Un arbre décisionnel devant une Paralysie OculoMotrice Alain Péchereau
Diagnostic étiologique des Paralysies du III de l’Adulte

Étiologies

Rucker

Rucker

Green

Goldstein

Rush

Total

Pourcentage

Anévrismes

64

50

38

11

40

203

19  %

M. Vasculaires

63

47

25

28

60

223

20  %

Traumatismes

51

34

14

5

47

151

14  %

Syphilis

6

0

12

0

0

18

2  %

Néoplasies

35

50

5

6

34

130

12  %

Inconnues

95

55

33

7

67

257

24  %

Divers

21

38

5

4

42

110

10  %

Total

335

274

132

61

290

1 092

100  %


Diagnostic étiologique des Paralysies du III de l’Enfant

Étiologies

Miller

Harley

Green

Total

Pourcentage

Congénitales

13

15

0

28

41  %

Anévrismes

2

0

0

2

3  %

Néoplasies

3

3

0

6

9  %

M. Vasculaires

0

2

0

2

3  %

Traumatismes

6

4

4

14

21  %

Inflammation

4

3

2

9

13  %

Divers

2

5

0

7

10  %

Total

30

32

6

68

100  %


L’épargne pupillaire (III)
• Réaction pupillaire normale (Absence de III intrinsèque);
• Fibres pupillaires
: couches externes du nerf (plus proche du flux sanguin entourant le nerf);
• Origine ischémique
: 80  % d’épargne pupillaire;
• Origine compressive
: 95  % de non-épargne pupillaire:
¬ Traumatisme,
¬ Tumeur,
¬ Anévrisme.
• III + épargne pupillaire = VI ou IV.
Conduite à tenir devant un III isolé non traumatique
Enfants < 10 ans: IRM

Normale = Arrêt des investigations.

Patients > 10 ans + absence d’épargne pupillaire
• Anévrisme: IRM;
• IRM normale
: Artériographie.
10 ans < Patients < 40 ans + épargne pupillaire
• IRM normale: Évaluation médicale;
• Surveillance régulière
;
• Disparition de l’épargne vasculaire ou signes d’une hémorragie sous arachnoïdienne
: Angiographie.
Patients > 40 ans + Épargne pupillaire (Groupe vasculaire)
• Évaluation médicale (HTA & Diabète);
• Contrôle à 1 semaine
;
• Contrôle à 6 semaines.
Patients > 55 ans + Épargne pupillaire (Penser au Horton)
• Signes cliniques;
• VS & BAT.
Diagnostic étiologique des Paralysies du IV

Étiologies

Rucker

Rucker

Burger

Rush

Total

Pourcentage

Anévrismes

0

0

1

3

4

1  %

M. Vasculaires

24

13

6

32

75

21  %

Traumatismes

24

22

13

55

114

32  %

Néoplasies

3

7

7

7

24

7  %

Inconnues

9

29

2

62

102

29  %

Divers

7

13

3

13

36

10  %

Total

67

84

32

172

355

100  %


Conduite à tenir devant un IV isolé non traumatique
• Amplitude de fusion verticale importante: origine congénitale (quel que soit l’âge);
• Patients < 40 ans + symptomatologie non classique ou fatigabilité musculaire
: Myasthénie: Test au Tensilon;
• Patients > 40 ans (Groupe vasculaire) :
¬ Évaluation médicale (HTA & Diabète),
¬ IRM
: Non.
• Progression de la paralysie ou signes additionnels
: Évaluation médicale + IRM.
Diagnostic étiologique des Paralysies du VI

Étiologies

Rucker

Rucker

Shrader

Rush

Total

Pourcentage

Anévrismes

16

15

0

15

46

3  %

M. Vasculaires

57

46

38

74

215

15  %

Néoplasies

57

55

3

70

185

13  %

Traumatismes

82

159

7

61

309

21  %

SEP

15

36

13

18

82

6  %

Syphilis

7

0

10

0

17

1  %

Inconnues

129

112

25

124

390

27  %

Divers

46

92

8

57

203

14  %

Total

409

515

104

419

1 447

100  %


Conduite à tenir devant un VI isolé non traumatique
Patients < 15 ans
Paralysie unilatérale
• Étiologie bénigne la plus probable: Pas d’IRM;
• Attention aux parents (IRM
?);
• Contrôle à 2 & 6 semaines
: Aggravation ou signes additionnels: IRM;
• Pas de guérison à 6 mois
: IRM.
Paralysies bilatérales (Absence d’Antécédents traumatiques)
• IRM si Normale: ponction lombaire;
• Penser aux enfants battus.
15 ans < Patients < 40 ans
• IRM;
• IRM négative
: Bilan médical (neurologique) + ponction lombaire;
• Contrôle à 6 semaines
;
• Aggravation
: Bilan (IRM);
• Contrôle à 6 mois
: Absence d’amélioration: Bilan (IRM).
Patients > 40 ans

Évaluation médicale (Diabète & HTA).

Patients > 55 ans
• Penser au Horton;
• Signes cliniques
;
• VS & BAT
;
• Contrôle à 6 mois
: Absence d’amélioration: Bilan (IRM).
Diagnostic étiologique

Étiologies

III

IV

VI

Total

Anévrismes

19  %

1  %

3  %

9 %

M. Vasculaires

20  %

21  %

15  %

18 %

Néoplasies

12  %

7  %

13  %

12 %

Traumatismes

14  %

32  %

21  %

20 %

SEP



6  %

3 %

Syphilis

2  %


1  %

1 %

Inconnues

24  %

29  %

27  %

26 %

Divers

10  %

10  %

14  %

12 %

Total

100  %

100  %

100  %

100 %

Pourcentage

38 %

12 %

50 %



Références

Ce travail est directement inspiré de la référence suivante. Il est volontairement très schématique. Les conséquences diagnostiques et thérapeutiques devront toujours être confrontées avec le contexte clinique.
1. Burde R, Savino PJ, Trobe JD. Clinical decisions in Neuro-Opthalmology. Ed Mosby, 1992, p446.