La parésie du IV. Formes cliniques et pièges diagnostiques Georges Klainguti
Introduction

L’action principale de l’oblique supérieur est l’incyclorotation. Son action verticale d’abaissement est une action secondaire, partagée avec le droit inférieur. Néanmoins, de nombreux chirurgiens adaptent leur indication opératoire au seul déficit vertical, ce dernier étant, il est vrai, plus facile à constater et à mesurer. Ce faisant, ils laissent de côté une dimension essentielle pour le patient, qui provoque une gêne persistante; l’excyclodéviation.

Comment mesurer la torsion oculaire?

Dans le cas du strabisme, seules les méthodes objectives (1) peuvent être appliquées. On entend par là les méthodes qui se basent sur l’observation de la rotation de l’iris ou du fond d’œil, par enregistrement photographique ou vidéo. Le Laser Scanning Ophtalmoscope représente la forme la plus évoluée de ce principe. La mesure campimétrique du déplacement vertical de la tâche aveugle est une méthode qui combine l’objectif et le subjectif.
Dans le cas des paralysies oculomotrices et de tous les troubles oculomoteurs à correspondance rétinienne normale (CRN),
les méthodes de mesure subjectives (2) de la torsion oculaire peuvent être utilisées couramment. Le cyclophoromètre de Franceschetti et le double cylindre de Maddox sont des instruments connus de tous. Nous utilisons de préférence des verres de Maddox de très grand diamètre (fig. 1) pour exclure les critères de référence linéaire qui pourraient fausser la mesure et donner un résultat sous-évalué. Il nous importe en effet de connaître la torsion maximale, en excluant tout stimulus fusionnel. Actuellement, le dispositif qui nous semble le mieux adapté à la mesure des déviations torsionnelles en CRN est la Paroi tangentielle de Harms (2, 3) telle qu’elle a été développée par l’école de Giessen. Par cette méthode il est possible de mesurer simultanément dans l’espace, et à la même distance de fixation, la déviation horizontale, verticale et torsionnelle, en position primaire, secondaire et dans toutes les positions tertiaires, allant de 0 à 30 degrés d’excursion (figure n° 2). La méthode fonctionne selon le principe de la confusion, l’haploscopie est réalisée par l’interposition, devant l’œil fixateur, d’un verre rouge sombre qui ne laisse filtrer que les sources lumineuses. Les différentes positions du regard sont obtenues, non pas en déplaçant la lumière fixée, mais en modifiant la position tridimensionnelle de la tête, de manière quantitativement contrôlée, le regard restant fixé sur la lumière centrale de la paroi. Lors de la mesure de la torsion, la lumière de fixation ponctuelle est remplacée par une source lumineuse linéaire, orientable sur un rapporteur gradué (figure n° 3).

Diagnostic de parésie bilatérale de l’oblique supérieur

L’atteinte bilatérale [(5, 6, 7) (Patient A : figures n° 4 et 5)] est fréquente, particulièrement lors de traumatismes cranio-cérébraux avec perte de connaissance prolongée.

La parésie bilatérale et symétrique de l’oblique supérieur

Cette atteinte parétique bilatérale peut être d’intensité symétrique et son diagnostic ne pose alors pas de grande difficulté. Classiquement elle sera caractérisée par une incomitance en V, une déviation verticale faible ou nulle en position primaire, un champ fusionnable dans le regard vers le haut, le patient adoptant une position compensatrice de la tête en flexion, menton abaissé. La faible déviation verticale s’explique par le fait que les déficits verticaux droit et gauche se neutralisent l’un par rapport à l’autre et donc, s’annulent en position primaire s’ils sont d’intensité symétrique. En revanche, dans le regard latéral droit, une déviation verticale en hypertropie gauche sera présente, alors qu’une hypertropie droite se révélera en version horizontale gauche. Les déviations torsionnelles en excyclotropie, présentes des deux côtés, ne s’annulent pas, mais au contraire, s’additionnent en cas d’atteinte bilatérale. La parésie bilatérale symétrique de l’oblique supérieur est caractérisée, en position primaire, par une déviation verticale nulle à faible, combinée à une excyclodéviation forte. Dans le regard vers le bas, la déviation torsionnelle augmente très fortement, pouvant atteindre et même dépasser les 20°.
Il est donc particulièrement intéressant de disposer d’une méthode permettant de mesurer la torsion en position primaire et dans le regard vers le bas. C’est ce que nous permet la paroi tangentielle de Harms.

La parésie bilatérale de l’oblique supérieur fortement asymétrique

Dans ce cas (Patient B; figures n° 6 et 7), l’atteinte peut être très fortement prédominante d’un côté et le torticolis, tête inclinée sur l’épaule opposée, ainsi que le test de Bielschowsky, peuvent conclure au diagnostic erroné de parésie unilatérale. Une intervention conduite dans le but de corriger cette parésie entraînera une inversion de la déviation verticale en révélant la parésie du côté opposé. On a utilisé les termes de parésie de l’oblique supérieur bilatérale masquée (8, 9) ou de parésie à bascule (10) pour désigner cette parésie révélée par la première opération. En fait, il s’agit d’une erreur de diagnostic qu’une mesure appropriée de la torsion permet d’éviter. Lorsque l’excyclotropie dépasse 12° en position primaire et augmente très nettement dans le regard en bas, l’atteinte bilatérale est pratiquement certaine. Il convient alors d’intervenir d’emblée sur les deux parésies ou d’avertir le patient qu’il s’agira d’un traitement fractionné en deux temps chirurgicaux. Une inversion de la déviation verticale, faisant suite à une opération chez un patient non prévenu, serait ressentie comme une erreur médicale.

Parésie de l’oblique supérieur bilatérale fruste, ou infraclinique

Il (11) (Patient C : figures n° 8 et 9) arrive que la parésie bilatérale soit d’intensité tellement faible qu’elle échappe aux techniques d’investigation habituelles. Les examens coordimétriques de Hess-Weiss, Lancaster, etc. sont à peine perturbés, voire normaux, le test de Bielschowsky n’est par probant si l’on ne prend pas la précaution de le pratiquer avec la tête en extension, regard vers le bas. Les tests binoculaires en position primaire sont réussis et pourtant, ces patients se plaignent, depuis leur accident, de ne plus pouvoir lire correctement, de ne plus pouvoir descendre les escaliers en sécurité, et, après plusieurs examens ophtalmologiques sans particularité, il leur arrive même d’être soupçonnés de simulation! En fait, la parésie est bilatérale, mais tellement modérée qu’elle ne se révèle que par l’excyclotropie dans le regard vers le bas. La diplopie torsionnelle n’est pas reconnue comme telle par le patient qui se plaindra plutôt de vision trouble ou de « mots qui dansent  ». Ici, la mesure de la torsion dans le regard vers le bas, apporte la clé du diagnostic, et je préconise dans ces cas une chirurgie de raccourcissement de la partie antérieure du tendon de l’oblique supérieur, bilatérale et très peu dosée (figures n° 10, 11 et 12). Dans cette situation, improprement appelée parésie bilatérale infraclinique, la méconnaissance de la torsion oculaire a pour conséquences malheureuses la prescription de corrections prismatiques inefficaces, de traitements orthoptiques inutiles, ou pire, l’abandon du patient à sa condition de diplopique torsionnel incompris.

Diagnostic de parésie du IV associée à la parésie du III

Au cours d’une parésie du IIIe NC, le déficit de l’adduction peut masquer le trouble vertical engendré par une parésie du IV sous-jacente. L’association de ces deux atteintes fournit des renseignements à valeur localisatrice. De plus, il est intéressant de connaître l’état d’innervation de l’oblique supérieur, car une transposition tendineuse de ce muscle peut parfois être proposée dans le traitement de la paralysie du IIIe NC (Splitting de l’oblique supérieur). Ici l’examen de la torsion peut s’effectuer indifféremment par une méthode subjective ou objective. La méthode ophtalmoscopique est parfois la seule utilisable si l’angle horizontal est très marqué. Une parésie ou paralysie du III seul, laissant un oblique supérieur intact, mais un oblique inférieur parétique, entraîne une déviation en incyclorotation. En présence d’une parésie du III, l’observation d’une excyclodéviation est fortement indicatrice d’une parésie du IV associée.

Conclusion

L’ignorance ou la sous-évaluation de la torsion oculaire peuvent conduire à des erreurs de diagnostic en strabologie.
L’erreur ou l’omission diagnostique entraîne à son tour une réponse thérapeutique insuffisante ou même inadaptée.
Au chapitre des parésies oculomotrices, et particulièrement des parésies du IV, l’ignorance de la torsion conduit à privilégier la correction de la déviation verticale et à favoriser des protocoles chirurgicaux qui s’adressent aux muscles droits verticaux plutôt qu’aux muscles obliques. Ces opérations, certes techniquement plus faciles, ne permettent pas d’obtenir une réduction importante de la déviation torsionnelle et les patients opérés selon ce mode continuent souvent à se plaindre d’une diplopie torsionnelle persistante.
La méconnaissance de la torsion oculaire peut également conduire à l’ignorance du caractère bilatéral d’une parésie du IV avec, pour conséquence, une déviation verticale inversée en postopératoire.

Références

1. De Ancos E, Klainguti G. Mesure objective de la torsion oculaire : Une nouvelle loupe d’ophtalmoscopie indirecte. Klin Monatsbl Augenheilkd 1994;204:360-362.
2. Klainguti G, Strickler J, Chamero J. Comparaison de cinq méthodes de mesure subjectives de la torsion oculaire. Klin Monatsbl Augenheilkd 1
992;200:409-413.
3. Harms H. Über die Untersuchung von Augenmuskellähmungen. Albrecht v Graefes Arch Ophthalmol 1
942;144:129-149.
4. Kolling G. Empfehlungen zur Messung der Zyklodeviation in neun Blickrichtungen - Demonstration einer ferngesteuerten Zyklomesseinrichtung für die Harms’sche Tangententafel. Arbeitskreis Schielbehandlung Bd 1
981;13:70.
5. Klainguti G, Lang J. Diagnostic et traitement chirurgical de la parésie bilatérale de l’oblique supérieur. Klin Monatsbl Augenheilkd 1
995;206:359-364.
6. Klainguti G, de Ancos E, Strickler J. Traitement chirurgical de la parésie du grand oblique. Klin Monatsbl Augenheilkd 1
994;204:353-359.
7. Kolling GH, Kaufmann H. Kombinierte Obliquus-Chirurgie bei beidseitigen Trochlearisparesen. Fortschr Ophthalmol 1
989;86:714-717.
8. Kraft SP, Scott WE. Masked Bilateral Superior Oblique Palsy 
: Clinical Features and Diagnosis. J Pediat Ophthalmol Strabismus 1986;23:264.
9. Kushner BJ. The Diagnosis and Treatment of Bilateral Masked Superior Oblique Palsy. Am J Ophthalmol 1
988;105:186-194
10. Hugonnier R. See-saw Paralysis of the Superior Oblique Muscle. In Transactions of the Second Congress of the International Strabismological Association Marseille Librairie Gejah 1
976;120-122.
11. Presset C, Klainguti G. Formes frustes de la parésie bilatérale traumatique du IV NC. Importance de la mesure de la torsion. J Fr Orthopt 1
998;30:51-57.