Pathologie sensori-motrice et cinétique des vergences Maurice-Alain Quéré
Introduction

Il est aisé de comprendre que c’est un domaine clinique qui est resté quasiment inexploré faute des moyens convenables pour le faire. C’est pourquoi il faut avant toute chose parler du problème de l’enregistrement des mouvements de vergence.

Méthodes d’investigation de la cinétique des vergences
L’EOG

Nous en avons vu les limites. Les tracés ne sont significatifs que si on élimine la composante verticale.
Toutes les séquences motrices doivent être réalisées dans un plan horizontal, ce qui est
anti-naturel.
Les inconvénients sont considérables
:

• Un bon tracé n’est obtenu que chez les patients très coopérants.
• En cas d’anomalies on peut se demander si elles ne sont pas imputables à cet artifice d’induction.
La POG

La cinétique des vergences en est apparemment son triomphe. En réalité elle a deux sérieuses limites qui n’existent pas en l’EOG:

L’angle strabique. Une solution prochaine permettra d’y remédier.
La correction optique de l’amétropie. Elle n’est pas possible car elle entraîne des reflets parasites. C’est évidemment une carence très grave.

Les 9 séquences sensori-motrices que nous avons indiquées dans l’étude physiologique (chapitre XIII) sont indispensables. En effet, c’est leur analyse comparative qui permet d’identifier la part respective des troubles de l’induction sensorielle ou de la réponse motrice.

Syndromes sensori-moteurs et cinétiques des vergences

Initialement je devais uniquement envisager les asthénopies accommodatives, mais il m’a paru intéressant d’élargir cette étude à un éventail pathologique plus large, car nous sommes en mesure d’apporter toute une moisson de faits totalement méconnus.
On doit cependant souligner que l’incongruence constante des vergences binoculaires et la dissociation optomotrice radicale des vergences binoculaires font que
la limite entre le normal et le pathologique reste encore difficile à préciser. C’est d’ailleurs l’objet du contrat de recherche que vient de nous accorder l’INSERM pour les 3 prochaines années.
Mais déjà les anomalies observées se révèlent d’une très grande variété et d’un intérêt majeur.

Vergences et Presbytie

En principe l’investigation de la vergence du presbyte échappe à tout enregistrement. En effet:

• En EOG, pour voir nettement de près, le sujet doit abaisser les yeux afin de regarder dans la portion inférieure du verre bifocal ou progressif.
• En POG, pour le moment, le port de la correction optique est impossible à cause des reflets cornéens qu’elle provoque.

En réalité on peut obtenir une vergence acceptable car notre système de stimulation de la refixation par deux lumières s’éclairant alternativement est extrêmement puissant.
Nous travaillons dans une ambiance neutre où toute diplopie extra-horoptérique est fortement perçue. Par exemple si le sujet fixe de loin
; quand la lumière de près s’allume, elle est vue double. La refixation va donc se faire jusqu’à ce que le nouveau point de fixation soit vu simple, et en dépit du fait que la vision rapprochée sans correction optique reste floue.
Certes ces conditions ne sont pas idéales
; cependant nous avons pu ainsi démontrer une série de faits importants:

• La cinétique des vergences chez le presbyte reste parfaitement normale en dépit de la rigidité cristallinienne.
• Une accommodation effective n’est donc pas une condition nécessaire à la cinétique des vergences. Les épreuves de vergence consensuelle prouvent également que la vergence lente peut être excellente en l’absence de tout stimulus de disparité de fixation.
• Une fois de plus on a la preuve que
le moteur essentiel de la vergence est la perception égocentrique de la distance. Accommodation et fusion sont deux fonctions adjuvantes, mais bien entendu essentielles pour l’ajustement et la focalisation du regard sur la cible.
Dominance physiologique

L’épreuve de vergence symétrique binoculaire est de très loin le meilleur moyen pour déterminer la dominance oculaire.
Nous avons en effet signalé
l’incongruence pratiquement constante en amplitude et en vitesse des mouvements respectifs de chaque œil. L’œil dont le mouvement a la plus grande amplitude est toujours l’œil dominant. Naturellement il faut prendre soin de placer le sujet correctement en position axiale symétrique.
Initialement nous avons été étonnés par la tendance incoercible qu’ont tous les sujets normaux au cours des cycles successifs de déplacer progressivement la tête vers le même côté. Nous avons constaté que cette translation se fait toujours vers l’œil dominé.
À notre avis
l’explication de ce phénomène est très simple.
Nous avons vu que les vergences rapides sont des réflexes monoculaires disjoints d’attraction visuelle s’apparentant aux saccades. Leur but est d’orienter dans un temps minimum les yeux sur la cible de refixation. Comme celui de l’œil dominant est plus efficace et plus rapide, la translation de la tête dans le sens opposé est un moyen de lui donner la préférence et de l’équilibrer avec le réflexe de l’œil dominé.

Dominance anormale et amblyopie fonctionnelle

Dans ces cas on ne constate plus une simple incongruence au profit de l’œil fixateur en vergence symétrique binoculaire, mais une véritable pathologie sensorielle de l’induction motrice.
L’anomalie caractéristique est observée en vergence binoculaire asymétrique
: c’est la modification du phénomène de Johannes Müller.
Physiologiquement l’œil excentré fait un large mouvement de vergence avec la phase rapide complétée par la phase lente. L’œil axial devrait être immobile
; en réalité en même temps que la phase rapide de l’autre œil il fait un très bref mouvement de version qui est immédiatement corrigé, ce qui ramène cet œil axial droit devant.
Dans la dominance physiologique ce potentiel biphasique est toujours plus faible sur l’œil dominant que sur l’œil dominé.
En cas de dominance anormale ou d’amblyopie
il disparaît complètement sur l’œil dominant et s’exagère fortement sur l’œil dominé.
Mais des
anomalies sont également observées sur toutes les séquences monoculaires. Leur analyse comparative prouve la faiblesse de la capacité d’induction consensuelle de l’œil amblyope, alors que la stimulation de l’œil dominant entraîne des mouvements de vergence tout à fait satisfaisants.
Deux faits essentiels ont été constatés:

• Nous n’avons pas noté de corrélation entre le degré d’amblyopie et les anomalies cinétiques de la vergence.
• Dans les
amblyopies organiques il faut une baisse importante d’acuité et un scotome central assez large pour altérer la vergence. Nous avons même vu à plusieurs reprises un fait intéressant: quand l’œil dominant est atteint par un processus pathologique, malgré sa baisse d’acuité il peut garder sa prédominance motrice. (Exemple: une cataracte avec implant cristallinien).
Les strabismes fonctionnels

Ils correspondent à une dystonie des vergences, c’est par conséquent dans ces cas que cette exploration devrait être particulièrement riche d’enseignement. Or nos connaissances concernant la cinétique des vergences dans les tropies infantiles sont encore très fragmentaires.
Ceci tient à des raisons techniques.

• En EOG. La fréquence des facteurs verticaux associés, la difficulté particulière d’obtenir chez les ésotropes une vergence sur un plan horizontal font qu’exceptionnellement on obtient un tracé interprétable.
• En POG. Pour le moment l’enregistrement des versions est impossible pour les angles au-dessus de 15°, cette limite est de 10° pour les vergences.

Quand ce problème sera résolu, c’est certainement un domaine où l’étude de la cinétique sera très riche d’enseignement, comme le prouvent déjà les microtropies post-chirurgicales. Leur enregistrement montre en effet dans ces cas où apparemment le résultat moteur est excellent, des réactions d’hyperconvergence persistante tout à fait caractéristiques.

Les insuffisances de convergence

Cette variété de trouble oculomoteur semble à beaucoup sans mystère; on en connaît la symptomatologie fonctionnelle éprouvante. En principe il n’est pas chirurgical et l’orthoptie ne donne que des résultats temporaires.
Comme la clinique, l’examen de la cinétique montre qu’il y a suivant l’intensité
2 groupes: les formes majeures et les formes modérées; cependant les enregistrements révèlent des faits nouveaux concernant ce dérèglement de fonction.

Les formes majeures

Sur les tracés, alors que les versions sont normales, on constate une impotence bilatérale quasiment complète de la vergence évidente avec toutes les séquences.
Le déficit spectaculaire est constaté en vergence dite relative: l’axe est placé devant l’œil masqué et l’œil centré est découvert. Normalement la phase rapide induite par l’œil fixateur excentré provoque sur l’œil axial masqué une phase rapide de version, mais qui est immédiatement corrigée par sa vergence lente. En cas d’insuffisance majeure de convergence le mouvement de l’œil masqué est une version pure sans la moindre ébauche de correction.

Les formes modérées

On a toujours pensé que l’insuffisance de convergence est un dérèglement bilatéral et symétrique; l’examen de la cinétique prouve le contraire. Les formes modérées sont en règle générale très asymétriques ou même strictement unilatérales.
On sait que von Noorden a proposé la résection unilatérale ou bilatérale du droit interne pour neutraliser l’insuffisance de convergence. Nous l’avons effectuée dans quelques cas fonctionnellement insupportables avec des résultats peu convaincants
; mais il est possible que nos dosages aient été trop timides.
Si les résultats de cette chirurgie se vérifient, il est certain que dans ces formes unilatérales l’action opératoire devra impérativement porter sur l’œil dont la vergence est déficitaire, donc un enregistrement serait indispensable pour identifier le côté atteint.

Les paralysies oculomotrices

Dans les paralysies horizontales l’enregistrement des versions apporte en principe des renseignements suffisants.
Néanmoins nous avons été étonnés de trouver dans les
formes séquellaires a minima la persistance de troubles importants de la cinétique des vergences.
L’exemple de cette paralysie régressive du III est tout à fait démonstratif. Il n’y avait plus de déviation apparente, cependant le sujet accusait toujours une gêne fonctionnelle notable.
On voit que dans toutes les séquences de vergence de refixation l’impotence du droit interne et l’hyperaction du synergique controlatéral restent évidentes.

Les asthénopies accommodatives

Tous les ophtalmologistes connaissent ce groupe de patients. Ils accusent une symptomatologie fonctionnelle particulièrement éprouvante et tenace: douleurs oculaires, larmoiement, gêne à la lecture, micropsie, macropsie. Très souvent ce syndrome s’inscrit dans un contexte d’anxiété et de nervosité.
Dans la plupart des cas
l’examen clinique classique est négatif: l’acuité est bonne; l’équilibre oculomoteur semble excellent; l’amétropie est absente ou bien corrigée. Un facteur psychosomatique est souvent invoqué. L’inefficacité constante des traitements semble confirmer cette hypothèse pathogénique.
L’examen de la cinétique des vergences permet de démembrer ce syndrome en plusieurs groupes et d’en révéler certains éléments objectifs.
Nous connaissons déjà deux aspects cliniques
:

Les formes modérées et unilatérales d’insuffisance de convergence;
Les microtropies post-chirurgicales avec instabilité oculomotrice.

Trois autres formes peuvent être individualisées:

Les myopies non corrigées ou insuffisamment corrigées;
Elles sont marquées par la pauvreté uniforme des réactions motrices sur toutes les séquences de vergence de refixation.
Le syndrome de viscosité des vergences.
Il est en tout point remarquable. Sur les tracés on ne constate aucune réduction de l’amplitude des mouvements. En revanche les temps de performance de convergence et de divergence sont considérablement allongés.
Pour la vergence rapide binoculaire asymétrique au lieu d’être de 0,20 à 0,25 seconde comme chez le sujet normal, elle est de 0,40 à 0,50 seconde.
La vitesse de la vergence lente consensuelle est encore plus altérée, au lieu de 0,50 à 0,60 seconde elle atteint 1 seconde et plus.

Les sujets atteints par cette viscosité des vergences sont en général parfaitement conscients de leur trouble. Ils indiquent fort bien la difficulté de leur adaptation dans la refixation. Aucun contexte psychologique particulier n’est retrouvé chez eux.

L’instabilité des vergences.
Chez ces patients, on ne constate aucune altération de l’amplitude ou de la vitesse du mouvement de vergence. Par contre on note l’impossibilité de maintenir le plateau de convergence et d’accomplir de façon cohérente les cycles successifs de refixation.
Comme au contraire il s’agit ici toujours de sujets anxieux, on peut se demander si l’instabilité motrice n’est pas l’expression de l’instabilité psychique.
Conclusion

Jusqu’à présent pour diverses raisons techniques l’examen de la cinétique des vergences était impossible.
Les progrès récents ont permis d’en faire l’enregistrement dans divers dérèglements sensori-moteurs et de révéler des altérations considérables et jusqu’alors ignorées de cette fonction.
Les études en cours apporteront certainement une moisson abondante de faits nouveaux.