Traitement chirurgical de la parésie du IVe nerf cranien Georges Klainguti
Introduction

Les fondements théoriques d’une chirurgie causale de la parésie de l’oblique supérieur (OS) ont été établis par A von Graefe (1864) qui, par recul, a tenté d’affaiblir l’oblique inférieur (OI) homolatéral. Abandonné par la suite, ce procédé a été considéré comme dangereux et reconnu non dosable, comparé au recul du droit inférieur controlatéral. Landolt (1885), Duane (1896), Dunnington (1929) ont préconisé la ténotomie transcutanée de l’OI, puis cette voie fut peu à peu délaissée au profit de l’accès à la sclère par la conjonctive. La chirurgie de l’OI a d’abord consisté en ténotomies libres et ténectomies, mais ces gestes aux conséquences aléatoires ont progressivement laissé la place aux affaiblissements contrôlés, par antéroposition, ou dosés, par reculs sur le trajet musculaire (Parks 1958, Fink 1962).
La fragilité et l’accès malaisé du tendon de l’oblique supérieur l’ont fait considérer comme une structure intouchable jusqu’en 1
923, quand Bielschowsky postula l’avantage que représenterait un avancement de l’OS. C’est seulement en 1934 que Wheeler vient compléter l’arsenal chirurgical à disposition en pratiquant le premier plissement au talon du tendon de l’oblique supérieur; décrivant en outre les effets sélectifs sur la cyclotropie, obtenus par le déplacement antérieur du tendon, il devançait non seulement Harada-Ito (1964) mais également Cüppers qui, sans l’avoir publiée, utilisait déjà cette technique en 1960. En 1946, Berke introduit la méthode d’affaiblissement par abord nasal et, en 1948, Mac Lean impose les plicatures temporales. La recherche d’une correction toujours plus précise a conduit certains auteurs à préconiser la chirurgie ajustable de l’oblique supérieur (14) et du droit inférieur controlatéral (6).
Kaufmann (1
975) a démontré, à propos des muscles horizontaux, qu’une chirurgie combinant l’affaiblissement d’un agoniste au renforcement de son antagoniste direct avait, à quantité millimétrée égale, un plus grand pouvoir réducteur de la déviation qu’une chirurgie symétrique s’adressant à deux muscles homologues, et appliquait également ce raisonnement à la chirurgie des obliques en 1981. À partir de cette date, l’école de Giessen s’est attelée à l’étude de la dosabilité des interventions sur les muscles obliques (8,9). Kolling dans sa monographie (12), fait l’analyse statistique détaillée des effets de cette chirurgie.

Diagnostic de la parésie de l’oblique supérieur

La parésie de l’oblique supérieur s’accompagne de diplopie, contraint souvent le patient à adopter une attitude compensatrice de la tête, provoque des troubles de l’orientation spatiale et occasionne souvent une gêne subjective telle, que le patient recourt spontanément à l’occlusion d’un œil. La diminution ou la perte de fonction du muscle oblique supérieur produit en premier lieu une déviation torsionnelle en excyclotropie, qui ne se laisse pas corriger par des dispositifs optiques. La déviation verticale est rarement concomitante mais demeure le plus souvent fortement incomitante et par conséquent difficilement accessible au traitement prismatique. Paradoxalement, la parésie oculomotrice la plus difficile à traiter par des moyens conservateurs est également le plus souvent méconnue en milieu non spécialisé (1). La déviation torsionnelle en effet, bien que provoquant des troubles majeurs, n’est souvent pas décrite comme telle par le patient et demeure, pour l’observateur passif, inapparente à l’inspection. La déviation verticale en position primaire est souvent peu visible et l’examen détaillé de la motilité peut apparaître grossièrement normal. Seul le Test de Bielschowsky-Nagel associé à un examen détaillé de la cyclotropie a une valeur pathognomonique. S’il y a lieu, ces deux éléments permettent en outre de reconnaître la bilatéralité de la parésie et sont de bons indicateurs d’ancienneté de la lésion. Ainsi, un test de Bielschowsky-Nagel nettement positif donnant une différence de plus de 12 degrés entre la déviation verticale mesurée en inclinaison céphalique droite et gauche est fortement évocateur d’une parésie ancienne. De même, une excyclotropie de plus de 12 degrés en position primaire et de plus de 16 degrés en regard inférieur à 30 degrés révèle, ou plutôt démasque, la parésie bilatérale (12).
Il apparaît indispensable de mesurer la déviation verticale et torsionnelle, non seulement en position primaire, mais également dans les positions secondaires et tertiaires (11). La mesure de la cyclotropie en position primaire peut être réalisée à l’aide de nombreuses techniques mais une préférence doit être accordée aux méthodes fortement dissociantes, qui font exclusion des critères de référence et, mettant hors circuit les mécanismes de compensation, parviennent à extraire la cyclotropie maximale (10). Les mesures en positions secondaires et tertiaires peuvent êtres réalisés à l’aide du synoptophore et du synoptomètre mais de préférence par la méthode du verre rouge sombre devant la paroi tangentielle de Harms. Cette méthode permet, à une distance d’examen égale et dans des conditions identiques, la mesure simultanée des trois composantes de la déviation
: horizontale, verticale et torsionnelle.
Les examens coordimétriques mis au point par Hess (1
912), Lancaster (1939) et leurs dérivés Hess-Lees (1949) et Hess-Weiss, rendent compte des déviations verticales et horizontales mais sont inaptes à quantifier la donnée essentielle: la cyclotropie. La représentation graphique qui facilite leur interprétation a assuré une grande diffusion à ces dispositifs et a conduit de nombreux opérateurs à développer des protocoles chirurgicaux qui mettent l’accent principal sur la réduction de la déviation verticale et laissent au second plan la correction de la cyclotropie. L’occlusion de l’œil parétique durant 24 heures, se révèle utile au diagnostic de parésie de l’oblique supérieur en présence d’une grande disparité entre déviation verticale et déviation torsionnelle. En présence d’une cyclotropie minime, voire absente, et d’une déviation verticale importante, évoquant la dysfonction d’un muscle droit vertical, l’occlusion diagnostique temporaire permet de révéler la torsion oculaire en partie masquée par les mécanismes compensateurs.

Matériel et Méthodes
Patients

Notre casuistique comprend 73 patients ayant subi 91 opérations pour parésie de l’oblique supérieur uni ou bilatérale. 63 patients étaient atteints de parésie unilatérale et leur traitement a nécessité 72 opérations. Chez 10 patients l’atteinte était bilatérale et a fait l’objet de 19 opérations.

Critères d’exclusion

Les parésies bilatérales ont été exclues de cette étude. Chez 9 patients le diagnostic de parésie bilatérale avait été posé d’emblée et chez 1 patient la bilatéralité n’a été reconnue qu’après la première intervention (parésie bilatérale masquée). Parmi les 72 opérations pour parésie unilatérale on dénombre 9 réinterventions. Sept reprises ont été effectuées sur un muscle qui n’avait pas encore été opéré et ces patients figurent deux fois dans l’étude. Deux réinterventions ont été effectuées sur un muscle qui avait déjà fait l’objet d’une opération et ont été exclues de l’étude. Au total, le collectif étudié se compose de 63 patients et de 70 opérations pour parésie unilatérale de l’oblique supérieur. L’âge moyen des patients est de 30 ans (min: 4 ans, max: 80 ans). Répartition par sexe: M = 46, F = 27.

Étiologies

36 patients présentaient des parésies congénitales. 27 patients étaient atteints de parésies acquises dont 21 étaient d’origine traumatique certaine et 6 d’autres origines.

Mesures angulaires

Les mesures angulaires ont été effectuées dans l’espace, en position primaire, secondaires et tertiaires (2,9) à l’aide de la paroi tangentielle de Harms chaque fois que cela fut possible. Les patients qui ont été examinés à une période antérieure à l’acquisition de ce dispositif par notre service ont bénéficié d’un status orthoptique avec mesures prismatiques dans l’espace et examen au synoptomètre ou synoptophore. Tous les patients dont l’âge le permettait, ont subi un enregistrement de leur trouble oculomoteur au coordimètre de Hess-Weiss. L’examen de la torsion oculaire subjective en binoculaire a été effectué au moyen du double cylindre de Maddox gradué en position primaire et au moyen du verre rouge sombre devant la paroi tangentielle de Harms en positions primaire, secondaires et tertiaires. Un certain nombre de patients n’a bénéficié que d’une mesure en position primaire. Chez tous les patients, la déviation verticale a été examinée et mesurée lors du test de Bielschowsky-Nagel. Chez la plupart, la déviation torsionnelle a également été mesurée lors de ce test. L’adoption d’une position compensatrice de la tête a été recherchée et enregistrée. La vision binoculaire a été appréciée par le test stéréoscopique de Lang. Tous les examens précités ont été effectués en préopératoire (1 semaine à 1 jour préopératoire) et en postopératoire, 6 mois après l’intervention. Le délai de 6 mois permet d’exclure la plupart des surcorrections temporaires consécutives à la chirurgie de l’oblique supérieur (syndrome de Brown) (3).

Opérations

En ce qui concerne les parésies acquises, pour deux patients l’intervention a eu lieu respectivement 6 mois et 8 mois après le diagnostic; pour tous les autres patients, le délai écoulé entre le diagnostic et l’intervention a été égal ou supérieur à 11 mois. 6 protocoles chirurgicaux différents ont été utilisés et étudiés.

Plissement de l’oblique supérieur isolé

La technique utilisée est le plissement sur la spatule selon de Decker (4). Nous abordons la conjonctive par une incision parallèle au limbe dans le fornix temporal supérieur. Le pli est assujetti à la sclère par 2 sutures non résorbables. Dans notre série qui comprend 8 opérations, le dosage a toujours été de 8 mm.

Recul de l’oblique inférieur isolé selon Fink

Cette technique, que nous préférons aux antéropositions, autorise un dosage échelonné de 6 mm, 8 mm, 10 mm, la partie antérieure de l’insertion musculaire étant réamarrée à la sclère le long du trajet du muscle lui-même. Nous avons modifié les zones de contact du marqueur de Fink pour obtenir une empreinte précise sur la sclère sans avoir recours à des colorants. Notre série compte 21 opérations de ce type dont 6 reculs de 6 mm, 8 reculs de 8 mm et 6 reculs de 10 mm.

Chirurgie combinée des obliques

Elle associe le plissement de l’oblique supérieur au recul de l’oblique inférieur homolatéral (13).
Il s’agit de 6 interventions qui ont été effectuées en un temps opératoire unique. Le dosage global, c’est-à-dire la somme des millimètres de plissement et des millimètres de recul a toujours été de 12.

Myopexie du droit inférieur controlatéral

Cette technique, que l’on peut considérer comme une technique symptomatique s’adressant à la déviation verticale seule, a été appliquée 10 fois. Pour épargner la circulation épisclérale périlimbique, le muscle droit inférieur est abordé par une incision parallèle au limbe en pleine conjonctive. La fixation postérieure s’effectue à 13 mm de l’insertion originale par deux sutures marginales de Prolène 5.0 qui encerclent 1/3 de la largeur musculaire.

Plissement de l’oblique supérieur associé à la myopexie de son synergiste controlatéral, le droit inférieur (5)

2 dosages sont appliqués à l’oblique supérieur dans ce groupe de 22 opérations: plissement de 6 mm, 12 opérations. Plissement de 8 mm, 10 opérations. La myopexie du droit inférieur a toujours été effectuée à 13 mm de l’insertion originale.

Trois opérations de Harada-Ito (7) ont été effectuées

S’adressant sélectivement à la cyclotropie, une seule de ces opérations a tété conduite isolément. 2 interventions ont été couplées à des myopexies du droit inférieur controlatéral.
Le but de cette étude est de rechercher l’effet sur la déviation verticale et sur la déviation torsionnelle de ces divers protocoles chirurgicaux. S’adressant à des muscles différents, ces procédés se distinguent-ils par des variations importantes des réductions angulaires qu’ils entraînent
? Pour chaque technique étudiée l’effet produit est-il variable avec les directions du regard?

Résultats
Réduction de la déviation verticale

Les réductions angulaires (différence en degrés entre les déviations préopératoires et postopératoires) expriment l’efficacité des différentes approches chirurgicales non seulement en position primaire mais surtout dans les directions correspondant au champ d’action privilégie des muscles obliques. Ainsi la réduction de la déviation verticale sera analysée en adduction de l’œil parétique et, s’il s’agit d’une intervention sur l’oblique supérieur, en adduction horizontale et en adduction inférieure (25 degrés); pour apprécier l’effet des opérations sur les obliques inférieurs, on considérera, outre la position primaire, l’adduction horizontale et l’adduction supérieure (25 degrés). L’adduction horizontale convient à la comparaison des effets sur la déviation verticale de la chirurgie des obliques isolée, et de la chirurgie des obliques combinée. Appliquée à un muscle droit vertical, l’action des myopexies, dont on escompte une forte réduction de l’incomitance verticale a été recherchée dans les 9 positions.
Les figures 1 à 6 expriment, dans différentes directions du regard, la médiane des déviations verticales en degrés, et la déviation standard.

Plissement de l’oblique supérieur isolé de 8 mm

En position primaire la réduction de la déviation verticale est de 4,5 degrés et se réduit à 3,5 degrés en abduction mais augmente à 6,5 degrés en adduction. La valeur maximale, 7,5, est atteinte en adduction inférieure (figure n° 1).

Recul de l’oblique inférieur isolé

Tous dosages confondus, l’affaiblissement de l’oblique inférieur par recul, fournit une réduction angulaire plus marquée en adduction qu’en position primaire et moins marquée en abduction qu’en position primaire. La réduction maximale s’obtient en adduction supérieure (9 degrés) (figure n° 2a).
Le tableau n° 1 indique les valeurs détaillées pour chaque dosage, 6 mm, 8 mm, 10 mm.

Chirurgie combinée des obliques par plissement de l’oblique supérieur associé au recul de l’oblique inférieur (dosage global 12 mm)

Ce protocole chirurgical nous a fourni les valeurs les plus fortes: 9 degrés de réduction en position primaire, valeur minimale en abduction (4,5 degrés), et valeur maximale en adduction (14 degrés), avec peu de différence entre l’adduction supérieure et l’adduction inférieure (figure n° 3).

Myopexie du droit inférieur controlatéral

Contrairement à la répartition précédente, la réduction de la déviation verticale est ici peu influencée par le déplacement latéral du regard mais accuse de très fortes différences haut-bas. L’effet de l’ancrage postérieur sur la déviation verticale est faible en position primaire (2,5 degrés) quasi nul dans le regard en haut et très fort dans les champs inférieurs (figure n° 4).

Plissement de l’oblique supérieur associé à la myopexie du droit inférieur controlatéral. Plissement de l’oblique supérieur de 6 mm. Plissement de l’oblique supérieur de 8 mm

L’effet est ici très ample, comparable aux valeurs obtenues par la chirurgie combinée des obliques. Toutefois, si l’on compare les figures n° 5 et 6 à la figure 3, on remarque que l’effet de la myopexie se manifeste en adduction par une relative incomitance de l’effet vertical, les valeurs quoique toutes élevées, restent plus marquées dans le regard vers le bas (figures n° 5 & 6).

Réduction de la déviation torsionnelle

Seul un groupe de 16 patients ayant subi un recul de l’oblique inférieur (figure n° 2b) nous a fourni des données suffisamment détaillées pour que soit comparée la réduction de la cyclotropie en position primaire, an adduction et en abduction. Conformément aux mécanismes d’actions musculaires physiologiques la réduction de l’excyclotropie culmine en abduction (6,5 degrés).
Le tableau n° 2 résume les résultats apportés par nos protocoles chirurgicaux sur la cyclotropie en position primaire. La réduction la plus forte est fournie par l’opération combinée des obliques. Les chirurgies isolées de l’oblique supérieur et de l’oblique inférieur ont des rendements équivalents. La myopexie seule n’exerce aucun effet sur la cyclotropie et les réductions angulaires torsionnelles enregistrées après chirurgie associée à la myopexie ne sont imputables qu’au seul plissement de l’oblique supérieur.

Bilan sensoriel binoculaire

La figure n° 7a indique la situation préopératoire: dans 23 cas la vision binoculaire (stéréotest de Lang) était absente, dans 29 cas (41,42  %) elle n’était présente qu’au prix d’une position compensatrice de la tête et dans 18 cas (25,71  %) le test était déjà réussi avant l’opération.
En postopératoire (figure n° 7b) la proportion de stéréotests réussis sans torticolis compensateur dépasse 85  % alors que 4 patients n’ont de performance binoculaire qu’en position compensatrice de la tête
; 6 patients (8,55) n’ont pas du tout de stéréoscopie.

Discussion

L’effet sur la déviation verticale des opérations sur les obliques s’est révélé plus marqué en adduction qu’en position primaire de l’œil parétique. Après affaiblissement de l’oblique inférieur, l’effet maximal s’est situé sur la case correspondant à l’adduction supérieure. De même après plissement de l’oblique supérieur, la valeur maximale de réduction angulaire verticale a été obtenue en adduction inférieure. Enfin, la réduction de l’excyclotropie produite par le recul de l’oblique inférieur s’est montrée nettement plus forte en abduction qu’en adduction. Les interventions sur les muscles obliques, pour autant qu’elles ne modifient pas les trajets musculaires ni les directions de traction, respectent les lois de la physiologie.
Il est pour le moins curieux de constater que les reculs de 8 mm de l’oblique inférieur ont eu moins d’effet sur la déviation verticale que les reculs de 6 mm. Cette différence toutefois, n’est pas statistiquement significative et la réduction angulaire ne tient aucun compte de l’importance initiale de l’angle, donnée qui joue un rôle important dans l’ampleur de la réponse à la chirurgie. Par ailleurs, une communication (15) a démontré que l’emploi du localisateur de Fink peut conduire à des erreurs par excès.

Relation dose/effet

Les interventions sur l’oblique supérieur isolé ont apporté sur la déviation verticale en adduction une réduction d’environ 1 degré par mm. Avec une répartition inhomogène les interventions sur l’oblique inférieur présentent un rendement analogue, alors que les opérations combinées des obliques, associant l’affaiblissement de l’oblique inférieur au « renforcement » de l’oblique supérieur, produisent un effet supérieur, voisin de 1,2 à 1,5 degrés par mm. S’agissant d’une chirurgie de l’arc de contact il n’est pas adéquat d’estimer l’effet de la myopexie en degrés par mm. L’effet dans ce cas dépend fortement de l’angle initial et de la technique utilisée. Nous nous bornerons à constater que la réduction de la déviation verticale est très fortement incomitante et que cette caractéristique peut être judicieusement exploitée dans certaines situations.
Sur la déviation torsionnelle, la chirurgie par myopexie du droit inférieur controlatéral n’a aucun effet alors que la chirurgie combinée des obliques apporte l’effet maximal.

Conclusion

Nos résultats démontrent que la chirurgie des obliques produit, sur la déviation verticale et torsionnelle, des effets qui se distribuent dans les directions du regard, conformément aux mécanismes d’action physiologiques. La chirurgie combinée des obliques (plissement de l’oblique supérieur & recul de l’oblique inférieur) a le rendement, en degrés de réduction angulaire verticale par millimètre de chirurgie, le plus élevé.
La myopexie du droit inférieur controlatéral perturbe la physiologie musculaire mais son action très fortement progressive est apte à corriger les grandes incomitantes verticales et son effet de contre parésie est probablement supérieur à celui d’un recul classique. Sans l’abandonner complètement nous réservons cette indication à des situations particulières. La quantité de déviation verticale et de cyclotropie générée par une parésie de l’oblique supérieur ne serait que l’image en négatif de l’action physiologique de ce muscle. Une intervention sur les obliques, isolée ou combinée, devrait venir à bout de la grande majorité de ces troubles.

Références

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