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Cahiers de Sensorio-Motricité
XXIVe Colloque (1999)
Les paralysies oculomotrices
v2.1
Organisation
: Alain Péchereau
Orateurs : M de Bideran, L Champion, G Clergeau, M Cordonnier, D Denis, H Desal, MA Espinasse-Berrod, E Hadjadj, N Jeanrot, A de Kersaint-Gilly, G Klainguti, O Malauzat, JM Mussini, F Oger-Lavenant, V Paris, MA Quéré, C Rémy, A Roth, B Roussat, C Speeg-Schatz, B Tapiero & D Thouvenin
Éditeur (1
999): A Péchereau pour Lissac Opticien
Éditeurs (2
007): A & J Péchereau

Les auteurs
Docteur Marie de Bideran Bordeaux
Madame Leïla Champion Nantes
Docteur G Clergeau Paimpol
Docteur M Cordonnier Bruxelles
Professeur Danièle Denis Marseille
Docteur Hubert Desal Nantes
Docteur Marie-Andrée Espinasse-Berrod Paris
Madame Nicole Jeanrot Castres
Docteur Eve Hadjadj Marseille
Professeur Axel de Kersaint-Gilly Nantes
Professeur Georges Klainguti Lausanne
Docteur O Malauzat Bordeaux
Docteur Jean-Marie Mussini Nantes
Docteur Françoise Oger-Lavenant Nantes
Docteur Vincent Paris Marche-en-Famenne
Professeur Alain Péchereau Nantes
Professeur Maurice-Alain Quéré Nantes
Docteur Charles Rémy Lyon
Professeur André Roth Genève
Docteur Béatrice Roussat Paris
Professeur Claude Speeg-Schatz Strasbourg
Docteur Bernard Tapiero Bordeaux
Docteur Dominique Thouvenin Toulouse


Avertissement
Alain Péchereau

Depuis 1975, l’équipe de la Clinique Ophtalmologique du Centre Hospitalier Universitaire organise des sessions orientées vers la strabologie de Formation Médicale Continue ouvertes aux Ophtalmologistes et aux Orthoptistes. Cette formation est, en dehors des Sociétés Savantes, la plus ancienne manifestation ophtalmologique en activité. Sans votre soutien, une telle pérennité n’aurait pas été possible.
En 1
989, le professeur Quéré a décidé d’éditer les actes des colloques annuels. Cet objectif n’a pu être atteint que:

• Grâce aux orateurs qui ont fait le double effort de préparer les exposés présentés aux différents colloques et de donner les textes de ces exposés mis en forme;
• Grâce au professeur Quéré qui a fait l’effort considérable d’assurer la mise en page de tous ces colloques pendant de nombreuses années (1
989-1993) et qui a bien voulu nous confier les documents d’origine;
• Grâce à la maison Opticien Lissac. Celle-ci a fait l’effort depuis le premier colloque de prendre en charge les frais d’édition et de diffusion de l’ensemble des actes de ces colloques. Rappelons que les actes de ces colloques ont tous été édités. Un certain nombre d’entre eux est encore disponible. Pour les obtenir, il faut s’adresser à « Lissac Opticien  » le plus proche de votre domicile. Les actes du colloque de l’année en cours sont disponibles pour la première fois au moment de la Société Française d’Ophtalmologie de l’année suivante sur le stand « Lissac Opticien  » et ceci à titre gracieux. Il ne sera mis en téléchargement libre que lors de la parution des actes de l’année suivante. Tous ces actes seront mis progressivement sur le site en format « A4  » et « .pdf  » et seront en téléchargement libre.

Les actes de ces colloques annuels représentent un fond documentaire d’une grande qualité et sont un ensemble sans équivalent en littérature française par leur qualité et leur diversité. De ce fait, il a semblé important de faire bénéficier l’ensemble de la communauté ophtalmologique et orthoptique française de l’ensemble de cette documentation.
Pour atteindre cet objectif, les orientations suivantes ont été retenues
:

• Remise en forme de l’ensemble de la documentation sous une forme informatique moderne;
• Une gratuité grâce à l’informatique, Internet et les possibilités du téléchargement.

Les efforts de tous, vous permettent d’avoir ce document de travail à votre disposition. J’espère qu’il vous permettra d’enrichir vos connaissances et vos réflexions dans le domaine de la strabologie.


PrЋface
Alain Péchereau

Les paralysies oculomotrices sont toujours un élément d’actualité comme l’exercice quotidien le montre. Mais dans ce domaine, le tableau de la prise en charge des paralysies oculomotrices est relativement contrasté et rendait ce colloque de grande actualité. En 2007, l’observation de la situation montre une situation encore plus contrastée:

• De grands progrès dans les investigations diagnostiques. La plupart des patients sont pris en charge rapidement et ont des investigations complètes. Cependant, on pourrait regretter une absence de discernement dans ces investigations, marque souvent d’un faible dialogue entre les professionnels mais également du caractère routinier de certaines investigations (IRM?). Ceci a pour conséquence qu’un certain nombre de ces bilans sont peu ou pas exploitable et doivent être refaits pour pouvoir être exploité. Dans ce domaine, les progrès ne seront que très lents.
• La diminution de la pathologie traumatique. Les progrès sont spectaculaires. Ceux-ci sont la conséquence de la politique de sécurité routière mise en place, pour la première fois en juin 1
973, par le premier ministre Pierre Messmer, politique qui a été suivie et renforcée par l’ensemble de ses successeurs. Nous voyons tous les jours le bien-fondé de cette politique. À celle-ci, il faut ajouter la politique de prévention des accidents du travail qui s’est également révélée d’une redoutable efficacité.
• À côté de ces deux progrès, il faut malheureusement bien constaté que la qualité de la prise en charge a peu progressé. Si la prise en charge chirurgicale a continué à évoluer en augmentant son efficacité et sa sécurité, la prise en charge médicale et notamment orthoptique s’est enlisée dans des voies incertaines. Des méthodes nouvelles qui ne sont que la remise au goût du jour de méthodes anciennes, ont refait surface. Elles confondent progrès thérapeutique et histoire naturelle des paralysies oculomotrices (voir ce chapitre). Nous avons vu dans le colloque 2
006: « Conséquences thérapeutiques des connaissances théoriques, Le strabisme de A à Z  », que ces méthodes de rééducation n’avaient ni support théorique ni preuve pratique.
• Enfin, la pratique quotidienne montre que bien des malades restes avec des séquelles importantes qui, grâce à un traitement chirurgical bien conduit, pourraient être fortement minorés, transformant leur vie quotidienne. Les raisons de cette situation sont multiples et dépassent le cadre de cette préface.

Ce colloque a permis de faire le point et de répondre à nombre des problématiques que nous avons évoquées précédemment. Par ailleurs, le lecteur intéressé trouvera un petit vade-mecum de la prise en charge médicale et chirurgicale actuelle de cette pathologie à la fin de cet ouvrage.

Les références de cet ouvrage sont les suivantes
: « Auteurs  ». « Titre  ». In: « Les paralysies oculomotrices  ». Ed A & J Péchereau. Nantes, 2007, « pages  ».

Les opinions émises dans le présent ouvrage doivent être considérées comme propres à leurs auteurs et que l’éditeur n’entend leur donner aucune approbation ou improbation.

NB. Les erreurs ou les fautes étant consubstantielles à l’exercice de l’édition, n’hésitez pas à les signaler au webmestre par l’intermédiaire du site
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Table des matières
Éditorial 1
Maurice-Alain Quéré
Épidémiologie des Paralysies Oculomotrices 3
Marie de Bideran
Introduction
Épidémiologie chez Les Adultes 3
Étude statistique de la fréquence des différentes formes cliniques 3
Étude de la fréquence des étiologies 3
Autres facteurs
: selon Tiffin 4
Étude en fonction des formes cliniques 4
Conclusion 5
Épidémiologie chez l’enfant 5
Étude statistique des différentes formes cliniques 5
Étude de la fréquence des étiologies 6
Autres facteurs selon Kodsy 6
Étude en fonction des formes cliniques 6
Anatomie fonctionnelle des nerfs et noyaux oculomoteurs 13
Charles Rémy
Définition 13
Les moyens d’étude 13
Embryologie 13
Les noyaux oculomoteurs 14
Rapports 14
Les rapports des noyaux 14
Les rapports intracrâniens 14
Les rapports dans le sinus caverneux 14
Les rapports dans la fente sphénoïdale 14
Rapports dans l’orbite 14
Les centres de commande des mouvements oculaires 15
La voie pyramidale volontaire 15
Les voies automatico-réflexes extrapyramidales 15
Les voies d’association 15
Les trois voies visuelles 15
Les autres aires du cortex 15
Les canaux semi-circulaires 15
Les interconnections 16
Rappel sur les différents types de mouvements 16
Les trois lois des versions 16
Les centres de commande supranucléaire 16
Les gâchettes excitatrices 16
Les vitesses des mouvements 16
Compléments 17
Le tectum 17
Le prétectum 17
La nature de l’effecteur périphérique 17
La motricité pupillaire 17
Le ganglion ciliaire principal 18
Examen ophtalmologique et orthoptique d’une POM 21
Françoise Oger-Lavenant
Examen ophtalmologique 21
Interrogatoire 21
Inspection 21
Palpation, parfois auscultation 21
Examen standard 21
L’acuité visuelle 21
Étude de l’oculomotricité 21
L’examen objectif 21
Examen orthoptique 22
Étude de diplopie 22
Test au verre rouge 22
Lancaster 22
Paroi tangentielle de Harms 22
électrooculographie 22
Le test de Lancaster et les Paralysies OculoMotrices 25
Leïla Champion
Description de l’appareillage 25
Méthode d’examen 25
Principe 25
Interprétation des résultats 26
L’œil atteint 26
Le (ou les) muscle (s) parétique (s) 27
La déviation secondaire 27
Limites 28
Daltonisme 28
Neutralisation 28
Correspondance rétinienne anormale 28
Mauvaise vision 29
Paralysies bilatérales 29
Défauts techniques 29
L’utilisation de tests non maculaires 29
L’utilisation d’un écran carré 29
L’utilisation d’un écran trop petit 30
L’utilisation d’un quadrillage régulier 30
L’utilisation d’une projection plane 30
L’utilisation de filtres colorés 30
Erreurs d’interprétation 31
La confusion entre une déviation oblique et une torsion 31
Cas des paralysies anciennes 31
Absence de renseignement concernant l’étiologie 31
Avantages du test 32
Histoire naturelle des Paralysies Oculo-Motrices 37
Alain Péchereau
Première division 37
Paralysies acquises 37
Paralysies congénitales 37
L’étude de la sensorialité 37
Évolution globale des paralysies 38
Étude de Richards (Mayo Clinic) 38
Étude de Tiffin (Dundee) 38
Évolution suivant l’étiologie 38
Étiologie vasculaire 38
Traumatismes et tumeurs 38
Taux de survie 38
Évolution suivant le type 38
Paralysies du VI 38
Paralysies du IV 39
Paralysies du III 39
La paralysie du IIIe nerf crânien ou Moteur Oculaire Commun 41
Charles Rémy
Diagnostic positif 41
Les signes subjectifs 41
Les signes objectifs 41
Diagnostic anatomique 42
La paralysie totale du III 42
Les atteintes partielles 42
Diagnostic différentiel 42
Les atteintes supranucléaires 42
Les hétérophories et les hétérotropies 43
Les autres atteintes verticales et torsives 43
Diagnostic topographique 43
Diagnostic étiologique 43
Diagnostic évolutif 44
Séméiologie de la forme typique de la Paralysie de l’Oblique Supérieur 45
Guy Clergeau
Le Diagnostic Positif 45
Les Signes d’Appel 45
L’examen clinique 46
La déviation en Position primaire 46
Les positions cardinales 46
La manœuvre de Bielschowsky 46
Les examens complémentaires 47
Le bilan sensoriel 47
Les relevés déviométriques 47
La mesure de la torsion 47
Autres examens 48
Discussion 49
Le signe de Bielschowsky 49
Déviométrie et torsion 49
Formes cliniques des Paralysies du Nervus Abducens (VI) 53
Béatrice Roussat
Rappel de la forme classique
: atteinte unilatérale isolée de topographie périphérique 53
Signes fonctionnels 53
L’examen clinique 54
Formes topographiques 54
Atteinte nucléaire 54
Atteinte fasciculaire 54
Atteinte tronculaire 55
Formes étiologiques 55
Traumatismes 55
Tumeurs 56
Anomalies vasculaires 56
Infections 56
Toxiques et médicaments 56
Affections inflammatoires et démyélinisantes 57
Maladies générales 57
Formes évolutives 57
Formes infantiles 57
Paralysie du VI congénitale versus ésotropie congénitale 57
Syndrome de Stilling-Duane 58
Syndrome de Mœbius 58
Paralysie aiguë et récidivante, dite « bénigne  » versus strabisme aigu 58
Pupille et Accommodation dans les Paralysies OculoMotrices 63
Monique Cordonnier
Les pupilles sont-elles normalement toujours isocores
? 63
Une mydriase brutale aréactive correspond-elle à une POM
? 63
Association Claude Bernard-Horner et POM 64
Épargne ou atteinte pupillaire dans l’atteinte isolée du III 64
La régénération aberrante dans le territoire du III 65
Les POM multiples non douloureuses 65
Un arbre décisionnel devant une Paralysie OculoMotrice 69
Alain Péchereau
Diagnostic étiologique des Paralysies du III de l’Adulte 69
Diagnostic étiologique des Paralysies du III de l’Enfant 69
L’épargne pupillaire (III) 69
Conduite à tenir devant un III isolé non traumatique 70
Enfants < 10 ans : IRM 70
Patients > 10 ans + absence d’épargne pupillaire 70
10 ans < Patients < 40 ans + épargne pupillaire 70
Patients > 40 ans + Épargne pupillaire (Groupe vasculaire) 70
Patients > 55 ans + Épargne pupillaire (Penser au Horton) 70
Diagnostic étiologique des Paralysies du IV 71
Conduite à tenir devant un IV isolé non traumatique 71
Diagnostic étiologique des Paralysies du VI 72
Conduite à tenir devant un VI isolé non traumatique 72
Patients < 15 ans 72
15 ans < Patients < 40 ans 73
Patients > 40 ans 73
Patients > 55 ans 73
Diagnostic étiologique 73
La parésie du IV. Formes cliniques et pièges diagnostiques 75
Georges Klainguti
Comment mesurer la torsion oculaire
? 75
Diagnostic de parésie bilatérale de l’oblique supérieur 76
La parésie bilatérale et symétrique de l’oblique supérieur 77
La parésie bilatérale de l’oblique supérieur fortement asymétrique 77
Parésie de l’oblique supérieur bilatérale fruste, ou infraclinique 78
Diagnostic de parésie du IV associée à la parésie du III 78
Pathologie supranucléaire: les grands syndromes 83
Françoise Oger-Lavenant
Anatomie fonctionnelle 83
La voie finale commune 83
Le générateur des mouvements oculaires 83
Les structures « gâchette  » 84
Les structures annexes 84
Les paralysies supranucléaires monoculaires 85
Les syndromes du FLM 85
La paralysie monoculaire des deux élévateurs 85
Les paralysies de fonction 85
Les paralysies du regard latéral ou syndrome de Foville 85
Les paralysies du regard vertical ou syndrome de Parinaud 86
Troubles oculomoteurs au cours de la Sclérose En Plaques 89
Jean-Marie Mussini
Notions théoriques. 89
Sémiologie neuroophtalmologique 93
Cliniquement 93
Paralysies isolées des oculomoteurs 93
Les Pathologies du Mouvement 94
Les anomalies de la phase lente des mouvements oculaires 94
Les nystagmus 94
Les désordres paroxystiques 94
Le diagnostic 95
L’examen neurologique 95
La stratégie diagnostique 96
La synthèse neurologique 96
Évolution et Évolutivité 97
Les 3 aspects de la thérapeutique 99
Le traitement symptomatique 99
Le traitement d’une poussée 99
Le traitement de fond 99
Les immunomodulateurs 100
Pathologie oculomotrice postcontusive 105
Maurice-Alain Quéré
Le syndrome « subjectif  » des traumatisés crâniens 105
Le syndrome cochléo-vestibulaire 105
Le syndrome sympathique 106
Le syndrome psychique 106
Le syndrome neuroradiologique 106
Le syndrome oculaire fonctionnel 106
Le syndrome oculomoteur objectif 106
Les troubles oculomoteurs stato-cinétiques post-traumatiques 106
Les POM infracliniques 106
Les atteintes oculogyres supranucléaires 107
Conséquences de la chirurgie oculaire 113
Vincent Paris
Les strabismes mécaniques iatrogènes 114
L’anesthésie rétrobulbaire 114
La chirurgie du décollement de rétine 114
Rupture musculaire 116
Explorations neuroradiologiques 116
Prophylaxie 117
Attitude thérapeutique
: Aspect sensoriel et psychologique 117
Pathologies musculaires: Basedow, Myopathies, Myosites… 121
Danièle Denis & Ève Hadjadj
Maladie de Basedow 121
Épidémiologie 121
Pathogénie 122
Étude clinique 122
Le bilan clinique et paraclinique 124
Myopathie ou paralysies oculomotrices myogènes: ophtalmoplégie externe progressive 125
Les mitochondriopathies 125
Dystrophie myotonique de Steinert 126
Dystrophie musculaire progressive oculaire et oculo-pharyngée 126
Dystrophie musculaire progressive
: maladie de Duchenne et de Becker 126
Myopathie congénitale 126
Myosites et dermatomyosites 126
Myosites 127
Les dermatopolymyosites 127
Myasthénie 127
Conduite à tenir devant une ophtalmoplégie douloureuse 133
Marie-Andrée Espinasse-Berrod
Conduite à tenir devant une ophtalmoplégie douloureuse 133
Quelques tableaux cliniques 134
Paralysie isolée et douloureuse de la 3e paire crânienne 134
Syndrome douloureux du sinus caverneux 134
Le traitement médical des Paralysies OculoMotrices 137
Bernard Tapiero
Les bases et les buts du traitement médical 137
Les lois de Hering et Sherrington 137
Les modifications des paramètres viscoélastiques et contractiles 137
Les méthodes 138
Les méthodes optiques 139
Les méthodes orthoptiques 142
Les indications 142
Suivant le stade évolutif de la paralysie 142
Suivant le type de paralysie 143
L’Orthoptiste et les Paralysies OculoMotrices 147
Nicole Jeanrot
Quel est le rôle de l’orthoptiste dans les paralysies oculomotrices
? 147
Le suivi 147
Le traitement 147
Quelles paralysies prismer? 147
Quand prismer
? 147
Comment prismer
? 147
Quel est l’intérêt de la prismation
? 148
Qu’en est-il du traitement orthoptique
? 148
La neuroradiologie interventionnelle et les POM 149
Hubert Desal & Axel de Kersaint-Gilly
Une paralysie oculomotrice post-traumatique 149
La pathologie anévrismale 150
Les fistules carotido-caverneuses directes 150
Les autres pathologies 150
Iconographie 151
Paralysies OculoMotrices de l’adulte et Toxine Botulique 157
Claude Speeg-Schatz
Technique 158
Le Temps de l’injection 158
Résultats 158
Échecs et contre-indications 159
Paralysies OculoMotrices. Quand poser une indication chirurgicale? 161
Maurice-Alain Quéré
But de la chirurgie 161
Quand opérer
? 161
Ni trop tôt 161
Ni trop tard 161
Quels sont les critères de régression et de stabilisation
? 162
Que penser du problème de la concomitance de la déviation et du trouble moteur
? 162
Quels cas opérer? 162
Suivant le degré de l’impotence 162
Suivant le nombre de muscles touchés 163
Suivant la systématisation de la paralysie 163
Suivant l’étiologie de l’impotence 163
Le traitement chirurgical de la paralysie du IIIe nerf crânien 165
André Roth
Les principes du traitement chirurgical des strabismes paralytiques 165
Le déséquilibre des forces musculaires peut être dû soit: 165
Pour corriger ce déséquilibre, les actions chirurgicales envisageables sont des actions
: 165
Quelle est la bonne stratégie opératoire? 165
Quel est le bon choix stratégique? 165
Quel est le bon dosage
? 166
La stratégie opératoire selon la forme clinique de la paralysie 166
Déficit isolé d’un seul muscle 166
Déficit de deux muscles adjacents 167
Déficit de trois muscles ou plus 167
Déficit total des IIIe et IVe nerfs crâniens 167
Déficit bilatéral du IIIe nerfs crâniens 167
Déficit des deux élévateurs (supranucléaire) 167
Le traitement du ptôsis 167
Traitement chirurgical de la parésie du IVe nerf crânien 169
Georges Klainguti
Diagnostic de la parésie de l’oblique supérieur 169
Matériel et Méthodes 170
Patients 170
Critères d’exclusion 170
Étiologies 171
Mesures angulaires 171
Opérations 171
Résultats 172
Réduction de la déviation verticale 172
Réduction de la déviation torsionnelle 174
Bilan sensoriel binoculaire 174
Discussion 174
Relation dose/effet 175
Traitement chirurgical de la paralysie du VIe nerf crânien 179
Dominique Thouvenin
Principes généraux 179
Les stratégies de traitement 179
Stade initial: traitement palliatif. 179
Stade des séquelles: traitement réparateur 180
Éléments cliniques entrant dans le choix de la solution chirurgicale 180
Les techniques utilisées sont classiques 180
Paralysie unilatérale du VI 181
Paralysie partielle 181
Paralysie totale 181
Paralysie bilatérale 181
Synthèse et perspectives 183
Alain Péchereau
Diagnostic 183
Traitement 183
L’histoire naturelle des paralysies oculomotrices acquises 184
Paralysies acquises versus paralysies congénitales 184
La rééducation orthoptique 184
Petit vade-mecum du traitement médical des paralysies oculomotrices 184