Le traitement chirurgical de la paralysie du IIIe nerf crânien André Roth
Les principes du traitement chirurgical des strabismes paralytiques

Le traitement d’une paralysie oculomotrice devient chirurgical lorsqu’à sa suite il persiste, à titre de séquelle, un déficit ou/et une hyperaction d’un ou de plusieurs muscles. Ce déficit ou/et cette hyperaction sont responsables d’un déséquilibre des forces musculaires, le plus souvent du côté de l’œil atteint, parfois aussi de celui de l’œil sain, notamment lorsque l’œil atteint est fixateur. C’est ce déséquilibre résiduel qui relève d’un traitement chirurgical. Son objectif est de rééquilibrer au mieux les forces musculaires restantes dans un but avant tout fonctionnel (diplopie, torticolis), mais aussi esthétique.

Le déséquilibre des forces musculaires peut être dû soit:
• À un déficit persistant du muscle touché par la paralysie, de sa force active et de sa tension passive;
• À une contracture de l’antagoniste homolatéral ou du synergiste controlatéral, selon l’œil fixateur
;
• À un déficit de l’antagoniste controlatéral.
Pour corriger ce déséquilibre, les actions chirurgicales envisageables sont des actions:
• De « renforcement  » :
¬ Opération de renforcement du muscle parétique,
¬ Opération de suppléance de transpositions musculaires.
D’affaiblissements compensatoires:
¬ Opération d’affaiblissement de l’antagoniste homolatéral,
¬ Opération sur le synergiste controlatéral, soit d’affaiblissement ou d’ancrage postérieur pour induire « une parésie compensatrice d’une parésie  »,
¬ En utilisant au besoin des sutures réglables,
¬ Injection de toxine botulique.
• Le plus souvent renforcement et affaiblissement sont associés en une
opération combinée unilatérale de recul-résection.
Quelle est la bonne stratégie opératoire?
Quel est le bon choix stratégique?
• Si les versions et les ductions sont ± égales et
¬ Si le déficit est minime
: ce sera une opération monomusculaire d’affaiblissement de l’antagoniste homolatéral ou, éventuellement, controlatéral,
¬ Si le déficit net, mais partiel, l’œil parétique pouvant atteindre la position primaire
: ce sera une opération combinée unilatérale du côté atteint,
¬ Si l’œil parétique n’atteint pas la position primaire (déficit total) : il faudra recourir à une opération de suppléance partielle (op. de Hummelsheim modifiée) ou, en cas de déficit vertical, totale (op. de Knapp), ou à des techniques complémentaires.
• Si l’excursion de l’œil atteint en version < à celle en duction
: c’est l’indication d’un ancrage postérieur du synergiste controlatéral.
Quel est le bon dosage?

Il est différent qu’en cas des strabismes concomitants

• Sur le muscle parétique, le plissement ou la résection sont dosés en plaçant le globe en position primaire; le muscle est fixé à son insertion primitive l’œil étant dans cette position (figure n° 1); le renforcement n’est en fait qu’appoint;
• Sur
l’antagoniste homolatéral ou le synergiste controlatéral, le recul est dosé selon l’angle en position primaire (≈1,5°/mm), en ajustant le dosage selon l’extensibilité musculaire; une suture ajustable peut être utile ici;
• L’ancrage postérieur sur le synergiste controlatéral sera placé à la même distance que dans les autres indications.
La stratégie opératoire selon la forme clinique de la paralysie
Déficit isolé d’un seul muscle
D’un droit médial
1er temps opératoire: opération combinée unilatérale du côté atteint (ou opération monomusculaire, s’il ne persiste qu’une hyperaction);
2e temps opératoire: du côté sain, soit:
¬ Recul du droit latéral, éventuellement associé à un ancrage postérieur de ce droit latéral,
¬ Opération combinée unilatérale.
D’un droit vertical
• Id., mais:
¬ Attention à la statique des paupières,
¬ Risque d’incomitance A de près consécutive à un recul ou un ancrage postérieur du droit inférieur.
D’un oblique inférieur

La diplopie est liée à l’incyclotorsion, d’où:

• 1er temps opératoire, soit:
¬ Avancement résection de l’oblique inférieur (éventuellement avec dosage antérieur et postérieur différent),
¬ Opération combinée unilatérale sur les obliques du côté parétique.
• 2e temps opératoire
:
¬ Recul du droit supérieur controlatéral.
Déficit de deux muscles adjacents
• Déficit partiel:
¬ 1er temps opératoire
: opération combinée pour le muscle le plus atteint et de son antagoniste homolatéral,
¬ 2e temps opératoire, si nécessaire
: id. Pour le muscle le moins atteint ou op. monomusculaire.
• Déficit
total: opération de la bride de Kaufmann.
Déficit de trois muscles ou plus
• Si le déficit prédomine (souvent) soit sur les verticaux, soit sur le droit médial:
¬ 1er temps opératoire
: opération du déficit le plus important,
¬ 2e temps opératoire
: opération du déficit le moins important.
• Si le déficit est
total: transposition de l’oblique supérieur selon Kaufmann + recul du droit latéral.
Déficit total des IIIe et IVe nerfs crâniens

Transposition du droit latéral selon Kaufmann, avec, au besoin, fils de traction.

Déficit bilatéral du IIIe nerfs crâniens

Opération des deux côtés, d’abord sur l’œil le plus atteint, puis sur l’autre œil.

Déficit des deux élévateurs (supranucléaire)
Si l’horizontale peut être atteinte
• 1er temps opératoire: opération de l’œil adelphe:
¬ Recul de l’oblique inférieur,
¬ + Ancrage postérieur du droit supérieur.
• 2e temps opératoire
: renforcement du droit supérieur du côté atteint.
Si l’horizontale ne peut pas être atteinte
• Id. + Opération combinée unilatérale sur les verticaux du côté atteint;
• Ou op. De suppléance selon Knapp.
Le traitement du ptôsis
Faux ptôsis lié à une paralysie du droit supérieur: traitement du déficit du droit supérieur;
Vrai ptôsis par paralysie du releveur: penser à son rôle antidiplopique, donc: à traiter en dernier lieu par:
¬ Résection du releveur ou
¬ Suspension de la paupière supérieure.
En conclusion

Retenez:

• Qu’il faut avoir une représentation claire et précise du déficit à rééquilibrer;
• Que le déficit est global pour chaque muscle atteint
:
¬ Utiliser des techniques simples,
¬ Et en outre les moins traumatisantes, réversibles.
• Qu’il faut éviter d’ajouter des impotences aux déficits paralytiques.
Références

L’exposé ci-dessus est un abrégé du chapitre XVII du traité: Roth A, Speeg-Schatz Cl. La chirurgie oculomotrice. Masson, Paris, 1995.
Pour en savoir plus, quelques références parmi beaucoup d’autres
:
1. Fink WH. Surgery of the vertical muscles of the eye. 2e édit. C Thomas, Springfield, 1
962.
2. Kaufmann H. Le traitement des paralysies des muscles oculomoteurs. Ophthalmologica 1
991; 3: 233-242.
3. Kaufmann H. Strabismus. 2e édit. Enke, Stuttgart, 1
995.
4. von Noorden G, Helveston EM. Strabismus
: A decision making approach. Ed Mosby, St-Louis, 1994.
5. Rüssmann W, Boergen KP, De Decker W, Kaufmann H, Kommerell G, Weidlich R. Rundtischgespräch
: Diagnostik und Behandlung der Okulomotoriusparese. Fortschr Ophthalmol 1995
6. Speeg-Schatz C, Mohand-Saïd S, Kalfan K, Kopp C, Flament J. Projet d’un système expert dans les paralysies oculomotrice. Ophtalmologie 1
993; 7: 453-456.
7. Spielmann A. Les strabismes
: de l’analyse clinique à la synthèse chirurgicale. Ed Masson 2e édit, Paris, 1991.