Avantages et limites de l'EOG Maurice-Alain Quéré
Introduction

C’est un problème d’une importance capitale. Il m’a paru important de vous communiquer notre analyse, fruit d’une expérience de plus de 20 ans, car il n’est abordé que de façon fragmentaire et allusive dans les articles et les ouvrages consacrés aux moyens d’exploration de la cinétique oculaire.
Il faut bien prendre conscience que si l’EOG cinétique a des avantages; elle a aussi des limites.
Ces dernières années diverses améliorations techniques ont été proposées
; elles sont évidemment les bienvenues. C’est d’autant plus important que, pour des raisons de mise au point et de coût des matériels des méthodes électromagnétiques et photo-oculographiques, l’EOG est appelé à occuper le terrain clinique probablement encore pour pas mal de temps.
Mais il ne faut pas attribuer à l’EOG des possibilités qu’elle ne pourra jamais avoir.

Les avantages de l’EOG

Tout d’abord on constate qu’elle remplit les 4 préalables que nous avons énumérés dans notre cahier des charges:

• Elle est indolore, sans contrainte et atraumatique.
• Elle ne demande pas d’immobilisation de la tête.
• Elle est applicable à tout âge.
• Le matériel nécessaire est relativement peu coûteux.

Elle remplit également 5 des 10 commandements:

• Enregistrement simultané des deux yeux;
• Enregistrement yeux ouverts, yeux fermés et en occlusion monolatérale
;
• Enregistrement avec le port de la correction optique
;
• Conservation de documents objectifs
;
• Méthode d’application facile pour les manipulateurs un peu entraînés.
Les limites de l’EOG

Ces limites doivent être parfaitement connues; elles tiennent à la nature même des potentiels oculographiques et de leur transmission au pourtour orbitaire.
Même avec l’EOG la plus raffinée il est clair que 5 commandements ou bien ne sont pas remplis, ou bien ils le sont, mais de façon partielle.

• Ce n’est pas une méthode d’enregistrement en temps réel.
• L’enregistrement des mouvements de tous les types et sur tous les axes de déplacement n’est pas possible.
• La déviation strabique pose des problèmes non encore résolus.
• La quantification ne peut être effectuée que dans des limites très étroites.
Méthode d’enregistrement en temps réel

On parle de méthode en temps réel quand il y a une corrélation directe entre le mouvement et le signal.
De toute évidence L’EOG ne mérite pas ce qualificatif. C’est la décharge corollaire transmise et captée par les électrodes qui est analysée. Par conséquent c’est une méthode médiate avec tous les aléas que cela comporte.
Nous avons déjà vu que le potentiel de repos de chaque œil est susceptible de variations aléatoires au cours de l’épreuve.
Mais l’inégalité de sa transmission vers le pourtour orbitaire est infiniment plus grave.

L’inégalité du champ électrique péri-orbitaire

Tout d’abord il faut clairement savoir ce que l’on veut objectiver quand il existe un dérèglement oculomoteur.
Apparemment c’est très simple: lors de chaque séquence il faut:

Évaluer tous les paramètres cinétiques (amplitude, vitesse et accélération) des deux yeux.
Comparer leurs tracés, ou mieux par moyennage et calcul automatisé, en déduire les degrés respectifs de leurs perturbations motrices.
Analyser ainsi tous les types de mouvement, tous les axes de déplacement et dans les diverses conditions afférentielles.

Nous allons voir que nous sommes loin du compte.
Il est évident que la comparaison de ces deux tracés ne peut être valable que si de chaque côté les 2 électrodes entre lesquelles se fait le mouvement sont placées suivant
des lignes isopotentielles et équivalentes pour les 2 yeux.
Or après Miles (1
939) et Zao (1959) nous avons prouvé (Quéré, Devlamynck, Coat 1972-1976) que le champ électrique péri-orbitaire est très différent suivant les secteurs.
Maximum en temporal inférieur, il diminue progressivement dans le sens des aiguilles d’une montre. Il baisse fortement au milieu du rebord orbitaire supérieur et augmente brutalement passé vers le rebord orbitaire inférieur.
Cette cartographie dépend de l
a conformation anatomique orbito-faciale. Elle est variable d’un individu à l’autre; et chez un même sujet parfois d’un côté par rapport à l’autre. Seuls les axes anatomiquement symétriques, c’est-à-dire l’axe horizontal et l’axe vertical, sont sensiblement équivalents.
Il en résulte les conséquences essentielles suivantes:

• Les corrélations sont excellentes sur l’axe horizontal.
• Elles seraient
bonnes sur l’axe vertical, mais il y a interférence avec les décharges dues à des mouvements palpébraux qui parasitent les potentiels EOG.
• Elles sont
très mauvaises sur les axes obliques de déplacement.

On peut donc enregistrer les mouvements horizontaux et à la rigueur les mouvements verticaux. En revanche il est impossible d’enregistrer les mouvements obliques.
Ajoutons enfin que c’est une méthode médiocre pour faire l’étude de la vergence naturelle de refixation qui comporte toujours la combinaison d’une composante horizontale et d’une composante verticale.
Nous voyons par conséquent que les 2e, 3e et 7e commandements ne sont pas vérifiés.
Un remède apparemment simple a été proposé: c’est de procéder à un tarage pour chaque axe de déplacement. Mais il y a deux obstacles à sa réalisation:

• D’une part il en résulterait un allongement considérable du temps d’examen.
• D’autre part ce tarage est illusoire chaque fois qu’il y a un angle strabique, ce qui nous amène à envisager le point suivant.
Problème de la déviation strabique

Il a fait l’objet de diverses assertions erronées. Un angle strabique introduit deux causes d’erreurs:

• L’une due à l’angle lui-même;
• L’autre à la disparité entre les axes de déplacement des 2 yeux.
Potentiel EOG et angle strabique

Si les deux yeux restent sur le même axe, un angle strabique introduit sur le potentiel de l’œil dévié une variance proportionnelle à son degré, mais son importance a été considérablement exagérée.
Péchereau a montré que ce coefficient reste très modéré jusqu’à 30°
: 0,98 pour 10°; 0,94 pour 20°; 0,87 pour 30°. Pour les saccades vers la droite par exemple il a trouvé une corrélation de 1,2 ± 0,22. Il suffit au lieu de prendre 3 écarts types, d’en prendre 4. L’erreur est relativement minime, mais néanmoins il faut introduire un correctif dans l’interprétation des tracés.

Potentiel EOG et Axes de déplacement

Cette cause d’erreur en revanche peut être considérable. Elle survient chaque fois qu’à la déviation horizontale est associé un facteur vertical parétique ou fonctionnel; or on sait que cette éventualité est d’une fréquence extrême.
Dans ces cas il est évident que l’œil dévié se déplace sur un axe différent de celui de l’œil fixateur assurant l’induction du mouvement. La vectographie photo-oculographique prouve que la différence entre les deux axes peut atteindre 40° et plus.
Même si le mouvement induit par l’œil fixateur est strictement horizontal, celui de l’œil dévié est oblique
: ils ne sont plus sur des lignes isopotentielles.
L’inégalité de transmission des potentiels et la disparité des axes de déplacements ont une conséquence corollaire évidente. L’analyse de la localisation spatiale des globes par l’EOG, comme dans les nystagmus par exemple, ne peut être que très approximative. Quant aux espoirs d’arriver grâce aux progrès techniques à une bonne représentation en XY ou mieux, à une véritable vectographie, ils sont totalement illusoires.

EOG et quantification

Rappelons pour mémoire que la précision de la méthode a été très diversement appréciée. Elle serait seulement de 10 degrés pour Miles et de 5 degrés pour Cohn; Il est évident que dans ces conditions toute tentative de quantification est illusoire.
En revanche selon Jeannerod on peut arriver à une précision de l’ordre du degré
; mais il est certain qu’elle dépend de la qualité de l’appareillage, de la technique, du type de liaison continue ou alternative. Avec les progrès récents elle a été considérablement améliorée.
Toute quantification a un préalable impératif: la calibration, et l’on doit s’interroger sur son exactitude.

Problème de la calibration

La calibration comporte plusieurs conditions:

• Il faut tout d’abord une coopération parfaite du patient, donc pas d’enregistrement avant environ 5-6 ans.
• Elle exige une immobilité rigoureuse de la tête. En EOG cette cause d’erreur est certes beaucoup plus réduite qu’en POG mais nullement négligeable. Parler d’une précision de 1 degré de la méthode me semble par conséquent audacieux.
• Il faut enfin être sûr de la fixation elle-même
; or elle est incertaine ou impossible dans diverses conditions pathologiques:
¬ Dans les parésies, le phénomène de past-pointing et la disparité de fixation notée par Cüppers sur les relevés du synoptomètre couplé aux houppes de Haidinger en témoignent. Il y a une hypométrie constante de la fixation dans le sens de l’impotence et souvent une hypermétrie dans le sens opposé.
¬ Dans les paralysies toute calibration sur l’œil impotent est illusoire.

La solution souvent adoptée pour tenter d’y pallier est de faire une calibration sur l’œil sain et d’extrapoler à l’œil impotent. Inutile de dire qu’elle est très discutable. Mieux vaut semble-t-il s’en tenir alors au simple tarage électrique.

Champ d’application de la quantification

On s’aperçoit qu’il est extrêmement réduit. Nous avons déjà vu qu’on ne peut quantifier que les dérèglements strictement horizontaux.
Mais dans ces dérèglements horizontaux il y a
deux éventualités: les dérèglements strictement conjugués congruents et les dérèglements incongruents:

Pour les dérèglements conjugués congruents, comme les syndromes de Foville par exemple, il n’y a aucun problème. Les neurologues savent d’ailleurs très bien qu’un enregistrement monolatéral ou bi-temporal peut leur donner des renseignements suffisants.
Pour les dérèglements incongruents c’est une toute autre affaire. Il faut de nouveau distinguer deux éventualités radicalement différentes:
¬ Un syndrome périphérique neurogène ou myogène,
¬ Un syndrome central innervationnel.
Un syndrome périphérique neurogène ou myogène
• Il y a une impotence des ductions avec une déviation en général proportionnelle à son degré.
• Nous ne reviendrons pas sur les problèmes de calibration dans ces cas.
• La mesure des paramètres cinétiques d’un œil, amplitude et vitesse, ne peut se faire que lorsqu’il induit le mouvement, c’est-à-dire quand il est fixateur.
• Quand l’œil est non fixateur, c’est-à-dire dévié, à cause des erreurs inhérentes à l’angle horizontal et d’un facteur vertical éventuel, cette quantification n’a aucune valeur.
• L’évaluation est donc faite successivement en fixation droite puis en fixation gauche.

Les résultats de l’EOG dans les impotences périphériques horizontales sont depuis longtemps connus; dès 1961 Metz les a parfaitement décrits. Ils concernent les altérations de l’amplitude et de la vitesse.

• Souvent les altérations de l’amplitude sont déjà parfaitement objectivées dans la statique par le Lancaster et l’examen du champ du regard.
• Il n’en va pas de même pour
les altérations de la vitesse, en particulier de la vitesse des saccades. Tous les raffinements techniques, en particulier le moyennage et l’informatisation, ont apporté une très grande précision à cette mesure.
Myriam Bourron vous montrera que les altérations de la vitesse peuvent persister alors que l’amplitude du mouvement est redevenue normale, et, par ailleurs, que leur séméiologie est différente dans les syndromes neurogènes et capsulo-musculaires.

En revanche les dérèglements si fréquents de la correspondance motrice dans les paralysies qui se pérennisent vont, nous allons le voir, être totalement scotomisés.

Un syndrome central innervationnel

La situation est totalement différente.
Rappelons les faits cliniques
:

• Il n’y a aucun trouble des ductions.
• Le dérèglement oculogyre est caractérisé par une altération de la correspondance motrice entre les deux yeux et la perte de leur équivalence optomotrice.
• Dans plus de 60  % des cas il y a un facteur vertical plus ou moins important.
• Un trouble conjugué associé (un nystagmus congénital ou une inexcitabilité optocinétique dans l’abduction par exemple) par définition se manifeste sur les 2 yeux
; par contre un trouble disjoint se polarise totalement sur l’œil dévié.

Il est évident que si l’on applique la même procédure que celle utilisée pour les syndromes périphériques (détermination des paramètres cinétiques uniquement quand chaque œil assure l’induction du mouvement) on est dans l’incapacité absolue, même pas de quantifier, mais tout simplement de révéler ces troubles cinétiques disjoints.
Il n’en reste pas moins que sur les enregistrements on constate des altérations souvent considérables des tracés de l’œil dévié.
Les explications que l’on a pu donner à ces dyssynergies dissociées sont aussi diverses qu’embarrassées. Deux parmi les plus fréquentes:

• Ce sont des artefacts dûs à la position de l’œil dévié par rapport aux électrodes. Nous avons vu ce qu’il en faut penser (cf. Péchereau).
• Elles traduisent une limitation de l’excursion du globe par les ligaments d’arrêts et divers facteurs viscoélastiques. Il s’agit en somme de dyssynergies mécaniques.

Cependant les auteurs qui avancent ces arguments n’ont jamais apporté d’explication à une série de constatations.

• Pourquoi les dyssynergies dissociées constatées sur les tracés sont-elles souvent monolatérales et pas toujours alternantes?
• Quand les dyssynergies sont alternantes, pourquoi sont-elles volontiers très asymétriques
?
• Il y a certes une étroite et logique corrélation entre d’une part la valeur de l’angle et l’intensité du spasme, d’autre part la fréquence et le degré de la dyssynergie dissociée. On ne voit pas pourquoi il en serait autrement puisque ce sont les expressions de la dyssynergie oculogyre. Mais il est banal de constater leur dissociation au cours de la cure chirurgicale des ésotropies majeures. En effet après le premier temps opératoire qui a porté sur un œil, alors que l’angle résiduel est modéré, on constate souvent sur les tracés la persistance d’une forte dyssynergie cinétique.
• Argument du même ordre
; pourquoi statistiquement les dyssynergies sont-elles souvent beaucoup plus marquées à l’épreuve optocinétique où le mouvement fait en moyenne de 5 à 8 degrés, qu’avec les saccades et la poursuite dont l’amplitude dans nos épreuves standards est de 40 degrés?
• Pourquoi les dyssynergies extrêmement fréquentes dans les ésotropies sont-elles dans les exotropies primitives, même à très grand angle, exceptionnelles et toujours monolatérales
?
• Dans les exotropies secondaires post-chirurgicales l’importance des facteurs viscoélastiques iatrogènes a été clairement démontrée. L’analyse statistique d’une série de 160 cas a permis de retrouver dans 49  % des cas une dyssynergie paralytique avec importante altération des vitesses (Thèse S. Toucas). En revanche dans les grands angles on ne constate jamais de « dyssynergie dissociée mécanique  ».

L’examen clinique de cette cinétique par un observateur averti et surtout les enregistrements vidéo ont prouvé la réalité irréfutable de ces troubles disjoints. Vouloir les quantifier par l’EOG est une tout autre affaire.

EOG cinétique quantitative et qualitative

Comme à la plus belle fille du monde il ne faut tout d’abord pas demander à l’EOG cinétique plus qu’elle ne peut donner.
Par ailleurs
le problème du choix de la technique a été totalement biaisé. Il dépend à l’évidence du domaine d’investigation de chaque spécialiste.

Le neurophysiologiste s’intéresse essentiellement aux animaux d’expérimentation ou aux humains normaux; à l’heure actuelle il utilise d’ailleurs plus volontiers les « coils  » magnétiques, méthode d’une très grande précision.
En pratique neurologique et ORL les dérèglements oculomoteurs constatés sont presque toujours conjugués. Donc il est tout à fait logique d’adopter courant continu et quantification.
En Ophtalmologie la situation est tout autre. En effet à côté des impotences horizontales, certes fréquentes, il y a toute la cohorte quotidienne des paralysies verticales, des dérèglements disjoints que sont les strabismes fonctionnels et plus de la moitié des nystagmus congénitaux, des syndromes asthénopiques, expressions, nous le verrons, de l’altération de la cinétique des vergences.

En fonction des créneaux de la méthode, le choix entre les diverses techniques peut être le suivant:

• EOG courant continu et quantification.
Nous savons maintenant qu’elle a un champ d’application très étroit
:
¬ Troubles conjugués et impotences périphériques horizontales,
¬ Nystagmus congénitaux et tout spécialement pour l’analyse des phases lentes.
• EOG relatif en courant alternatif
Avec une très longue et une très courte constante de temps elle décèle parfaitement tous les dérèglements précédents, mais n’a évidemment nulle prétention de les quantifier.
Elle est aussi valable que l’EOG en courant continu pour
:
¬ Les altérations conjuguées de la verticalité,
¬ Tous les troubles disjoints strabiques et nystagmiques,
¬ Les altérations de la correspondance motrice dans les paralysies anciennes,
¬ La composante horizontale des mouvements de vergence.
• Enfin l’EOG n’a aucune valeur dans les paralysies des muscles verticaux.

Dans le cadre de notre colloque il est très important pour les auditeurs de clairement indiquer les éléments de ce choix car il a des incidences financières et techniques.
Qui peut le plus, peut le moins. De prime abord il faut opter délibérément pour l’EOG en courant continu, avec moyennage et quantification
: avec elle on peut tout faire.
Mais il y a deux objections:

• Un tel appareil coûte presque 3 fois plus cher qu’un bon électrooculographe en courant alternatif.
• Les manipulations sont infiniment plus délicates. Pour obtenir des résultats fiables il faut un technicien d’une beaucoup plus haute compétence.

Par conséquent les choix d’un grand centre et d’un cabinet de praticien risquent d’être totalement différents.
En ce qui concerne l’équipe de Nantes, depuis plus de 10 ans elle a eu deux objectifs:

• À cause des renseignements inestimables qu’apporte l’exploration de la cinétique oculaire, nous avons voulu la vulgariser. C’est pourquoi, conscients des mérites de l’EOG, mais aussi de ses limites, nous avons délibérément opté pour la méthode la plus simple pouvant être appliquée dans tout cabinet d’ophtalmologiste ou d’orthoptiste, c’est-à-dire l’EOG en courant alternatif qui permet très simplement d’obtenir une évaluation qualitative et comparative de la cinétique oculaire.
• Mais précisément à cause de ses limites nous savons depuis longtemps que
la véritable solution à une exploration de la cinétique oculaire réellement complète ne pourra venir que d’ailleurs. Il reste à la trouver.

De multiples méthodes ont été récemment proposées. Toutes prétendent dès à présent être opérationnelles. Aucune jusqu’à présent n’a été réellement vérifiée en pratique ophtalmologique journalière.
Depuis 1985 nous avons travaillé avec Charlier et Buquet sur une nouvelle méthode de photo-oculographie différentielle. Elle répond déjà à la plupart des commandements de notre cahier des charges.
Sylvie Toucas va vous la présenter.