Les asthénopies accommodatives Jean-Claude Charlot
Introduction

L’Asthénopie regroupe les symptômes d’un inconfort visuel provenant soit d’un dysfonctionnement musculaire, soit d’une erreur réfractive ou d’une insuffisance accommodative. Fréquemment allégués par les patients, il faut savoir considérer ces symptômes et les rapporter à leur véritable cause pour les traiter efficacement.

L’asthénopie accommodative

Elle est liée à une anomalie réfractive non ou mal corrigée, ou à une insuffisance d’accommodation, les deux pouvant parfois être associées, à la différence de l’asthénopie musculaire liée à des efforts pour maintenir une fusion en présence d’un déséquilibre sensori-moteur.

Les symptômes

Ils ont la caractéristique d’être absents le matin au réveil et les jours sans travail. Ils apparaissent et augmentent avec l’activité de la journée. Ils sont liés à la fixation visuelle de près: lecture, travail à l’écran, et de loin: cinéma, télévision, conduite automobile. Ils sont d’intensité et de siège variables. Ils réalisent des sensations de tension oculaire, de vision trouble, de diplopie intermittente, de céphalées, de douleurs péri, intra ou rétro-oculaires, de lourdeur, de sécheresse oculaire, voire des symptômes digestifs et même nerveux.

Le diagnostic

Il repose:

• Sur l’examen de l’acuité visuelle de loin, de près;
• Sur la recherche du point proximal d’accommodation
;
• Sur l’étude de la réfraction.

Cette étude de la réfraction sera obligatoirement réalisée sous cycloplégique, jusqu’à l’âge de la presbytie, en respectant les contre-indications d’usage et en vérifiant la profondeur de la chambre antérieure, le tonus oculaire et l’angle iridocornéen lors du contrôle de la rétine périphérique au verre à trois miroirs, pendant que cette pupille est dilatée (risque de glaucome aigu par fermeture de l’angle chez les patients adultes, hypermétropes à chambre antérieure étroite). Il ne faut pas oublier que cet examen empêche la vision de près durant 24 heures et parfois davantage (profiter de la fin de semaine pour ne pas pénaliser l’activité professionnelle). Réalisée à l’autoréfractomètre, elle permettra de corriger au mieux l’astigmatisme et l’hypermétropie selon les données de cette réfraction objective, lors d’un examen ultérieur subjectif.
Il est classique de parler d’hypermétropie latente, qui se révèle peu à peu à mesure que la correction d’hypermétropie est portée, et sur la réalité de laquelle on peut s’interroger
: validité de nos cycloplégiques, de leur condition d’utilisation, ou évolution de l’hypermétropie? Cela est de peu d’intérêt, soulignant seulement la nécessité de répéter les skiascopies sous cycloplégiques jusqu’à prescription de la bonne correction optique et jusqu’à la presbytie en ce qui concerne la composante hypermétropique de la correction. Ainsi éliminera-t-on les asthénopies accommodatives de patients hypermétropes insuffisamment corrigés et qui présentent donc trop tôt des difficultés visuelles de près, réalisant ainsi « le presbyte précoce  ».
Le tableau est en tous points similaire à celui du patient myope surcorrigé lors d’un examen uniquement subjectif, sans skiascopie sous cycloplégique, et qui se plaint à l’âge adulte de symptômes typiques d’asthénopie accommodative alors qu’il n’a pas l’âge de la presbytie.
C’est redire la nécessité de la skiascopie sous cycloplégique, méthode indiscutable et seule façon de prescrire correctement une correction optique, et à la moindre plainte asthénopique.
Cet examen subjectif, un autre jour que celui de la cycloplégie, est très important car la correction optique totale risque de ne pas être supportée par le patient, surtout s’il a été insuffisamment corrigé auparavant, ce qui le rendrait insatisfait vis-à-vis de son ophtalmologiste, dont il mettrait en doute la compétence, et vis-à-vis de l’opticien qui serait amené à lui changer les verres, source donc d’inutiles et désagréables complications.
Il faut donc prescrire la correction optique la plus forte supportée par le patient (vision de loin, vision de près, test « rouge/vert  »). Chez des patients délicats, l’idéal est parfois le prêt de verres par l’opticien pour utilisation en condition habituelle.
Enfin, le diagnostic se fera sur le test d’occlusion unilatéral, où la plainte asthénopique n’est pas supprimée en cas d’origine accommodative, au contraire de l’asthénopie musculaire.

Les asthénopies d’origine musculaire

Nous éliminerons ainsi les asthénopies d’origine musculaire liées à un effort pour maintenir une fusion en présence d’un désordre sensori-moteur. En effet, la suppression est un moyen de traitement de l’asthénopie (ou la diplopie); d’ailleurs, les patients atteints de strabisme patent ont rarement des plaintes asthénopiques, ou alors d’origine accommodative, réfractive (cf. supra). On peut affirmer dans ces strabismes sans fusion que l’asthénopie n’a aucun rapport avec le strabisme, et dans ces cas, le traitement éventuellement chirurgical du désordre moteur ne modifiera en rien les symptômes du patient.

Les hétérophories

Dans les hétérophories, les symptômes dépendent de l’état du système sensori-moteur, de l’activité oculaire et de l’état général du patient (asthénie, surmenage, thérapeutiques…) en particulier de l’amplitude de fusion qui doit être suffisante pour contrôler confortablement la déviation.
Dans les tropies intermittentes
Ainsi, dans les exophories-tropies, les patients n’ont plus de trouble asthénopique lorsque l’exotropie s’installe.

Les déviations verticales

Elles sont volontiers génératrices d’asthénopie car l’amplitude de fusion verticale est limitée. Il en est ainsi de la paralysie du muscle grand oblique où le sujet fait des efforts de fusion pour lutter contre la déviation verticale et la torsion, expliquant qu’ici l’asthénopie apparaît davantage dans les années avancées de collège ou lors de la vie professionnelle (au maximum à la presbytie où l’adaptation à des verres progressifs est totalement impossible). Il doit d’ailleurs être de règle de toujours rechercher une paralysie du grand oblique devant des plaintes asthénopiques.

L’insuffisance de convergence

Elle peut parfois être liée à des difficultés accommodatives, comme dans les cas de fortes hypermétropies, où le patient est incapable d’accommoder (tant l’effort accommodatif doit être important) sans sa correction optique de l’amétropie.
Le diagnostic repose sur le point de convergence, qui est reculé.

Les cas litigieux

Pour ceux-ci, l’occlusion unilatérale supprime les symptômes de l’asthénopie musculaire, à la différence de l’asthénopie accommodative.

L’examen du patient

Il permet donc de discerner plusieurs formes d’asthénopies accommodatives, en fonction des données de l’examen de la réfraction et du punctum proximum d’accommodation.

L’asthénopie réfractive

Dans un premier cas, la vérification de la réfraction montre que la correction optique portée est inadéquate: la correction optique correcte guérit le patient de ses plaintes asthénopiques dans cette forme d’asthénopie réfractive.

Punctum proximum d’accommodation anormal

Ailleurs, le punctum proximum d’accommodation est anormal et nous distinguerons trois formes.

Le presbyte non corrigé

L’insuffisance accommodative d’un patient presbyte non corrigé sera immédiatement soulagée par le port d’une correction optique avec addition pour la vision rapprochée, telle que le réalise au mieux un équipement en verres progressifs.

L’insuffisance accommodative

D’authentiques formes d’insuffisance accommodative chez des sujets non presbytes seront traitées par une addition de près. Nous en rapprocherons les fatigues visuelles de patients qui travaillent sur écran, où l’accommodation est en permanence sollicitée.

Les formes mixtes

Enfin, les formes où insuffisance de convergence et insuffisance accommodative sont liées. La convergence ne peut être obtenue par stimulation de l’accommodation par des verres négatifs. Il est classique de mentionner des antécédents de fièvre dans l’enfance, de traumatisme crânien ou d’encéphalite virale selon les différents auteurs (Duane, Brown, von Noorden et coll.). Ils ne sont nullement améliorés par la rééducation orthoptique qui leur est donc inutile. Leur traitement consiste en une addition pour la vision de près, et le port de prismes à base nasale. Le traitement chirurgical, résection d’un ou des deux droits internes, sera indiqué en cas d’insuccès du traitement optique.

Les asthénopies accommodatives iatrogènes

Enfin, les asthénopies accommodatives iatrogènes ne doivent pas être oubliées:

• Médicamenteuses, essentiellement les thérapeutiques anxiolytiques, psychotropes (liste non exhaustive);
• Post-chirurgicales.

Il s’agit essentiellement des exotropies consécutives à des ésotropies, camouflées par des réductions ou suppressions de correction optique (voir prescription de verres négatifs) où l’on stimule la vergence accommodative pour maintenir un faux résultat « acceptable  » jusqu’à ce que les plaintes asthénopiques obligent à prescrire une correction optique de plus en plus importante avec majoration de la déviation en exotropie.
Dans une exodéviation modérée et transitoire, fréquente et souhaitable après une chirurgie du fil réussie, l’évolution pourra être favorablement aidée par une réduction de la correction optique postopératoire de l’hypermétropie. À l’inverse, en cas d’hypermétropie moyenne ou forte, l’exodéviation n’est pas améliorée par la suppression de la correction optique dont le premier effet est d’abord une réduction de l’acuité visuelle avec risque d’amblyopie chez l’enfant, comme si l’effort accommodatif, trop important à réaliser, était impossible après tant d’années de port de correction optique totale. Ici, le port d’une correction de l’hypermétropie permet de retrouver une accommodation et de réduire l’exodéviation postopératoire.
Les exotropies consécutives sont obligatoires si l’on a méconnu les lois de la physiologie musculaire, et réalisé des reculs inappropriés des droits internes et ou des résections injustifiées des droits externes, c’est-à-dire si l’on a failli au dogme de l’étude du test d’élongation musculaire des muscles droits et de l’application de ces données pour la détermination du protocole opératoire. Les suites opératoires seront alors compliquées et l’échec opératoire patent.

Conclusion

L’asthénopie accommodative est à l’origine de troubles qui peuvent retentir gravement sur l’activité professionnelle et relationnelle des patients, et qui sont un motif fréquent de consultation. Ils doivent être reconnus pour les attribuer à leur véritable cause, ce qui ne pose en général aucune difficulté si l’on conduit l’examen méthodiquement, avec en particulier une étude soigneuse de la réfraction et recours à la cycloplégie. Ils sont dans la majorité des cas soulagés par le port d’une correction optique adaptée.

Références

1. Quéré MA. Physiopathologie clinique de l’équilibre oculomoteur.
2. Quéré MA et coll. Traitement médical du strabisme. Mémento Nantais 1
990.
3. von Noorden G. Binocular Vision and ocular motility.