Traitement chirurgical de la paralysie du VIe nerf crânien Dominique Thouvenin
Principes généraux

Le raisonnement qui mène à établir le protocole chirurgical est différent de celui utilisé dans la chirurgie des strabismes fonctionnels. Le but de l’intervention est:

• De restaurer une vision simple dans le plus large champ de vision possible mais surtout en position primaire et de lecture;
• De traiter le torticolis
;
• Esthétique.

L’acte chirurgical ne traite pas la paralysie mais le trouble oculomoteur qui persiste en séquelle dans 20 à 50  % des cas.
Avant d’entreprendre tout traitement, il faut s’assurer que le patient aussi a bien compris les possibilités et les buts du traitement ainsi que les moyens employés.
Il ne faut pas négliger les progrès et avancées récentes en matière de thérapeutique chirurgicale
:

• L’utilisation de la toxine botulique aide dans certains cas et son utilisation devrait encore s’étendre.
• Les protocoles opératoires sont souvent plus directs et agressifs.
• L’utilisation de la chirurgie réglable permet parfois d’aller plus sereinement jusqu’au protocole idéal en un seul temps opératoire. L’ancrage postérieur a aussi sa place dans les techniques utilisées.
Les stratégies de traitement
Stade initial: traitement palliatif.

Il est marqué par 75  % de régression spontanée pour les post-traumatiques à 6 mois (Holmes, Mayo Clinic, ISA, Maastricht) :

• On supprime la diplopie par une occlusion qu’il vaut mieux alterner si possible, ou des secteurs binasaux.
• Le travail orthoptique, outre par l’accompagnement psychologique non négligeable chez ces patients désorientés et gênés par la diplopie, permet de maintenir, voire renforcer l’amplitude de fusion, verrou de la vision simple. La qualité de la fusion est un élément important nécessaire pour obtenir un résultat final satisfaisant. En effet, notamment après les paralysies post-neurochirurgicales ou post-traumatiques, l’amplitude de fusion est souvent faible ou absente et l’on a beau rétablir un équilibre oculomoteur satisfaisant, le patient garde une diplopie très invalidante.
• La mise en place de prismes serait idéale, mais ils sont rarement bien supportés en raison de l’incomitance. Ils sont toutefois utiles dans les paralysies partielles.
• L’injection de toxine botulique dans l’antagoniste homolatéral devrait être envisagée à ce stade. En paralysant de manière réversible ce muscle, elle permet de recentrer la fixation de l’œil porteur de la paralysie et elle évite l’anatomisation de la contracture. Si elle est efficace et satisfaisante, on peut envisager la répétition des injections.
Stade des séquelles: traitement réparateur

Le traitement sera envisagé:

• Si le patient ressent une gêne réelle dans la vie courante non calmée par un traitement simple;
• S’il n’existe aucune contre indication générale
;
• Si le processus causal est stabilisé
;
• Si la paralysie est stabilisée sur plusieurs examens successifs, au moins 6 mois après son installation.
Éléments cliniques entrant dans le choix de la solution chirurgicale
Degré de récupération de la paralysie:
¬ Récupération totale ou quasi, avec contracture d’un antagoniste. Diplopie limitée au champ d’action du droit latéral parétique. Il existe une orthophorie ou une ésophorie modérée en PP.
¬ Récupération partielle
: Il existe une déviation en PP et un torticolis. L’œil parétique peut ébaucher un certain degré d’abduction jusqu’à la ligne médiane, voire la dépasser légèrement.
¬ Récupération nulle
: Il n’existe quasiment aucun mouvement actif d’abduction. L’œil parétique est fixé là où l’entraîne la contracture du droit médial.
Angle en PP, en général plus important lorsque l’œil parétique fixe (déviation secondaire);
Œil fixateur;
État de la vision binoculaire: CRN ou CRA ancienne, cas finalement assez fréquent. En cas de CRA, le but de l’intervention est surtout de recentrer l’œil paralysé, la diplopie étant a priori moins gênante en raison de la neutralisation;
État de l’amplitude de fusion, qui est comme nous l’avons dit le verrou de la vision simple et la garantie d’un résultat possible;
Tests de duction active préopératoire, permettant de sentir les secousses actives d’un muscle en cours de récupération et de duction passive peropératoire (TEM).
Les techniques utilisées sont classiques
Chirurgie classique de renforcement par résection ou plissement, ou affaiblissement par recul, dosage calculé selon le degré de déviation primaire en position primaire et selon l’œil fixateur et les tests de duction. On majore le plus souvent de 10 à 20  % afin d’obtenir une surcorrection postopératoire si la paralysie est totale.
La chirurgie réglable est d’un appoint majeur et permet d’aller plus loin, avec des protocoles plus audacieux, permettant parfois de réduire le nombre de temps opératoires. Elle s’adresse le plus souvent au droit médial car on ne peut aisément ajuster un muscle paralysé, le droit latéral en l’occurrence. Certaines interventions de dérivation ont été proposées en chirurgie réglable (Kaufman).
L’ancrage postérieur placé sur l’agoniste controlatéral sain, permet un effet innervationnel en augmentant les influx nerveux adressés au muscle parétique (principe de « parésie contre parésie  » de Cüppers).
Les techniques de suppléance sont nécessaires en cas de paralysie totale. Ce sont les techniques:
¬ D’Hummelsheim, transposition de la moitié externe des droits verticaux au niveau de l’insertion du droit latéral (qui est le plus souvent réséqué dans le même temps),
¬ D’O’Connor
: transposition de la moitié nasale des droits verticaux selon les mêmes principes,
¬ De Jensen
: ligature des moitiés externes des droits verticaux avec celles du droit latéral,
¬ D’Hugonnier
: transposition totale des droits verticaux.
Les injections de toxine botulique servent à titre de traitement initial, éventuellement itératif, de test sur la souplesse d’un muscle et sur le degré de récupération, et enfin lors d’une intervention, elles permettent d’éviter d’intervenir ou de limiter le geste réalisé sur un muscle que l’on doit affaiblir, agoniste controlatéral ou antagoniste homolatéral.
• Bien entendu
plusieurs temps peuvent être nécessaires pour ne pas s’exposer à un syndrome d’ischémie ou encore par insuffisance d’efficacité.
Paralysie unilatérale du VI

On peut espérer un résultat satisfaisant au prix d’un ou deux temps opératoires.

Paralysie partielle
• Si la récupération est complète mais avec persistance d’une hyperaction de l’antagoniste homolatéral, un simple recul de celui-ci peut être suffisant. Le simple renforcement du muscle parétique est considéré par tous comme insuffisant et imprévisible.
• Si une simple diplopie dans le champ d’action du droit latéral persiste, on a le choix entre l’abstention pour ne pas déséquilibrer cet état fragile ou la mise en place d’un sanglage postérieur sur l’antagoniste controlatéral, ce qui n’a que très peu d’effet sur l’équilibre en position primaire mais renforce l’abduction de l’œil parétique.
• Si la paralysie est effective avec déviation en PP et torticolis, on réalise une intervention de recul/résection monolatérale, voire associée à un geste sur le droit médial controlatéral, selon l’importance de l’angle en PP et l’œil fixateur.
• En cas d’insuffisance de résultat, on envisage dans un deuxième temps une intervention de suppléance ou un geste sur l’œil adelphe.
Paralysie totale
• Classiquement, on réalise un premier temps de recul/résection maximale sur l’œil sain et un deuxième temps une intervention de suppléance.
• En fait, il semble selon Kaufmann, qu’une intervention de suppléance réalisée d’emblée et sans toucher au muscle paralysé soit plus efficace et moins agressive. On l’associe dans le même temps ou secondairement à un recul ajustable du droit médial si celui-ci est rétracté ou une injection de toxine si l’œil peut atteindre la ligne médiane aux tests de ductions passives. L’auteur obtiendrait de meilleurs résultats en un seul temps opératoire.
Paralysie bilatérale

La stratégie varie selon les auteurs. Il faut noter que cette double paralysie est le plus souvent asymétrique.
Nous préférons intervenir sur les deux yeux d’emblée avec comme but essentiel de redonner la possibilité de fixer en position primaire au moins d’un œil. Nous réalisons une combinaison des différentes techniques selon l’importance des déficits. On peut transposer les règles unilatérales sur les deux yeux. Un deuxième voire un troisième temps sont malgré tout le plus souvent nécessaire. L’utilisation conjointe de la toxine botulique semble améliorer le résultat final.

Conclusion

L’intervention chirurgicale dans le cadre des paralysies du VI n’est pas un acte isolé mais doit s’intégrer dans un protocole de traitement:

• Préparation à l’intervention (orthoptie, toxine, éviter la diplopie). Souvent seule étape si la paralysie régresse;
• Préparation du patient qui doit comprendre les buts et limites de la chirurgie
;
• Savoir utiliser des protocoles adaptés
;
• Savoir s’aider de techniques récentes
: toxine botulique, sutures ajustables.

La chirurgie ne guérit pas la paralysie. Elle crée ou transfère une position de vision simple dans le regard en PP et de lecture.