L'Amblyopie jusqu'où traiter ? Le traitement d'attaque Marie de Bideran
Introduction

Tout traitement de l’amblyopie quelle que soit sa cause, organique ou non, commence par:

• La correction optique totale;
• Un traitement d’attaque, le plus souvent par occlusion de l’œil sain. Quand l’arrêter
?
• Un traitement d’entretien qui sera détaillé dans l’exposé du Dr Roussat.

La méthode de choix reste l’occlusion de l’œil sain, sur peau, totale, quels que soient la cause et l’âge.

Les cas « faciles  »

Prenons comme exemple les cas les plus fréquents:

• Âge moyen de 2 à 5 ans;
• Amblyopie moyenne 2/10 à 5/10.
Le rythme de l’occlusion
Intermittent varie en fonction de l’âge

Il est impossible de prendre comme trame de départ le nombre de jours ET de nuits égal au nombre d’années d’âge:

• Pour un enfant de 3 ans, l’œil sain est occlu 3 jours et 3 nuits sur 4;
• Un enfant de 4 ans, l’œil sain est occlu 4 jours et 4 nuits sur 5.
Permanent

Doit être fait, si au bout de 10 à 15 jours il n’y a aucune amélioration ni de loin, ni de près, et ce jusqu’à:

• La durée de la fin du traitement d’attaque précisée plus loin;
• 3 mois maximum pour certains (von Noorden)
;
• Obtention d’une amblyopie à bascule pour d’autres.
La méthode d’occlusion
Alternée

Par exemple: 3 jours et nuits sur l’œil sain, et 24 heures sur l’œil amblyope.
Il est conseillé d’alterner tantôt sur l’œil droit, tantôt sur l’œil gauche pour éviter toute « compétition bi-oculaire  » pendant le traitement, car la neutralisation est un phénomène actif de l’œil dominant. (GK von Noorden & N Jeanrot).

Non alterné

Par exemple: 3 jours et nuits sur l’œil sain et 24 heures avec:

• La correction optique totale seule;
• Ou sur laquelle a été posée une des pénalisations partielles utilisées ultérieurement pour le traitement d’entretien (pénalisation optique ou Ryser).
La durée de l’occlusion

Permanente ou non, elle peut se faire au départ pendant un nombre de semaines égal au nombre d’années d’âge.
Par exemple
: pour une amblyopie moyenne à 3 ans, pendant 3 semaines.
La durée de l’occlusion se module au cas par cas, selon l’âge et les résultats.
Les différents systèmes de relais par pénalisations partielles peuvent être pris
:

• Pour maintenir la meilleure acuité obtenue;
• Où à partir de 7/10 pour gagner les dixièmes restants, ou ne pas les perdre.

En conclusion, pour une amblyopie moyenne à 3 ans, on peut commencer par l’occlusion de l’œil sain 3 jours sur 4 pendant environ 3 semaines maximum.

Cas particuliers
Selon la profondeur de l’amblyopie
Les amblyopies profondes

Inférieures à 1/10, elles peuvent être traitées directement par l’occlusion totale permanente, selon la durée précisée précédemment, à condition que l’enfant soit régulièrement revu.
Selon les statistiques du Service du Professeur Dufier, chez des enfants de moins de 7 ans
:

• 25  % d’échecs;
• 50  % récupèrent de 2 à 5/10
• 25  % au moins 7/10
Les amblyopies légères

Avec une acuité supérieure à 6-7/10, seront traitées directement par les pénalisations partielles détaillées dans le traitement d’entretien.
NB: un pourcentage non négligeable d’enfants préfère l’occlusion à la pénalisation partielle.

Selon l’âge
Âge préverbal (avant 2 ans)

Le pourcentage de récupération est excellent (98  % d’après le Prof. A Péchereau), sauf cas particulier des amblyopies motrices.
Le traitement d’attaque est maintenu jusqu’à obtention
:

• De l’alternance pour les amblyopies strabiques (« les deux yeux louchent  » selon les parents);
• Du recentrement de la fixation à l’ophtalmoscope
;
• De l’égalisation des résultats au regard préférentiel pour les amblyopies unilatérales par anisométropie ou par cataracte partielle congénitale.

Il faut rester méfiant, car on peut trouver 2 à 3/10 d’écart quand l’enfant passe à l’acuité aux images à 5 m.

Diagnostics tardifs au-delà de 5-6 ans

Il faut ménager les résultats scolaires, donc l’occlusion totale permanente ne pourra se faire que pendant les périodes de vacances ou après l’école (10  % de guérison après 8 ans, selon le Prof. Péchereau).

Selon l’étiologie

Les amblyopies nystagmiques. Les nystagmus latents ou non peuvent se traiter comme les autres amblyopies. Il est même conseillé si l’acuité est de 1 à 2/10 de commencer par l’occlusion avant de prendre le relais par les systèmes d’entretien. Le nystagmus n’est aggravé que momentanément.

Les complications
L’augmentation de l’angle du strabisme

C’est une complication relative, car en fait, le strabisme se révèle. Il faut cependant prévenir les parents de cette éventualité.

La diplopie

Son apparition existe surtout dans les microstrabismes. Il convient alors de trouver le système d’entretien suffisant, à maintenir l’acuité maximale non diplopique. Il faut alors abandonner l’occlusion et le but du 10/10 à tout prix, et bien sûr s’abstenir de toute rééducation de la vision binoculaire.

L’amblyopie à bascule

Est aussi une complication relative, car:

• Évitée par l’occlusion intermittente alternée ou non;
• Facilement récupérée par les principes d’occlusion précédemment décrits mais appliqués sur « l’ancien  » meilleur œil. Il faut recommencer en inversant.
Conclusion

L’occlusion totale reste le traitement de première intention pour TOUTES les causes d’amblyopies, comme traitement d’attaque. Son emploi reste simple et partiellement remboursé.
Enfin, il faut toujours faire un interrogatoire policier, sur la durée réelle de l’occlusion faite, avant de conclure à un échec.

Références

1. Aron JJ. L’amblyopie. EMC, 21595 à 10.
2. Goddé-Jolly, Dufier JL. Troubles cliniques du développement visuel. Ophtalmologie Pédiatrique Ed. Masson p 87.
3. Jeanrot N. Manuel de Strabologie Pratique. Ed. Masson p 77.
4. Péchereau A. Prise en charge de l’amblyopie. Vision Internationale 1
997; 77: 48.
5. Péchereau A. Les amblyopies fonctionnelles. FNRO Ed. Lissac Opticien 1
994; 37-43.
6. Quéré MA. Le traitement médical des strabismes. FNRO Ed. Lissac Opticien 1
990; p 114.
7. von Noorden GK. Strabismus and amblyopia. Binocular Vision 1
987; 49: 275.