Examen ophtalmologique et orthoptique d’une POM Françoise Oger-Lavenant
Introduction

Cet examen a pour but de :

• Confirmer le type de POM (neurologique ou non);
• Déterminer l’importance de POM (retentissement)
;
• Orienter vers l’étiologie de POM (pronostic, possibilités thérapeutiques)
;
• Prévoir des examens complémentaires (bilan biologique, examen neurologique, imagerie, etc.).
Examen ophtalmologique
Interrogatoire

Le symptôme le plus gênant au début est la diplopie parfois mal analysée par le patient : vision floue plus que double dans les paralysies débutantes. Il faut en préciser les caractéristiques : verticale, horizontale ou oblique, la ou les directions ou elle est le plus gênante.
Il va permettre de connaître les circonstances de survenue de la diplopie mais aussi de la déviation oculaire qui l’accompagne.
Il faut rechercher des douleurs associées (céphalées, douleur à la mobilisation des globes) et leurs caractères, un syndrome inflammatoire ou infectieux.

Inspection

Elle permet de découvrir une attitude compensatrice de la tête, la déviation oculaire, une éventuelle asymétrie faciale, des anomalies palpébrales.

Palpation, parfois auscultation

Outre la palpation de la région orbito-palpébrale il ne faut pas oublier les aires ganglionnaires en cas de syndrome fébriles. Quand existe la notion de traumatisme il faut explorer la sensibilité de la face. La sensibilité cornéenne doit être explorée devant toute POM complexe.

Examen standard
L’acuité visuelle

Elle sera mesurée en binoculaire et en monoculaire; de loin et de près.

Étude de l’oculomotricité

On étudiera les ductions et versions, la manœuvre de Bielschowsky et le jeu pupillaire.

L’examen objectif

LAF, tonus oculaire, FO, CV de neuro-ophtalmologie.

Examen orthoptique
Étude de diplopie

La diplopie est la conséquence perceptive de la POM, son intensité varie avec le déplacement du regard et est maximum dans le champ d’action du muscle paralysé. Parfois le patient la perçoit mal et la décrit sous la forme d’un flou visuel, il faudra donc envisager plusieurs tests pour l’analyser précisément.

Test au verre rouge

Il permet de répondre à trois questions :

• La diplopie est-elle horizontale, verticale ou oblique?
• La diplopie est-elle homonyme ou croisée
?
• Dans quelle direction la diplopie est-elle maximum
?
Dans le champ de diplopie, l’image la plus périphérique est celle de l’œil paralysé. En effet l’œil sain garde la cible en vision maculaire alors que l’œil paralysé voit son image glisser sur la rétine.
• déviométrie
Elle permet l’appréciation de la déviation dans les neuf directions du regard de loin et complète l’étude de la diplopie.
Lancaster

L’étude de la confusion est à la base de ce test. La confusion est le fait que deux points rétiniens correspondants perçoivent des images différentes. L’erreur de superposition des deux flèches (chacune correspond à un œil) traduit le défaut d’orientation de l’œil testé. Cet examen permet de confirmer le type de la POM lorsqu’elle est récente, de suivre l’évolution de la POM et constitue dans certains cas un document médico-légal. Mais dans les anciennes POM devenues concomitantes il perd sa valeur et en cas de CRA il ne peut être effectué.

Paroi tangentielle de Harms

Elle permet une étude déviométrique horizontale, verticale mais aussi de la torsion. Cet examen permet aussi d’étudier le champ de diplopie et apprécie le retentissement de la POM dans la vie quotidienne et en particulier professionnelle du patient.

électrooculographie

Elle permet une approche pronostique dans les POM débutantes, permet de confirmer une POM dans les formes frustes et permet le diagnostic différentiel entre une POM concomitante ancienne et un strabisme ce que ne peut faire le Lancaster. Le tracé de l’œil atteint à une amplitude toujours inférieure à celle de l’œil sain quel que soit l’œil fixateur, si la POM est fruste seule la vitesse d’exécution du mouvement, sera ralentie au niveau de l’œil atteint.

Au terme de ces examens
• Soit la POM est confirmée, typée et son étiologie évidente : il faut instaurer un traitement adapté d’attente ou curatif selon l’étiologie;
• Soit la POM a une étiologie non évidente 
: des investigations cliniques, biologiques et neuroradiologiques sont nécessaires;
• Soit la POM n’est pas évidente car ancienne et concomitante 
: il faut reprendre l’interrogatoire, l’inspection et l’EOG ont souvent le dernier mot pour une POM horizontale.