permettra d’observer un épaississement musculaire.
Enfin, dans la myopie forte, on observe un accroissement du globe dans une orbite de taille normale entraînant un écrasement du droit latéral qui subit une transformation fibreuse, du droit supérieur, et une rétraction du droit médial souvent contracturé. Il en résulte une entrave mécanique des mouvements oculaires.
Dans le domaine particulier de la strabologie, nous nous sommes intéressés à étudier la longueur et la largeur des muscles horizontaux afin d’évaluer la contraction musculaire et de rechercher une éventuelle atrophie ou hypertrophie musculaire permettant une aide au diagnostic. L’étude a porté sur 11 adultes
: 8 hommes et 3 femmes âgés de 20 à 40 ans, tous normaux et 3 adultes atteints de paralysie oculomotrice, 2 doubles VI et une paralysie unilatérale du VI. Les sujets ont tous fixé un point droit devant eux et nous avons mesuré l’aire de section du droit latéral et du droit médial. Le volume musculaire a été considéré comme le produit de l’aire de section et de l’épaisseur de coupe, soit 3 mm. Nous avons ainsi observé au niveau du droit médial un volume moyen de 680 ± 85 mm3 et au niveau du droit latéral un volume moyen de 728 ± 75 mm3, ce qui ne représente pas de différence significative. Nous avons observé de grandes variations individuelles avec au niveau du droit médial des variations de 520 à 820 mm3 et au niveau du droit latéral de 605 à 880 mm3. Il est de ce fait impossible d’utiliser le volume pour évaluer la normalité ou la pathologie d’un muscle en le comparant à des valeurs normales. Notre préférence va donc à la comparaison entre deux muscles horizontaux sur deux yeux controlatéraux, notamment au niveau de leur volume. Entre les droits médiaux et latéraux, nous avons observé pour les droits médiaux des différences de 44 ± 35 mm3 entre les deux yeux et pour les droits latéraux de 38 ± 25 mm3 pour les 2 yeux. Ainsi la comparaison entre 2 muscles identiques au niveau de 2 yeux, l’œil normal et l’œil à motilité anormale nous paraissent nettement plus intéressants.
Dans les 3 cas de paralysie oculomotrice par atteinte de la 6e paire crânienne, nous avons trouvé des volumes au niveau des muscles latéraux et médiaux dont la différence nous a permis de considérer le droit latéral comme atrophique. Ceci a vraisemblablement un intérêt dans tous les problèmes de modification de volume musculaire tels les myosites et l’hyperthyroïdie.

Conclusion

L’IRM représente une méthode non invasive, non irradiante, cependant coûteuse et parfois angoissante (claustrophobie) ce qui en limite très nettement l’usage technique quotidien.