Bilan et conduite à tenir en postopératoire Françoise Oger-Lavenant
Ésotropies et exotropies

Introduction

L’étude du bilan et de la conduite postopératoire pose les questions suivantes:

Quand effectuer les contrôles postopératoires?
Par qui?
Que vérifier à chaque contrôle?
Quand modifier le traitement médical?
Quand doit-on réintervenir chirurgicalement?
Que doit-on éviter absolument?

Dans tous les cas, nous garderons comme principe le port de la correction optique totale, la prévention ou la cure de l’amblyopie.
Tout d’abord, il faut savoir qu’après une intervention chirurgicale d’oculomotricité, le patient garde une conjonctive irritée pendant environ trois semaines, malgré le traitement anti-inflammatoire local qui devra d’ailleurs être poursuivi pendant un à deux mois. Les fils résorbables conjonctivaux sont responsables d’une irritation pendant ces trois semaines au bout desquelles ils sont éjectés. Ceci n’empêche pas le retour à l’école dès la 48e heure après l’intervention, pour l’adulte plus éprouvé par l’anesthésie générale, il est souvent nécessaire d’avoir un arrêt de travail d’au moins huit jours, parfois quinze jours. Chez l’adulte, la période de réadaptation sensorielle est parfois plus longue que l’enfant qui se réadapte immédiatement après l’intervention.
Un œdème palpébral, voire un chémosis, est parfois présent pendant les deux à trois premiers jours, d’autant que plusieurs muscles ont été touchés. Il est nécessaire alors d’augmenter la fréquence des instillations d’anti-inflammatoires pendant quelques jours pour éliminer ces réactions exubérantes.
En cas de surinfection, un collyre antibiotique est prescrit systématiquement. Normalement la conjonctive reste un peu rosée plusieurs mois après l’intervention et de toute façon demeure sensible à tout facteur irritatif (fatigue, vent, poussière, fumée etc.) pendant souvent un à deux ans.

Quand effectuer les contrôles postopératoires?

Au vu de cette évolution spontanée, nous voyons donc que le premier contrôle a lieu le soir même de l’intervention pour s’assurer de l’absence d’une hernie de la capsule de Tenon. En effet, en cas de hernie, il faut la réintégrer en renforçant la suture conjonctivale dès le lendemain de l’intervention. Ce contrôle est bien sûr obligatoire pour la chirurgie ambulatoire. Les autres patients sont vus le lendemain de l’intervention, juste avant leur départ.
Le second contrôle se situe entre la troisième semaine et le mois postopératoire après la chute des fils conjonctivaux.
Le troisième contrôle a lieu entre deux et trois mois après l’intervention, les yeux sont calmes et c’est le premier bilan complet qui prend en compte une situation oculomotrice plus stable que précédemment, le cerveau s’étant déjà bien réorganisé à cette nouvelle situation.
Le quatrième contrôle a lieu quand tout se déroule bien aux alentours du sixième mois postopératoire. À ce stade, nous avons souvent une idée sur la nécessité d’un temps complémentaire ou non dans l’année qui suit l’intervention.
Puis vient le bilan annuel
: y a-t-il ou non une autre intervention à envisager? En cas de résultat satisfaisant, la surveillance des jeunes enfants peut avoir lieu ensuite tous les six mois et pour les plus grands une fois par an.

Qui effectue les bilans postopératoires?

La surveillance est partagée entre le chirurgien et l’ophtalmologiste si celui-ci n’est pas le chirurgien et l’orthoptiste.
Le premier contrôle doit être effectué par le chirurgien puisqu’il peut nécessiter une petite réintervention, telle que la réintégration d’une hernie de Tenon.
Le second contrôle peut être pris en charge totalement par l’orthoptiste.
Le troisième contrôle est mixte puisqu’éventuellement il y aura un changement de correction optique et qu’une réfraction sera nécessaire sous cycloplégique.
Le chirurgien peut ne revoir le patient que pour le bilan annuel, pour une éventuelle décision opératoire et un changement optique.

Que vérifier à chaque contrôle?
Au premier contrôle

Comme nous l’avons vu, c’est l’état du foyer opératoire qui prime. En effet, le soir même ou le lendemain, la déviation strabique observée est loin d’être stabilisée comme nous le constations il y a vingt ans lorsque les patients restaient hospitalisés une semaine dans le service. Ceci pose d’ailleurs le problème des sutures ajustables. Une divergence de 20 dioptries mesurée le soir était déjà spontanément à 12 dioptries le lendemain matin et était remplacée 5 jours après l’intervention par une convergence de 8 à 10 dioptries.
De même, une diplopie immédiate ne doit paniquer ni le patient et sa famille ni le chirurgien. Il est capital de dédramatiser cet état dont ont dû être expressément prévenus le patient et sa famille lors des rencontres préopératoires. En effet, quand l’angle postopératoire est satisfaisant cette diplopie est en règle transitoire et le patient doit apprendre à ne tenir compte que de l’image de l’œil directeur, ce qui permet à la neutralisation de se réinstaller rapidement. En cas de CRA, l’abstention orthoptique est indispensable. Si cette diplopie accompagne une forte surcorrection chirurgicale, c’est cette dernière qui commandera une réintervention.
Lors de ce premier contrôle, il faut éliminer une baisse d’acuité visuelle, en particulier lorsqu’une chirurgie rétro-équatoriale a eu lieu.

Au second contrôle

Tout d’abord, on demande au patient ou à son entourage ce qu’il a pu remarquer de curieux depuis son intervention. Outre l’appréciation de l’état du foyer opératoire, l’acuité visuelle est mesurée et une première évaluation de la déviation strabique a lieu. Une forte surcorrection doit faire envisager un geste chirurgical dans les six mois suivants.
Un bilan sensoriel enregistre les modifications éventuelles de la correspondance rétinienne.

Au troisième contrôle

Après avoir mesuré l’acuité visuelle, la déviation strabique, et apprécié l’état sensoriel du patient, une réfraction sous cycloplégique est systématique. En effet, la chirurgie peut modifier la réfraction et il est capital que la correction optique soit la plus exacte possible en postopératoire afin éventuellement de ne pas changer une dominance oculaire qui ferait prendre le risque d’une diplopie.

Au quatrième contrôle ou bilan à six mois

L’évaluation de l’état sensori-moteur est le même, la cycloplégie en moins. À ce stade parfois persiste un kyste séreux au niveau de la cicatrice par inclusion de cellules épithéliales et cela nécessitera une ablation du kyste avec réfection de la cicatrice.

Le bilan à un an

Il est identique à celui du troisième mois.

Quand modifier le traitement médical?

Le port de la correction optique totale associée ou non à un traitement anti-amblyopique est impératif en postopératoire immédiat: en effet, l’absence de correction peut entraîner d’importants spasmes accommodatifs et donc de convergence, pouvant modifier les néoinsertions musculaires.
Pendant les deux premiers mois, nous pensons qu’hormis la correction optique totale et le traitement anti-amblyopique, il faut laisser les différents centres oculomoteurs se réorganiser à partir de la nouvelle position des yeux. Pour nous, c’est le résultat moteur qui sera le garant d’un bon résultat sensoriel si une CRN était sous-jacente ou d’une amélioration de l’état sensoriel antérieur avec éventuellement apparition d’une stéréoscopie grossière qui n’existait pas auparavant.
Ce n’est donc qu’après une première stabilisation angulaire, après le deuxième mois, que l’on peut envisager en cas de CRN un travail orthoptique de soutien.
Lorsque l’angle est bien stabilisé à six mois, peut-on arrêter une pénalisation alternante ou une occlusion alternée
?
Tant que l’œil directeur n’a pas atteint 10/10, il faut se méfier d’une pseudo-isoacuité même en l’absence d’antécédents amblyopiques. En effet, nous observons souvent à l’arrêt du traitement préventif d’amblyopie, chez un enfant ayant une isoacuité à 6/10, dans les mois qui suivent l’ablation de la pénalisation, la progression de l’acuité visuelle de l’œil directeur se fait rapidement vers 10/10, laissant l’autre œil à 6/10 avec, dans ce cas-là, une amblyopie. Il faut donc reprendre la cure de l’amblyopie et garder la pénalisation.
Quand les antécédents d’amblyopie existent et qu’une pseudo-isoacuité est présente, il faut rester vigilant jusqu’à 8 parfois 10 ans, quitte à poursuivre avec une pénalisation légère ou un filtre de Ryser faible jusqu’à la fin de la maturation visuelle, c’est-à-dire l’âge des 8 à 10 ans.

Quand doit-on réintervenir chirurgicalement?
En urgence
• Devant une réaction inflammatoire inhabituelle par son intensité et douloureuse;
• Devant une hernie de la capsule de Tenon
;
• Devant une impotence de duction responsable d’une très importante surcorrection chirurgicale.
En différé
• Un à deux mois après l’intervention, devant un œil qui reste très irrité, avec des sécrétions fréquentes ne cédant pas au traitement local antibiotique;
• Devant la persistance d’une forte surcorrection chirurgicale deux à trois mois après la chirurgie.
Que doit-on éviter absolument?

Il nous semble indispensable de ne pas masquer un échec chirurgical, il ne faut pas oublier que la chirurgie provoque un déplacement anatomique du globe en convergence ou en divergence. Si le protocole opératoire a été trop généreux ou pas assez, seule une nouvelle position du globe réglera le problème mécanique. Par conséquent, diminuer la correction optique pour masquer une divergence ne fait que repousser le problème de quelques mois parfois quelques années, en malmenant l’accommodation-convergence du patient déjà pathologique et en ruinant l’obtention d’une amélioration sensorielle.
De même, en cas de divergence consécutive donc mécanique avec souvent une CRA, il est inutile et dangereux de stimuler la convergence. Il faut admettre l’échec et réintervenir.
En cas de diplopie persistante après six mois alors que l’angle est satisfaisant, il s’agit soit d’une pseudo-diplopie par alternance extrêmement rapide, soit d’un horror fusionis.
Dans les deux cas, l’abstention est la solution la plus sage, en effet la chirurgie n’améliore pas ces patients et la rééducation orthoptique non plus. Les techniques de relaxation sont beaucoup plus efficaces associées ou non à la prescription de lentille à pupille opaque par exemple sur l’œil dominé.

Conclusion

La surveillance postopératoire des strabismes doit être assurée en alternance et conjointement avec l’ophtalmologiste et l’orthoptiste. Durant les deux premiers mois, ce sont surtout les cicatrices qui polarisent notre attention, la déviation étant encore labile.
Après le deuxième mois, un bilan complet sensori-moteur s’impose pour une première appréciation du protocole opératoire.
La décision d’un temps chirurgical complémentaire ou rectificatif ne doit pas être prise à la hâte.
Dans tous les cas, l’impératif majeur est le port de la correction optique totale et la prévention ou la cure de l’amblyopie.