Conséquences de la chirurgie oculaire Vincent Paris
Introduction

La présence d’une pathologie oculaire entraîne ipso facto une perte transitoire de la vision et donc des capacités fusionnelles. Ce simple fait peut entraîner, à lui seul, l’installation d’une déviation oculomotrice d’origine sensorielle révélant ce que certains ont appelé « une déviation latente des yeux  ». Ces observations ont fait l’objet de nombreuses expériences d’occlusion unilatérale datant des années 30-40 et décrites, à cette époque, par Marlow et Scobee. Ils ont révélé l’importance de ces tests d’occlusion pour mettre en évidence la déviation motrice totale en tant que bilan préopératoire dans certains cas. Ces tests ont permis, dans certains cas, d’ajuster la chirurgie afin d’éviter les sous corrections. Ils ont surtout insisté sur les déviations les plus « visibles  », c’est-à-dire les déviations verticales et horizontales.
Plus récemment les travaux de Guyton [9] et de Simonsz [10] ont révélé l’importance d’une composante latente torsionnelle en se basant à la fois sur des observations cliniques (apparition de syndromes alphabétiques acquis après perte de fusion) et sur des expériences chez des volontaires sains.
L’ensemble de ces auteurs a constaté que ces déviations latentes pouvaient être induites après seulement quelques jours d’occlusion et qu’elles étaient rapidement réversibles en quelques minutes ou quelques heures. Il faut cependant garder à l’esprit cette notion essentielle 
: plus la période de déprivation sensorielle est longue, plus cette déviation latente demeure manifeste. Elle peut ainsi entraîner des transformations anatomiques comme une modification de l’élasticité musculaire parfaitement étudiée par l’École Nantaise, mais aussi des adaptations anatomiques des tissus périoculaires à la position déviée des globes comme l’ont étudié Guyton et Spielmann. Dans certains cas, ces pertes de fusion acquises peuvent entraîner une inaptitude définitive du sujet à refusionner.
Ces situations sont dramatiques et entraînent, dans certains cas, des diplopies incoercibles après rétablissement de la fonction visuelle de l’œil déprivé.
C’est Pratt-Johnson [17] qui a le premier souligné l’importance de ces facteurs sensoriels. L’opération d’une cataracte persistante depuis de très nombreuses années en représente un exemple classique. L’évolution des techniques opératoires de ces dernières années rend possible l’accès à la chirurgie de patients présentant des cataractes que jamais personne n’avait voulu opérer auparavant. Outre les problèmes d’anesthésie rétrobulbaire que nous allons décrire ci-dessous, nous voyons déjà, dans l’introduction, un premier versant sensoriel au désordre binoculaire dont il faut savoir prévenir le patient avant de discuter l’indication opératoire.
Ces considérations introductives nous paraissent absolument essentielles car elles introduisent d’emblée un élément complexe et aléatoire qui est cette position latente des yeux libérés par la perte de fusion. Cela nous conduit à une première réflexion préalable 
: il faut chercher autant que possible à limiter le délai entre la perte de vision et les moyens mis en œuvre pour la restaurer.

Les strabismes mécaniques iatrogènes
L’anesthésie rétrobulbaire

La pratique d’une anesthésie péribulbaire s’est largement répandue avec l’avènement des nouvelles techniques d’implantation intra-oculaire. Ce problème a fait l’objet de la publication d’un chapitre entier du XXIIième colloque de Nantes en 1997 par le Professeur Quéré.
La place importante de l’anesthésie topique dans la chirurgie de la cataracte fera certainement décroître cette complication. Elle reste néanmoins d’actualité et fait encore l’objet de publications à l’heure actuelle.
Le problème principal est lié à la pénétration intramusculaire du produit anesthésiant. L’importance du dommage musculaire dépend de l’importance et de la concentration d’anesthésie pénétrant dans ce muscle. C’est la raison pour laquelle cette complication était plus fréquente à l’époque où l’on utilisait des doses importantes d’anesthésiques locaux [5,12]. Wakeman [19] vient cependant de publier un cas typique induit par une injection classique de 5 cm3 en infero-temporal. Le site d’injection étant essentiellement inférieur, c’est surtout le muscle droit inférieur qui est atteint dans la plupart des cas. On sait depuis longtemps que les anesthésiques locaux sont myotoxiques [16]. Carlson [2] est probablement l’auteur qui a le mieux étudié la pathogénie des phénomènes cliniques rencontrés. En injectant des produits anesthésiques dans les muscles oculomoteurs de singes, il a constaté qu’il n’en résultait pas seulement une dégénérescence des fibres (effet myotoxique) mais également une rétraction massive des sarcomères (effet mécanique). Dans ce type de cas en effet, la clinique montre dans les premiers jours postopératoires une diplopie liée à une atteinte parétique du droit inférieur homolatéral. Quelques semaines plus tard, cette parésie se transforme en un syndrome de rétraction du droit inférieur avec forte élévation du droit supérieur controlatéral en position primaire. Cette situation persiste tant que l’on n’a pas reculé le muscle droit inférieur rétracté.
L’interrogatoire du patient est essentiel car celui-ci peut très bien ne pas faire la relation directe entre son intervention de la cataracte et sa vision double. Cela est d’autant plus vrai que cette diplopie peut parfois persister plusieurs mois avant que le patient ne soit opéré de son strabisme.
Plusieurs pièges existent dans ce type de pathologie. Il est essentiel de faire la différence entre une parésie du IV controlatérale (liée à l’hyperaction du droit supérieur) [8,20] ou un aspect de restriction type syndrome de Brown homolatéral (liée à la restriction de l’élévation).
Il faut aussi savoir que le seul et unique geste qui va aider le patient est le recul du muscle droit inférieur rétracté. Dans ce cas, plus que dans tout autre, il faut traiter la cause et il n’y a qu’un seul muscle à opérer.
Le bon résultat global de la chirurgie dans ces cas est explicable par la conservation des propriétés contractiles du muscle malgré la rétraction des sarcomères.

La chirurgie du décollement de rétine

L’incidence de strabismes apparaissant après chirurgie de décollement de la rétine peut atteindre 30  % selon les auteurs. En réalité, ce chiffre est un chiffre maximal et ne représente plus le pourcentage que l’on peut rencontrer actuellement dans nos séries.
La plus grosse série publiée récemment par Klainguti [11] donne une incidence de diplopie persistante d’environ 4  %. Cette notion de diplopie persistante est importante à définir car la diplopie est bien entendu beaucoup plus fréquente dans les six premiers mois postopératoires. Cette diplopie transitoire est liée à la perte de fusion temporaire telle que nous l’avons décrite dans l’introduction ainsi qu’aux réactions inflammatoires provoquées par la mise en place des explants d’indentation.
L’étude de Klainguti est intéressante car elle étudie les cas de diplopie résiduelle en fonction des différentes techniques chirurgicales.
La technique entraînant la plus grande fréquence de diplopie est la mise en place d’explants circonférentiels et segmentaires. Ce procédé peut en effet entraîner des modifications du muscle sous lequel l’explant passe tout en laissant son antagoniste intact. C’est probablement une des raisons pour laquelle les cerclages complets entraînent peu de perturbations de la motilité.
Par ailleurs, la largeur du matériel d’indentation peut jouer un rôle par les rapports anatomiques qu’il peut entraîner vis-à-vis des structures musculaires adjacentes.
Par contre le sens de la déviation est imprévisible. En effet, un certain nombre de réactions inflammatoires pouvant entraîner des fibroses périmusculaires ou musculaires par compression modifient fortement l’anatomie du site opéré [11,14,15].
Certains auteurs ont décrit de véritables fibroses par adhérence graisseuse [21] à la suite de l’incursion postérieure du matériel d’indentation et des hernies graisseuses qu’elle provoque.
Notre expérience confirme parfaitement les observations de Klainguti concernant le rôle de l’indentation segmentaire sur la perturbation de la motilité postopératoire.
Certains auteurs ont proposé d’utiliser la toxine botulinique [13] pour traiter la diplopie en première intention. Force est cependant de constater que dans un certain nombre de cas, il existe une cyclo-diplopie difficilement traitable par un traitement non chirurgical. L’incidence de cette cyclodéviation est élevée et varie de 20 à 45  % selon les auteurs [3,11].
Dans la plupart des cas, ce trouble torsionnel se présente sous forme d’une extorsion supérieure à 8 °. La laxité relative du tendon de l’oblique supérieur explique probablement qu’un certain nombre d’explants passent en dessous et non au-dessus de ce tendon, pouvant entraîner un remaniement par compression. Dans un certain nombre de cas, le passage de cet explant en dessous du droit inférieur peut entraîner un phénomène de restriction au niveau de ce muscle entraînant une hypotropie et une extorsion.
Il est frappant de constater par ailleurs que les bandes de greffes sclérales visant au renforcement du pôle postérieur chez les grands myopes n’entraînent que des problèmes transitoires de motilité oculaire qui guérissent habituellement endéans 2 à 4 semaines.
Dans ce type de technique en effet, la bande peut être placée facilement au-dessus de l’oblique supérieur puisqu’elle est suturée à la sclère dans le cadran nasal supérieur en nasal de l’insertion du droit supérieur à un angle de 45 ° par rapport à l’insertion de ce muscle.
Dans un certain nombre de cas, ce n’est pas la position de l’explant ou la rigueur de la technique utilisée qui entraîne la diplopie mais la constitution même de l’explant. Une étude récente [7] a montré que des explants de type Miragel peuvent s’altérer au fil du temps au point que leur ablation s’avère nécessaire dans un nombre croissant de cas.
Le délai entre la pose et le retrait de l’explant est de 7 à 10 ans environ. Sachant que la pose de cet explant fut très populaire en Europe au début des années 90, il faut s’attendre dans un avenir proche à une augmentation de fréquence des complications en rapport avec ce matériel d’indentation épiscléral. Même si l’exérèse est difficile et nécessite le plus souvent une anesthésie générale, la plupart des patients voit leur diplopie disparaître après élimination de cet explant. La cause de la diplopie est donc là liée essentiellement à l’explant lui-même.
De toute façon, la première démarche thérapeutique dans ce type de cas est toujours, dans la mesure du possible, consacrée à l’enlèvement de l’explant. Dans un certain nombre de cas, cet enlèvement est impossible car l’amincissement scléral sous-jacent est trop important. Il faudra alors convaincre le patient de pouvoir opérer l’œil sain afin de rétablir, autant que faire se peut, une zone de vision simple.
Il faut toujours garder à l’esprit que chaque cas est compliqué et que le pronostic dépend à la fois des phénomènes adhérenciels et fibrotiques, mais aussi des capacités visuelles résiduelles du patient.
En dehors de l’aspect technique, il existe un aspect psychologique non négligeable chez un patient qui a parfois été opéré à plusieurs reprises pour sauver la vision d’un œil et qui se retrouve avec une gestion difficile de diplopie. Il est parfois complexe de lui expliquer qu’il peut parfois y avoir plusieurs temps chirurgicaux nécessaires pour améliorer cette diplopie.
La toxine botulinique peut, au moins à cet égard et dans certains cas, se révéler un adjuvant utile.

Rupture musculaire

Les ruptures musculaires spontanées peuvent avoir lieu en postopératoire. Cette situation est rare, et peut parfois avoir lieu de façon spontanée en peropératoire par simple traction du crochet.
Cette situation peut aussi être provoquée par un traumatisme direct sur le muscle.
Il faut insister sur le fait que cette situation est grave mais pas désespérée [6,18].
Le muscle droit reste suspendu au réseau réticulaire intraorbitaire à l’extérieur de la capsule de tenon. Le muscle pénètre dans la capsule de tenon à hauteur de l’équateur du globe. Si la rupture musculaire n’est pas trop distale, il est parfaitement possible de récupérer le muscle en ouvrant largement la capsule de tenon au niveau de l’équateur pour rechercher le muscle à l’extérieur de cette capsule.
Lorsque la rupture musculaire s’est déroulée en peropératoire, il est parfois assez simple de récupérer le muscle à cet endroit. Dans certains cas, après une évolution plus longue, on peut parfois récupérer des brides menues reliant le muscle à la sclère.
On place alors une suture sur cette bride avant de la couper parce qu’elle peut conduire au muscle.
Un bon test pour récupérer un muscle rétracté est d’écouter l’effet bradycardisant de la manipulation des tissus. Si la traction de certains tissus exerce un effet bradycardisant, c’est que nous sommes en rapport directement ou indirectement avec le tissu musculaire.
Ce procédé est d’autant plus efficace que la rupture musculaire est plus proche du tendon.
En cas de paralysie dans le champ d’action d’un muscle opéré, il faudra faire la différence entre une perte de contact par lâchage de la suture et une rétraction du muscle dans sa gaine. La rétraction du muscle dans sa gaine est assez facilement visible et son traitement est évidemment simple. En cas d’exotropie consécutive, ce type de situation anatomique entraîne une parésie d’adduction qu’il faut savoir mettre en évidence. Dans ce genre de situation en effet, il n’y a pas de chirurgie interchangeable. La seule manière d’obtenir un bon résultat est d’opérer le site où se trouve le problème (comme nous l’avons vu en cas de rétraction post-anesthésique).
Dans certains cas de rétraction importante du muscle, certains auteurs ont proposé des techniques d’orbitotomie transconjonctivale. Cette technique a été proposée par Demer et Rosenbaum pour réinsérer le droit médial.

Explorations neuroradiologiques

L’évolution des techniques neuroradiologiques actuelles permet une visualisation à la fois statique et dynamique des muscles oculomoteurs dans l’orbite.
Si, dans la plupart des cas, l’utilisation de ces techniques n’est pas nécessaire pour la chirurgie des strabismes, elle se révèle précieuse notamment chez les patients suspects d’impotence fonctionnelle par perte de l’arc de contact entre le muscle et le globe.
Les techniques de résonance magnétique sont particulièrement précieuses pour visualiser et individualiser les tissus mous qui sont précisément ceux qui nous intéressent.
Une exploration neuroradiologique précise est indispensable en cas de chirurgie endosinusale lorsque celle-ci a entraîné une diplopie. Ces cas sont heureusement très rares mais peuvent répondre favorablement à une simple ablation d’un tissu fibrotique lié à la chirurgie sinusale.
La gestion de ces cas doit évidemment beaucoup à la collaboration entre chirurgien ORL, maxillo-facial et ophtalmologiste.
Elles peuvent aussi exclure d’attendre une hypothétique récupération s’il existe une rupture musculaire secondaire à une fracture iatrogène de l’orbite.

Prophylaxie

L’ensemble des techniques opératoires que nous avons évoquées a largement profité des observations qui ont été faites à propos de leurs complications en matière de motilité oculaire. La chirurgie sous anesthésie topique limite ipso facto les risques de myotoxicité des anesthésiques locaux.
En cas d’anesthésie rétrobulbaire ou péribulbaire, la limitation de la quantité d’anesthésique est actuellement largement répandue.
L’amélioration des techniques opératoires en matière de décollement de rétine permet à la fois de limiter l’usage des explantations segmentaires et d’utiliser du matériel d’indentation de mieux en mieux toléré.
La spécialisation progressive de la chirurgie en ophtalmologie limite actuellement fortement les complications iatrogènes liées à la chirurgie des muscles.
Plusieurs techniques ont été proposées pour prévenir les récidives d’adhérence dans les cas difficiles 
: l’utilisation des antimitotiques [4], de substances viscoélastiques, de gel film et plus récemment une remise à jour de l’utilisation de greffe scléral [1] comme néo-tendon, idée proposée par Arruga il y a 40 ans.

Attitude thérapeutique : Aspect sensoriel et psychologique

Notre attitude thérapeutique dépend d’un grand nombre de facteurs liés au patient lui-même. Il correspond à son état sensoriel antérieur du patient, à la fois monoculaire et binoculaire, et à son état sensoriel actuel.
Il faut savoir depuis combien de temps le patient se plaint de diplopie, si celle-ci est constante ou intermittente, si un torticolis peut la supprimer, quel est le champ visuel de vision simple, comment cette diplopie est vécue psychologiquement.
Il faut connaître le passé chirurgical du patient, autant pour savoir ce qu’il a subit psychologiquement que pour connaître les techniques utilisées, éléments précieux vous permettant d’établir votre plan chirurgical éventuel.
Il faut largement discuter avec le patient du pronostic du traitement que vous allez mettre en œuvre pour supprimer ou pour traiter sa diplopie.
Il faut veiller à bien circonscrire ses espoirs en lui décrivant les possibilités réelles d’amélioration. Souvent un élargissement du champ visuel de vision simple est la seule promesse que l’on peut leur faire.
Le strabologue est souvent le dernier intervenant d’une chaîne de compétence ayant œuvré pour que le patient sauve la vue de son œil ou de ses yeux.
Le patient peut légitimement se demander dans quelle mesure nous pouvons lui garantir un résultat binoculaire définitif. Il peut aussi se demander pourquoi voir bien s’il faut voir double.
Dans cette démarche, notre orthoptiste est souvent un confident pour le patient, à la fois aide psychologique et source d’informations. Il ou elle est une aide précieuse au résultat chirurgical par l’utilisation de prismes ou de secteurs antidiplopiques et permet par la réalisation des évaluations sensorielles et coordimétriques d’objectiver les progrès enregistrés par le traitement chirurgical.

Conclusion

C’est probablement dans ce domaine que la collaboration entre le médecin ophtalmologiste et l’orthoptiste se révèle le plus précieux pour le patient.

Références

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