Apport diagnostique, pronostique et thérapeutique de l'EOG dans les syndromes périphériques Myriam Bourron-Madignier
Introduction

Sous le terme de syndromes périphériques, on groupe d’une part les paralysies oculomotrices et d’autre part les syndromes de rétraction qu’ils soient primitifs ou secondaires (syndrome de fibrose iatrogène après traumatisme ou chirurgie).
L’électro-oculogramme est intéressant car il complète les renseignements apportés par l’examen clinique,
surtout dans les cas de parésie où l’atteinte clinique est très discrète.
Nous distinguerons
:

• Les paralysies oculomotrices récentes;
• Les paralysies oculomotrices congénitales et les syndromes de rétraction.

Dans les syndromes périphériques, il y a une déviation incomitante avec:

• Limitation de l’excursion de l’œil pathologique;
• Incomitance selon l’œil fixateur
: la déviation secondaire quand l’œil impotent fixe, est plus grande que la déviation primaire quand l’œil sain fixe (phénomène du past-pointing).

Cette incomitance doit être recherchée:

À l’examen clinique:
¬ De face,
¬ Dans les regards latéraux,
¬ Selon l’œil fixateur.
À l’électrooculographie (poursuite, saccades et NOC):
¬
Amplitude réduite du mouvement de l’œil paralysé: étude du gain, et de la vitesse des saccades,
¬ On peut aussi apprécier
:
°
La position de l’œil dévié,
° La différence d’amplitude du mouvement des deux yeux ou
dyssynergie de type paralytique [dyssynergie particulièrement intéressante dans les parésies: (hypermétrie de l’œil sain quand l’œil paralysé est fixateur)],
° Les
phénomènes de butée mécanique qui apparaissent sur l’œil dévié, surtout dans les regards latéraux. Ils sont bien mis en évidence sur l’œil non fixateur lors des saccades.
Apport diagnostique de l’électrooculographie
Préliminaire et calibration

La calibration indispensable mais difficile dans les paralysies totales.
On a alors recours à une calibration particulière
: on réalise une courbe de calibration dans la zone de motilité possible, et on extrapole à la zone où le mouvement est impossible.

Signes EOG des syndromes périphériques
La dyssynergie paralytique

Elle est stéréotypée:

• Œil sain fixateur = hypométrie du tracé de l’œil paralysé;
• Œil paralysé fixateur = hypermétrie du tracé de l’œil sain.

Cette dyssynergie se voit à toutes les épreuves: poursuite, saccades et nystagmus optocinétique.

La limitation d’excursion de l’œil paralysé

Elle est associée constamment à une altération de la vitesse et du gain du mouvement. Elle est bien mise en évidence par l’enregistrement de saccades horizontales: cette quantification de différents paramètres du mouvement doit être réservée à un œil quand il est fixateur.
Dans une paralysie,
l’électrooculographie quantitative apporte une étude fine, précise du fonctionnement des muscles oculomoteurs (droit externe et droit interne):

• L’amplitude du mouvement est réduite dans le champ d’action du muscle.
• Le gain est diminué
: saccade hypométrique suivie ou non d’une saccade de correction.
• La vitesse est diminuée. Rappelons que pour une saccade de 20°, la vitesse normale est
:
¬ Saccade d’adduction centrifuge de 460 à 500 deg/secs,
¬ Saccade d’abduction centrifuge 350 à 450 deg/sèche.

Cette étude de la vitesse est particulièrement intéressante dans les parésies, où les signes cliniques sont discrets.

Altérations du NOC

Elles sont connues depuis très longtemps.
Dans les paralysies oculomotrices, le NOC est altéré quand il bat dans le champ d’action du muscle paralysé. On peut juger de la réponse du sujet par
l’évaluation du gain. Celui-ci est obtenu par construction de la « cumulée des phases lentes  » (méthode d’Arzi); l’amélioration du gain de la réponse permet de suivre la régression spontanée en cas de paralysie oculomotrice acquise.
Cette atteinte « motrice  » du NOC peut se combiner aux altérations liées à un trouble de maturation des voies visuelles (asymétrie du nystagmus optocinétique monoculaire des strabismes précoces). L’interprétation est souvent difficile et nécessite une bonne connaissance clinique du patient.

Apport pronostique et thérapeutique
Les paralysies oculomotrices

L’électrooculographie permet de suivre facilement l’évolution d’une paralysie oculomotrice, et même de prévoir la récupération. Depuis longtemps Quéré et Larmande ont en particulier signalé l’intérêt de l’évolution du nystagmus optocinétique.
Dans les POM en effet, en cas d’amélioration,
on voit disparaître l’hypométrie, la dyssynergie, et on note l’amélioration de la vitesse et du gain des saccades jusqu’à la récupération d’une parfaite synergie entre les deux yeux; de même le nystagmus optocinétique et la poursuite se normalisent.

Les syndromes de Duane

Dans ces syndromes de rétraction, il n’y a pas d’évolution, donc pas d’aggravation.
Il est intéressant de faire
le diagnostic entre paralysie oculomotrice et syndrome de rétraction atypique discret, car, évidemment, en cas de syndrome de Duane, ou de paralysie oculomotrice congénitale:

• On ne fera pas de bilan neurologique.
• On ne fera
pas de rééducation, ni de l’amblyopie relative, ni de la vision binoculaire.
• On ne fera
pas de traitement chirurgical, sauf en cas de torticolis gênant ou de rétraction inesthétique.
Les indications chirurgicales

L’examen des saccades (étude du gain, de la vitesse des saccades) a souvent un réel intérêt avant et après la chirurgie:

Avant l’intervention: pour guider le choix des muscles à opérer et doser le geste chirurgical.
Après l’intervention: pour juger du résultat de la chirurgie et apprécier le nouvel état oculomoteur.