La neuroradiologie interventionnelle et les POM Hubert Desal & Axel de Kersaint-Gilly

Cas Clinique: Mme H… (40 ans) présente une céphalée brutale avec apparition concomitante d’une paralysie complète (intrinsèque et extrinsèque) de la troisième paire crânienne. Ce tableau est une urgence médicale extrême nécessitant une prise en charge multidisciplinaire en centre spécialisé pour établir le diagnostic de fissuration anévrismale jusqu’à preuve du contraire. On devra réaliser un scanner à la recherche d’une hémorragie des espaces sous-arachnoïdiens, mais l’examen essentiel reste l’artériographie cérébrale à visée diagnostique et thérapeutique.
Commentaires: Ce cas clinique permet de rappeler une situation clinique simple, univoque, qui se présente toujours aussi caricaturalement. Le trajet du III, depuis sa zone d’émergence du tronc cérébral jusqu’à la loge caverneuse, entretient des rapports étroits avec des structures vasculaires, d’abord, la pince entre l’artère cérébrale postérieure et l’artère cérébelleuse supérieure, puis le siphon carotidien intracaverneux. À tous ces niveaux, un anévrisme peut venir irriter le III, par la pulsatilité ou une fissuration. L’artériographie ayant confirmé la présence et la localisation de l’anévrisme, c’est en concertation multidisciplinaire que l’on décidera de la thérapeutique la plus adaptée, soit neurochirurgicale soit embolisation par voie endovasculaire. Le critère pris en compte est principalement le rapport collet sur sac qui, s’il est favorable, permet l’embolisation thérapeutique dans le même temps que le diagnostic.
Dans tous les cas, un trouble de l’oculomotricité dans un contexte douloureux doit faire évoquer
:

• Une fissuration anévrismale;
• Une dissection carotidienne (syndrome de Claude Bernard-Horner)
;
• Une hypertension intracrânienne
;
• Une maladie de Horton.
Une paralysie oculomotrice post-traumatique

Dans un contexte de paralysie oculomotrice post-traumatique, il faut penser à ausculter la boite crânienne à la recherche d’un souffle qui signerait le shunt fistuleux intracrânien et en particulier une fistule carotido-caverneuse directe (notre série personnelle retrouve 28 syndromes neurologiques de la loge caverneuse chez 49 patients présentant une fistule carotido-caverneuse).
Les situations cliniques ne sont pas toujours aussi évocatrices. Parfois, l’artériographie permet de mettre en évidence des causes rares de troubles de l’oculomotricité à type de fistule durale de la loge caverneuse ou une malformation artério-veineuse du tronc cérébral (responsable d’une atteinte nucléaire).
Dès que l’on évoque les diagnostics de fissuration anévrismale, de fistule durale de la loge caverneuse, de malformation artério-veineuse ou de fistule directe carotido-caverneuse, il faut impérativement pousser les investigations neuroradiologiques jusqu’à l’angiographie des vaisseaux à destinée cérébrale et des branches méningées de la carotide externe. Elle seule permet de poser le diagnostic et les indications thérapeutiques.

La pathologie anévrismale

La pathologie anévrismale domine les étiologies de paralysies oculomotrices neuroradiologiques. Le pronostic vital est en jeu et nécessite donc une prise en charge en urgence, le pronostic fonctionnel dépend de la rapidité d’occlusion du sac avec une récupération complète vers le troisième mois. Le traitement endovasculaire consistera en un remplissage du sac anévrismal par des spires métalliques en platine à mémoire de forme et de taille dégressives. L’objectif est le remplissage complet du sac anévrismal, tout en préservant l’axe vasculaire porteur. À long terme, on a pu constater un compactage des spires au collet pouvant aboutir à une recanalisation partielle du sac, c’est pourquoi nous surveillons ces patients sur 5 ans. Le rôle de l’angio-MR, dans la prise en charge des paralysies de la troisième paire crânienne, laisse entrevoir à l’heure actuelle un manque de sensibilité dans la détection des anévrismes qui pourrait avoir des conséquences dramatiques, c’est pourquoi l’artériographie reste encore aujourd’hui l’examen de référence dans ce type de pathologie.
Les anévrismes géants correspondent à une dysplasie vasculaire ectasiante (> à 25 mm par définition), qui lorsqu’ils sont situés sur le siphon carotidien, peuvent se manifester soit comme un syndrome expansif de la loge caverneuse, soit à l’occasion d’une rupture sous-arachnoïdienne. Le meilleur traitement consiste à occlure l’axe carotidien par ballonnet largable après test de tolérance clinique, artériographique et EEG.

Les fistules carotido-caverneuses directes

Les fistules carotido-caverneuses directes ont donné leurs lettres de noblesse à la neuroradiologie interventionnelle. Historiquement ce fut la première pathologie prise en charge par la neuroradiologie thérapeutique. L’occlusion du shunt fistuleux consiste au gonflage d’un petit ballonnet en latex largable, à cheval sur la brèche, tout en respectant l’axe porteur. Son efficacité est immédiate sur l’exophtalmie pulsatile; par contre, la récupération de l’oculomotricité demande parfois plusieurs mois, les embolisations à l’aide de spires ou d’autres matériaux ne devant être réservées qu’à certains cas très particuliers où la brèche ne permet pas le passage du ballonnet. Dans certaines situations où l’abord artériel n’est pas possible, il est parfois nécessaire d’aborder la loge caverneuse par le versant veineux (veine ophtalmique supérieure ou sinus pétreux inférieur).

Les autres pathologies

Les autres pathologies plus rarement découvertes à l’occasion d’une paralysie oculomotrice (fistules durales et malformations artério-veineuses) bénéficient de l’ensemble des agents d’embolisation à notre disposition (microparticules calibrées ou colle biologique). Leur utilisation varie avec l’angio-architecture vasculaire rencontrée et en particulier des afférences artérielles, l’objectif étant d’atteindre le site nidal ou fistuleux. Rien ne serait plus dommageable que d’occlure les artères afférentes à distance de la communication artério-veineuse anormale.

Conclusion

La neuroradiologie interventionnelle joue un rôle de plus en plus important en neuro-ophtalmologie. L’artériographie cérébrale doit rester un outil diagnostique essentiel à la disposition des ophtalmologistes, dont il faut savoir poser l’indication si l’on constate des signes d’hyperpression veineuse à type de chémosis ou d’exophtalmie pulsatile, les décisions thérapeutiques devant être multidisciplinaires et consensuelles.

Références

1. Cognard C, Gobin YP, Pierot L, Bailly AL, Houdart E, Casasco A, Chiras J, Merland JJ. Cerebral dural arteriovenous fistulas: Clinical and angiographic correlation with a revised classification of venous drainage. Radiology 1995; 194: 671-680.
2. Desal H, Léauté F, Auffray-Calvier E, Martin S, Guillon B, Robert R, de Kersaint-Gilly A. Fistule carotido-caverneuse directe
: études clinique, radiologique et thérapeutique à propos de 49 cas. J Neuroradiol 1997; 24: 141-154.
3. Heran F, Laloum L, Willams M, Bergès O, Piekarski JD. Exploration des troubles de la motilité oculaire. J Neuroradiol 1
998; 25: 175-183.
4. Jacobson DM, Trobe JD. The emerging role of magnetic resonance angiography in the management of patients with third cranial nerve palsy. Am J Ophthalmol 1
999; 128,1: 94-96.
5. Marchal JC, Lescure JP, Bracard S, Auque J, Hepner H, Audibert G, Hummer M, Picard L. Hémorragies sous-arachnoïdiennes par rupture anévrysmale. Chirurgie ou embolisation
? Ann Fr Anesth Réanim 1996; 15: 342-347.