Physiologie de la cinétique des vergences Maurice-Alain Quéré
Introduction

Nous avons déjà souligné que le logiciel oculogyre comporte deux programmes stato-cinétiques qui répondent à des performances précises:

L’un est pour l’équilibre conjugué et les versions. Péchereau vient de vous montrer que tout le monde s’accorde sur ses modalités de fonctionnement.
L’autre est pour l’équilibre réciproque et les vergences. Il est au contraire encore très mal connu et fait l’objet de vives controverses.

Cette situation est d’autant plus étrange que des milliers de travaux ont été consacrés à la fonction de vergence. Elle tient précisément à ce que l’examen de la cinétique des vergences est difficile au laboratoire et constamment négligé en clinique. Pourquoi?
Au laboratoire on peut étudier les versions chez tous les types d’animaux. La vergence, fonction hautement élaborée, n’existe véritablement que chez les primates, et même dans ces espèces, d’après Judge et Cumming, pour obtenir des réponses optomotrices significatives, il faut plusieurs mois de conditionnement préalable de l’animal.
En clinique les travaux sur l’altération des mouvements de vergence sont exceptionnels pour une raison très simple: leur enregistrement électrooculographique, seule méthode dont nous disposions jusqu’à présent, est d’une part difficile et d’autre part donne des tracés ambigus.
Nous l’avons appris à nos propres dépens quand en 1
977 nous avons entrepris l’étude des mouvements de vergence par cette méthode. La littérature était étonnamment silencieuse sur un certain nombre de faits essentiels, et il a fallu plus de 18 mois de mécomptes pour en prendre conscience.

Les préalables à l’enregistrement des vergences

Ils sont au nombre de 5:

L’induction toujours optomotrice
Contrairement aux saccades qui peuvent être induites par les stimuli les plus divers
: tactiles, auditifs, vestibulaires, etc. Les vergences sont toujours optiquement élicitées.
L’amplitude réduite des mouvements
Au lieu des 40° des épreuves standards pour les saccades et la poursuite, l’amplitude est de
5 à 6° sur chaque œil en vergence symétrique, 10 à 12° sur l’œil excentré en vergence asymétrique.
L’impossibilité de mouvements guidés
Un mouvement de vergence ne peut être élicité comme un NOC ou guidé comme une poursuite.
Nous verrons en effet qu’
une vergence n’est pas une entité cinétique comme les 3 types de version, mais toujours une cascade syncinétique de réflexes. Chaque sujet a un rythme intrinsèque particulier si bien que toute tentative de guidage se solde par un échec; au bout de deux ou trois cycles il n’y a plus de réponse motrice.
Ce que l’on doit étudier c’est la
vergence libre de refixation loin-près. Par contre elle peut évidemment être sollicitée à la commande.
La composante verticale des vergences
Dans toute
vergence naturelle la composante horizontale de convergence-divergence est toujours associée à une composante verticale d’abaissement-élévation. L’amplitude de cette dernière est considérable, elle est en moyenne de 15 à 20 degrés, donc beaucoup plus ample que la composante horizontale.
En EOG, compte tenu de l’irrégularité du champ électrique péri-orbitaire, il nous a fallu faire des stimulations uniquement dans un plan horizontal pour éliminer cette composante verticale qui rend l’interprétation des tracés impossible avec cette méthode. Dans ces conditions on ne peut faire un enregistrement que chez les sujets très coopérants, c’est-à-dire un très petit nombre d’adultes.
Le caractère polyafférentiel des vergences
Ce fait bien connu est consigné dans tous les manuels. On distingue:
¬ La
vergence fusionnelle induite par la disparité de fixation,
¬ La
vergence accommodative induite par la focalisation cristallinienne,
¬ La
vergence proximale induite par la perception égocentrique de la distance.
Les stimuli de disparité et d’accommodation sont parfaitement quantifiables, et peuvent être induits à volonté de façon isolée. En revanche il est impossible d’obtenir des stimuli proximaux purs sans participation accommodative, et en binoculaire sans solliciter la disparité. Ceci explique pourquoi tous les travaux fondamentaux ont mis l’accent sur les vergences accommodative et fusionnelle
; la vergence proximale échappe à toute expérimentation.

Nous avons pu constater, avec les classiques épreuves des prismes et des verres additifs, que les trois quarts des sujets normaux ont des réponses motrices, ou bien totalement nulles, ou bien très médiocres aux stimulations isolées de la fusion ou de l’accommodation, alors que leur vergence naturelle de refixation est excellente. C’est donc impérativement cette vergence polyafférentielle que nous devons tester en clinique.
Nos résultats avec l’EOG ont été publiés entre 1
979 et 1983. Mais les inconvénients inhérents à cette méthode laissaient planer quelques doutes sur la validité de certaines conclusions.
La POG de Charlier et Buquet, est arrivée. Elle est opérationnelle dans notre service depuis bientôt deux ans. Dès à présent on peut dire que l’exploration clinique de la cinétique des vergences est son triomphe.
Elle permet
:

• D’analyser la composante verticale et donc d’induire une vergence avec le mouvement naturel d’élévation-abaissement.
• Par voie de conséquence d’obtenir dans un pourcentage élevé de cas un bon enregistrement.

La POG a confirmé presque toutes nos conclusions antérieures et révélé des faits nouveaux d’une importance considérable.

Les modalités d’induction

Les mouvements de vergence naturelle de refixation sont induits chez le patient par deux lumières situées dans un axe sagittal et qui s’allument alternativement: l’une est à 1,50 m, l’autre située à 30 cm, 15 à 20 degrés en dessous du plan horizontal.
Au cours de nos recherches nous avons sélectionné 9 séquences d’induction de la vergence. Elles résultent de la combinaison de
:

3 situations axiales:
¬ Axe symétrique par rapport aux deux yeux,
¬ Axe devant l’œil droit,
¬ Axe devant l’œil gauche.
3 modalités sensorielles:
¬ Binoculaire,
¬ Monoculaire droit,
¬ Monoculaire gauche.

Suivant les situations axiales symétriques ou asymétriques et l’écart inter-pupillaire du sujet les mouvements élicités font de 5-6° à 10-12°.
L’analyse des enregistrements EOG et POG, permet de préciser la physiologie des mouvements de vergence et, nous le verrons cet après-midi, ses dérèglements.

La cinétique des vergences

Péchereau vient de nous exposer le programme de l’équilibre conjugué et des versions. Rappelons qu’il est régi par 3 lois affirmant une triple perfection synergique:

Entre les muscles antagonistes, c’est la loi d’innervation réciproque de Sherrington.
Entre les muscles synergistes, c’est la loi de correspondance motrice de Hering.
Entre les impulsions afférentielles, c’est la loi d’équivalence optomotrice des versions (Quéré 1983). Comme elle est souvent ignorée, il n’est pas inutile de la rappeler: « un même stimulus optomoteur conjugué induit toujours la même réponse motrice, quelles que soient les modalités des afférences visuelles inductrices: binoculaires, monoculaires droites ou monoculaires gauches  ».

L’examen des tracés montre que les choses sont radicalement différentes pour l’équilibre réciproque et les vergences.

La vergence symétrique binoculaire

Elle révèle 2 faits essentiels:

La vergence naturelle est polyphasique. En convergence ou en divergence on constate toujours une phase rapide complétée par une phase lente.
On a invariablement affirmé qu’un mouvement de vergence est toujours lent
: c’est la première idée fausse à éliminer.
Les mouvements respectifs des 2 yeux sont toujours incongruents. Ceci est absolument constant. Contrairement à ce que Stark a encore récemment affirmé, la loi de correspondance motrice de Hering ne s’applique pas aux vergences.
La vergence symétrique monoculaire

Contrairement à ce qui se passe dans les versions, les tracés en fixation droite et en fixation gauche sont tout à fait différents.
Sur l’œil masqué le mouvement de vergence rapide disparaît ce qui transforme
l’incongruence en une dissociation optomotrice radicale.
On tire là encore un certain nombre de conclusions essentielles
:

La loi d’équivalence optomotrice n’est pas vérifiée dans les vergences.
La vergence rapide est un réflexe monoculaire d’attraction visuelle.
La vergence n’est pas une entité motrice comme les 3 types de version, mais une articulation en cascade de réflexes rapides monoculaires et de réflexes lents binoculaires.
La vergence asymétrique binoculaire ou monoculaire

Nos épreuves standards comportent 6 situations axio-sensorielles. Elles confirment et amplifient les constatations précédentes.
Elles permettent
:

• De mieux évaluer la qualité de l’induction sensorielle et de la réponse motrice respectives de chaque œil.
D’analyser sélectivement chaque type de réflexe.
• En fixation œil centré axial découvert et œil excentré masqué, d
’étudier la vergence consensuelle, réflexe lent induit par un stimulus combiné accommodation-perception égocentrique.
Le problème de la composante verticale

La photo-oculographie nous a permis de démontrer un fait d’une importance capitale.
Sans aucune exception,
la composante verticale est toujours une version saccadique absolument parfaite et congruente sur les deux yeux, enfin identique sur toutes les séquences motrices.
Cette
constatation est essentielle:

• Elle prouve tout d’abord la perfection de l’articulation synergique simultanée entre les deux logiciels.
• Elle tend à montrer que
la vergence est un phénomène moteur uniquement horizontal, et jamais vertical.

Nous observons journellement en clinique des compensations verticales; il apparaît qu’il s’agit en réalité d’un alignement tonique et non d’une véritable cinétique. On est donc amené à s’interroger, par exemple, sur le bien fondé d’une terminologie comme celle de divergence verticale dissociée.

Le logiciel des vergences et sa finalité

L’examen de la cinétique prouve que le logiciel des versions et celui des vergences sont à tous égards totalement différents.
Toute la clinique démontre que la fonction de vergence est composite et fragile. Son apparition tardive dans l’échelle animale pourrait expliquer cette vulnérabilité, dont l’expression majeure serait l’incongruence et la dissociation optomotrice.
Le non-respect des lois de correspondance motrice et d’équivalence optomotrice
serait en somme le témoin de l’imperfection du système qui régit les vergences.
Cette argumentation n’est pas recevable car l’étude de la composante verticale démontre sans conteste que les deux logiciels ont une synergie permanente et parfaite.
On doit donc
s’interroger sur la finalité d’une telle organisation.
Si l’on envisage l’ensemble de l’activité oculogyre elle devient parfaitement évidente.
Il est prouvé que l’activité conjuguée des deux hémicerveaux est rigoureusement couplée. On sait que la grande loi du croisement est toujours vérifiée
: le cerveau droit voit et regarde à gauche, le cerveau gauche voit et regarde à droite. En réalité une version résulte de l’action croisée d’un hémisphère étroitement corrélée avec l’inhibition homolatérale de l’autre.
Il est évident que face à une stimulation optomotrice sagittale, pour que le regard puisse s’adapter à un nouveau plan de fixation,
il faut impérativement dissocier cette balance: simultanément les deux hémicerveaux doivent avoir des actions et des inhibitions de sens opposé, ce qui aboutit à des effets, non plus conjugués de même sens, mais bi-oculaires disjoints.
La dissociation optomotrice, loin d’être un phénomène parasite inopportun, est par conséquent la fonction essentielle du logiciel des vergences.
Elle disparaît au terme de la refixation ou le système oculogyre retrouve immédiatement toutes ses potentialités conjuguées dans le nouveau plan équidistant.
En binoculaire, chez les sujets parfaitement normaux, alors que les stimuli afférents semblent parfaitement équivalents des deux côtés,
l’incongruence constante, expression a minima de la dissociation optomotrice, est une nécessité absolue. Si elle n’existait pas, c’est-à-dire si la loi de Hering s’appliquait inexorablement, une vergence ne pourrait être que symétrique, ce qui impliquerait que le sujet serait contraint de tourner continuellement la tête pour converger.

Conclusion

On voit par conséquent que l’étude de la cinétique des vergences éclaire d’un jour nouveau la physiologie de cette fonction.
Ces faits ont une incidence pratique considérable, car ils permettent l’abord rationnel des divers dérèglements oculomoteurs dont la pathogénie a fait l’objet des spéculations les plus diverses.
Par exemple dans une dystonie néonatale de ce système des vergences, on peut logiquement s’attendre à trois séries de phénomènes:

À une déviation:
¬ Si la dystonie est par excès, le résultat est une convergence,
¬ Si la dystonie est par défaut, le résultat est une divergence.
À une dissociation des versions, car celle-ci ne va plus seulement s’exercer lors des changements de distance de fixation mais devenir permanente.
À leur incongruence.
C’est très exactement ce que l’on constate dans les strabismes infantiles, mais également dans les nystagmus congénitaux avec composante latente, qui, fait hautement significatif, dans 96 à 98  % des cas selon les statistiques sont associés à une déviation strabique.

Cet après-midi nous verrons également que l’examen de la cinétique des vergences permet de révéler une sémiologie nouvelle dans divers syndromes fonctionnels, qui, jusqu’à présent échappaient à toute investigation et étaient volontiers qualifiés de « psychosomatiques  ».