Synthèse et perspectives Alain Péchereau
Introduction

Au bout de ce long périple sur les paralysies oculomotrices et après que sept années se soient écoulées, il est temps pour nous de faire une synthèse et de voir comment prendre en charge les paralysies oculomotrices. Il est hors de question de refaire le tour des nouveautés dans le domaine des paralysies oculomotrices. En conséquence, nous n’allons aborder que deux points: le problème diagnostic et le problème thérapeutique.

Diagnostic

Une des caractéristiques du diagnostic des paralysies oculomotrices, c’est son caractère médiat (définition de médiat: qui n’a de rapport, qui ne touche à une chose ou à une personne qu’indirectement, par un intermédiaire). Expliquons-nous, même si cela doit en heurter certains d’entre nous.
Par exemple, nous n’avons jamais la preuve de la paralysie du IV. Nous supposons devant un certain nombre de signes
: torticolis, hypertropie, déficit d’abaissement de l’œil en adduction, hyper-élévation dans l’adduction, signe de Bielschowsky, etc. qu’il s’agit d’une paralysie du IV (ce sont les conclusions que nos prédécesseurs nous ont appris à faire). Cependant, une myopathie thyroïdienne, une myopie forte unilatérale, etc. peuvent donner les mêmes signes. Le véritable signe d’une paralysie du nerf pathétique serait un enregistrement du signal électrique du nerf. Mais, nous en sommes loin. Cependant, il existe un signe moins médiat que les habituels signes cliniques: c’est l’atrophie de l’oblique supérieur à l’IRM. Il faut encourager tout le monde à pratiquer un tel examen. La réalisation systématique de cet examen nous a montré que la réalité clinique était beaucoup plus complexe que nous le supposions.
La même remarque peut être faite pour la paralysie du VI. L’impotence complète d’abduction est, sans aucun doute, le signe d’une paralysie complète, mais toutes les impotences complètes d’abduction ne sont pas le signe d’une paralysie complète. Et, dans une paralysie du VI, l’association d’un droit latéral parésié et d’un droit médial contracturé peut simuler une telle impotence d’abduction. La clinique se révèle insuffisante, il est impératif dans ces cas de s’aider d’un examen complémentaire
: l’électrooculographie.

Traitement

Le traitement des paralysies oculomotrices a vu ces dernières années se confirmer l’intérêt de la toxine botulique. Nous n’y reviendrons pas. Mais, le plus surprenant a été la diffusion des techniques de rééducation orthoptique des paralysies oculomotrices. Nous allons revenir sur ce point, puis nous aborderons le problème de la thérapeutique prismatique et nous terminerons par un petit vade-mecum de la prise en charge des paralysies oculomotrices. Avant de commencer ce bref tour d’horizon, reparlons de l’histoire naturelle des paralysies oculomotrices.

L’histoire naturelle des paralysies oculomotrices acquises

C’est le mérite de Jonathan Holmes d’avoir rappelé que l’évolution spontanée des paralysies oculomotrices acquises était l’amélioration pour beaucoup et la guérison spontanée pour une grande majorité. C’est également son mérite d’avoir montré que les améliorations et les guérisons spontanées étaient tellement fréquentes qu’il était impossible de démontrer l’efficacité d’un traitement dans les paralysies acquises. Le débat est donc clos. L’efficacité des traitements médicaux ne peut être montrée. On peut donc s’interroger sur leur utilité. Rappelons que ces études sont faites dans des centres experts qui ont des cas sélectionnés donc difficiles. Pour une clientèle de base, ce constat est encore plus pertinent. Les cas qui ont une guérison spontanée doivent être la règle. Ne nous imputons pas des triomphes qui ne sont que des évolutions spontanées.

Paralysies acquises versus paralysies congénitales

Là aussi, le constat est simple. Autant les paralysies acquises s’améliorent, autant les paralysies congénitales s’aggravent. Dans notre expérience personnelle, toute tentative thérapeutique (prisme et rééducation orthoptique) de ralentir cette évolution n’est qu’une illusion qui n’a produit que des désagréments aux patients et parfois empêcher leur guérison après un traitement chirurgical bien conduit. Le seul objet du thérapeute est une observation des signes d’aggravation de cette paralysie (céphalées, augmentation du torticolis, douleurs cervicales, diplopie, décompensation de l’angle, baisse de la vision stéréoscopique, augmentation de la neutralisation, etc.) pour déterminer le moment opportun de la chirurgie. Actuellement, on trouve cinquante prétextes pour ne pas opérer, alors que la solution chirurgicale est le plus souvent salvatrice. Chirurgie semble dans certaines têtes un mot grossier.

La rééducation orthoptique

Soyons tout de suite clairs, elle est au mieux inutile. En effet, et c’est une caractéristique du système visuel chez l’homme, la loi de Hering fait qu’en permanence les muscles extra-oculaires paralysés subissent une rééducation intensive. La rééducation orthoptique ne peut rien faire de mieux, elle ne peut faire que moins bien. Il est navrant de constater que de soi-disant spécialiste du système visuel, n’ont pas compris les conséquences des fondations (la loi de Hering est la troisième loi de l’oculomotricité après la loi de Sherrington et la loi de Listing) de l’oculomotricité (voir « Le strabisme de A à Z  », colloque 2006).

Petit vade-mecum du traitement médical des paralysies oculomotrices
Les méthodes
La correction optique

La prescription de la correction optique totale après cycloplégie en fonction de l’âge est un préalable indispensable.

Chirurgie oui ou non?

C’est la question essentielle dans la prise en charge thérapeutique d’une paralysie oculomotrice. En effet, les conséquences d’un traitement médical ne sont pas neutres sur l’acte chirurgical. Par exemple, le passage à la concomitance d’une paralysie du IV ou du VI complique fortement la stratégie chirurgicale et diminue les chances d’un bon résultat; une stimulation excessive de la vergence fusionnelle entraîne une sous-évaluation de la déviation paralytique pouvant entraîner un geste chirurgical insuffisant, etc. Si d’un point de vue didactique, on peut brosser deux grands tableaux: chirurgie probable ou chirurgie improbable. Nombre de patients vont être dans une situation intermédiaire. Dans ce cas, ils devront être pris en charge comme des patients devant avoir une solution chirurgicale. Dans tous les cas, un délai d’attente de 6 mois voir de 9 mois est de rigueur. De plus, tant que la situation évolue la solution chirurgicale doit être différée.

Éléments en faveur d’une forte probabilité de chirurgie

L’étiologie
Les paralysies d’origine traumatiques ou les paralysies consécutives à un acte chirurgical ou à une tumeur nécessitent souvent une solution chirurgicale.
L’importance
Les déviations importantes ou les impotences monomusculaires complètes sont aussi des candidats à une solution chirurgicale et ceci avec une probabilité élevée.
Le caractère congénital
La sanction chirurgicale d’une paralysie congénitale est le plus souvent la règle.

Éléments en faveur d’une faible probabilité de chirurgie

L’étiologie
Les paralysies d’origine vasculaire sont le plus souvent éligibles à un traitement médical.
L’importance
Les déviations faibles ou les faibles impotences monomusculaires sont aussi des candidats à une solution médicale et ceci avec une probabilité élevée.
Le caractère acquis
Le pronostic des paralysies acquises est le plus souvent à la guérison.

Les prismes

La théorie
C’est un paradoxe de la thérapeutique. En effet, quelle est la caractéristique majeure des prismes, c’est d’avoir un effet concomitant. Quelle est la caractéristique des paralysies oculomotrices, c’est d’être incomitante. Cette contradiction ne peut pas être levée. Elle correspond à vouloir mettre un pied droit dans une chaussure gauche. Par ailleurs, les prismes ont un effet dit Ryser, surtout quand ils sont de fortes puissances (≥ 10 ∆). De ce fait, quand ils sont de fortes puissances, ils dégradent fortement l’image. Cet effet, équivalent à une occlusion, est souvent le bienvenu car il supprime la diplopie.
Le constat
Nous constatons que la plupart des patients équipés par des prismes de fortes puissances (≥ 10 ∆) qui se présentent à notre consultation ne voient plus double non par l’effet prismatique mais par l’effet d’occlusion du prisme. Un simple passage de l’écran unilatéral montre qu’il persiste une déviation souvent importante derrière le prisme. L’absence de diplopie n’est pas liée à l’effet prismatique des prismes mais à l’effet occlusif.
Les règles d’emploi
Dans les paralysies oculomotrices, les prismes sont une bonne indication et nous suivons les règles suivantes:

• Toute prismation dont la somme des prismes est supérieure à 10 ∆ est une indication opératoire. De ce fait, si la déviation est supérieure à 10 ∆, il faudra préférer d’autres solutions;
• La règle de base est de répartir sur les deux yeux de façon équivalente la puissance des prismes en créant une légère asymétrie. Un prisme de plus forte puissance est mis sur l’œil fixateur. Prenons un exemple
: une paralysie du VI droit avec un œil gauche fixateur dont la déviation est de 10 ∆ en ésotropie. Pour la prescription:
¬ On divise la déviation par deux (5 ∆)
;
¬ On augmente légèrement la correction sur l’œil fixateur (ŒG)
: +1 ∆;
¬ La prescription sera la suivante
:
ø Œil droit (œil paralysé dévié)
: +4 ∆,
ø Œil gauche (œil sain)
: +6 ∆.
• Dans les déviations verticales, le regard vers le bas est privilégié. Pour obtenir ce résultat, on prescrit également des prismes asymétriques mais suivant des principes légèrement différents que ceux décrits précédemment. Prenons un exemple
: une paralysie du droit supérieur droit avec un œil gauche fixateur dont la déviation est une hypotropie de 10 ∆. Pour la prescription:
¬ On divise la déviation par deux (5 ∆)
:
ø Soit devant l’œil droit, l’œil hypotrope, 5 ∆ base supérieure,
ø Soit devant l’œil gauche, l’œil hypertrope, 5 ∆ base inférieure.
¬ Pour éviter les inconvénients des prismes dans le regard vers le bas, on diminue d’une dioptrie le prisme base inférieure (4 ∆) soit le prisme de l’œil gauche et on augmente d’une dioptrie le prisme base supérieure (6 ∆) soit le prisme de l’œil droit.
¬ La prescription sera la suivante
:
ø Œil droit (œil hypotrope)
: +6 ∆,
ø Œil gauche (œil hypertrope)
: +4 ∆.

Nous venons de voir les règles de prescription et nous avons précisé leurs conditions d’utilisation. Certains trouveront ces règles un peu pessimistes; elles le sont probablement tellement ce que nous voyons nous amène à être pessimiste voir très pessimiste. On peut peut-être augmenter la limite totale de prismation de 2 ∆ voir de 4 ∆ dans des cas très exceptionnels. Bien que cela ne soit pas le sujet, les prismes n’ont pas d’intérêt dans les torticolis, soit le torticolis est faible et la prismation est de peu d’intérêt, soit le torticolis est important et il faut opérer.
Les déviations résiduelles après le cycle chirurgical sont une très belle indication de prismes. Nous les employons souvent dans ce cas. Mais ces déviations remplissent les conditions idéales précisées auparavant
:

• Petites déviations;
• Concomitance
;
• Angle résiduel faible à modérer.
L’occlusion

L’occlusion reste une excellente méthode de prise en charge des paralysies oculomotrices. En effet, l’occlusion règle le problème de la diplopie. Trois modes d’occlusion peuvent être utilisés.
L’occlusion de l’œil paralysé
L’occlusion règle le problème de la diplopie. Elle a l’inconvénient de ne pas stimuler l’œil paralysé, donc de ne pas favoriser la récupération de la paralysie. De même, elle facilite les contractures des antagonistes homolatéraux du muscle paralysé. Elle doit être évitée. Sa seule justification est la paralysie totale d’un droit.
L’occlusion de l’œil sain
L’occlusion règle le problème de la diplopie. Elle favorise la récupération de la paralysie. De même, elle facilite les contractures des agonistes controlatéraux du muscle paralysé. Elle doit être évitée.
L’occlusion alternante
L’occlusion règle le problème de la diplopie. Elle favorise la récupération de la paralysie. L’alternance permet d’éviter les contractures des agonistes controlatéraux et d’éviter également les contractures des antagonistes homolatéraux. Elle est la méthode de référence surtout à la phase de début. La plupart du temps, le bon rythme est une occlusion un jour / un jour.
Quelle occlusion?
L’occlusion sera de préférence une occlusion sur peau par un pansement type Opticlude®. Le relais sera fait par une occlusion sur verres.

La toxine botulique

Nous renvoyons le lecteur au chapitre consacré à cette méthode dans ce fascicule.

Les secteurs

Dans mon expérience personnelle et pour de nombreuses raisons théoriques, ils n’ont pas d’indication dans les paralysies oculomotrices.

Le schéma thérapeutique

Il est simple.

À la phase initiale

Il comprend deux éléments: la correction optique totale et l’occlusion alternante. Seule une paralysie majeure peut amener à prescrire une occlusion monolatérale de l’œil paralysé.

À la phase d’état

On continue l’occlusion alternante et on se pose le problème de la prismation dont nous avons vu les règles précédemment. Vers le 6e mois, si la situation oculomotrice n’évolue pas et que la déviation est supérieure à 10 dioptries, il faut se poser la question de la chirurgie et demander éventuellement un avis chirurgical.

En postopératoire

Dès que la déviation est stabilisée, et si celle-ci est inférieure à 10 dioptries, on peut envisager une prismation.

Conclusion

Nous sommes au bout de ce petit parcours sur la prise en charge des paralysies oculomotrices. Cette prise en charge suit des règles précises et efficaces. Le suivi de ces règles que l’on pourrait qualifier de bon sens entraîne de grandes satisfactions pour les patients et les thérapeutes. Mais notons que nombre de patients pouvant avoir une prise en charge chirurgicale, ne bénéficient pas d’une telle thérapeutique.