Paralysies OculoMotrices. Quand poser une indication chirurgicale ? Maurice-Alain Quéré
Introduction

Cette interrogation soulève en réalité trois questions: quel est le but de la chirurgie? Quand faut-il opérer? Quelles paralysies doit-on opérer?

But de la chirurgie

Il est double:

• D’une part, il est esthétique. Il faut si possible, sinon supprimer, du moins diminuer un strabisme paralytique qui est souvent très apparent;
• D’autre part il est fonctionnel
; on doit tout faire pour supprimer ou diminuer la diplopie, ainsi que les phénomènes de confusion qui sont parfois encore plus éprouvants. Notre objectif est par conséquent de rétablir un champ visuel binoculaire aussi large que possible.
Quand opérer?
Ni trop tôt

On ne doit jamais le faire trop tôt.
Toutes les statistiques sont unanimes
: 80 à 85  % des paralysies, toutes étiologies confondues, régressent dans un délai de 3 à 18 mois. On comprend pourquoi toute précipitation est injustifiée. Il faut que la stabilisation de l’état moteur soit certaine avant d’envisager une action opératoire.
Ces chiffres jettent par ailleurs un doute sur la réelle efficacité des traitements orthoptiques et des équipements prismatiques institués immédiatement après l’apparition de la paralysie. En effet, les pourcentages de guérison rapportés avec ces moyens par leurs partisans sont identiques à ceux qui sont constatés au cours de l’évolution spontanée de ces paralysies
; on peut donc se demander si des traitements aussi astreignants que coûteux sont justifiés.

Ni trop tard

Dans toute la mesure du possible, également, il ne faut pas opérer trop tard.
Pour quelles raisons
? On sait que dans toute paralysie il se produit une hyperaction du muscle antagoniste homolatéral et que dans un délai parfois relativement court, elle se transforme en rétraction. C’est le cas du droit médial dans les paralysies du VI, du droit externe dans les paralysies du III, et du droit supérieur dans celles du IV. Quand ces rétractions sont importantes, elles compliquent le plan opératoire et elles contrecarrent les actions chirurgicales. Les hyperactions des muscles synergistes ont les mêmes effets, mais à un moindre degré.
Dans une large mesure, on peut prévenir ces réactions secondaires et favoriser la régression de l’impotence par une application rigoureuse de l’occlusion alternée. Cependant, on constate souvent que dans les paralysies complètes la position extrême de torticolis, quand l’œil impotent est découvert, est intolérable, si bien qu’on est contraint de se contenter de la seule occlusion de l’œil paralysé pour éviter la diplopie.

Quels sont les critères de régression et de stabilisation?

Ils sont évidemment donnés par un ensemble d’examens cliniques et paracliniques successifs:

La mesure en monoculaire du champ du regard de l’œil impotent, la déviométrie dans les 9 positions cardinales, et naturellement l’évaluation de la diplopie;
Ces examens cliniques usuels sont complétés par le Lancaster, et par l’étude au Goldmann du champ visuel binoculaire;
Enfin, en cas de POM horizontale, l’enregistrement EOG apporte souvent des renseignements essentiels sur la régression de l’impotence.

Cette éventualité est assez fréquente et doit être bien connue; on peut en effet constater qu’en dépit d’une cinétique redevenue normale à l’EOG, une déviation encore importante persiste. Elle est le fait de la pérennisation des hyperactions secondaires, et l’expérience nous a montré qu’une simple plicature du muscle antérieurement paralysé suffit pour rétablir l’orthophorie (rappelons que les enregistrements EOG n’ont aucune valeur pour les déplacements sur les axes obliques, et que, par voie de conséquence, cette technique n’est d’aucune utilité dans les paralysies verticales).
Il est évident qu’une stabilisation ne peut être affirmée que par des examens complets successifs
: d’après notre expérience, au moins trois examens complets effectués à un mois d’intervalle. Néanmoins, la prudence veut que l’on ne pose pas une indication opératoire avant un délai minimum de 6 mois après l’apparition de la paralysie. Mais cette règle est loin d’être absolue; nous devons faire preuve d’une grande prudence dans certaines étiologies responsables de processus souvent très évolutifs; c’est le cas évidemment dans les tumeurs cérébrales opérées, mais aussi dans les leuco-encéphalites, la myasthénie, les myopathies et les rétractions musculaires; la décision opératoire, si elle doit être parfois prise, est presque toujours longtemps différée.

Que penser du problème de la concomitance de la déviation et du trouble moteur?

Depuis toujours, le développement d’une concomitance au cours de l’évolution d’une POM a été considéré comme un signe incontestable de régression de l’impotence. Dans une large mesure, ceci est vrai dans les paralysies horizontales, et presque toujours ce fait est confirmé par l’EOG;
Dans les paralysies verticales, ceci est bien plus contestable
: en effet, l’adaptation du double quadrige musculaire vertical peut masquer l’impotence persistante. Une telle concomitance est typiquement observée dans les paralysies de l’oblique supérieur soumises à un équipement prismatique; dans une large mesure elle brouille les cartes, car il est alors beaucoup plus difficile de déterminer les impacts opératoires opportuns.

Quels cas opérer?

Les indications particulières seront détaillées dans les exposés suivants. Ici nous n’envisagerons que les indications générales. À l’évidence, ces indications et leur pronostic opératoire dépendent de multiples facteurs.

Suivant le degré de l’impotence

Une légère parésie séquellaire peut bénéficier d’un simple équipement prismatique ou d’une action opératoire minime: les résultats sont presque toujours excellents.
Une parésie moyenne est du ressort de la chirurgie qui rend dans la plupart des cas la déviation inapparente et rétablit un champ visuel binoculaire honorable.
En revanche, si la chirurgie s’impose dans les paralysies complètes, son résultat est toujours approximatif
; ainsi, dans les paralysies du VI, on ne récupère jamais l’abduction; par ailleurs, si l’on rétablit une quasi-rectitude en position primaire, la diplopie néanmoins persiste, mais les phénomènes si éprouvants de confusion sont très atténués, et l’état fonctionnel se trouve très amélioré.

Suivant le nombre de muscles touchés

On sait que les paralysies monomusculaires verticales ont un pronostic excellent; celui-ci est nettement plus réservé dans les paralysies du droit externe et du droit médial.
Les paralysies plurimusculaires exigent presque toujours plusieurs temps opératoires et, en règle générale, leurs résultats sont partiels.

Suivant la systématisation de la paralysie

Les caractères originaux des paralysies du III, du IV et du VI seront envisagés dans les chapitres suivants.

Suivant l’étiologie de l’impotence

Nous avons déjà évoqué le problème des leuco-encéphalites qui donnent des paralysies très récurrentes dites « bégayantes  ».
Il en va de même dans la myasthénie et les myopathies dégénératives qui entraînent des impotences non systématisées variables et récidivantes. Inutile de dire que dans ces cas une sanction chirurgicale doit être mûrement réfléchie.
Au contraire, la chirurgie est la seule solution dans les myopathies thyroïdiennes ou post-anesthésiques (après injection péri-bulbaire)
; il faut savoir que cette rétraction provoque une pseudo-paralysie du muscle antagoniste homolatéral, et que la seule solution, après en avoir naturellement attendu la stabilisation, est de faire comme premier temps opératoire un recul du muscle rétracté. Les résultats sont souvent très bons; cependant dans certains cas le rétablissement d’un équilibre oculomoteur satisfaisant ne peut être obtenu.

Conclusion

Au terme de cette brève analyse, il faut souligner que la chirurgie est souvent formellement indiquée dans les POM et les impotences musculaires séquellaires tant pour des raisons esthétiques que fonctionnelles. Néanmoins, elle ne doit être effectuée qu’après une stabilisation certaine du trouble moteur.
Les indications opératoires sont très variées et dépendent de multiples facteurs qui vont conditionner le pronostic thérapeutique. Les résultats sont toujours excellents dans les parésies monomusculaires
; en revanche, dans les paralysies complètes et plurimusculaires, on ne peut espérer qu’une amélioration, et un résultat partiel.