Les troubles torsionnels Françoise Lods
Introduction

Les troubles torsionnels sont la règle dans les strabismes avec facteur vertical prédominant; les couples porteurs (grand oblique, petit oblique, droit supérieur, droit inférieur) exercent conjointement les deux actions.
Les troubles torsionnels se rencontrent aussi dans les strabismes à prédominance horizontale
:

• Syndromes alphabétiques et pseudo-ectopie maculaire;
• Troubles torsionnels de l’œil dévié des grands angles horizontaux en position d’abaissement ou d’élévation
: loi de Listing.
• Troubles torsionnels des strabismes précoces et des nystagmus.
Définition de la torsion

Les mouvements de torsion physiologique sont les mouvements de l’œil autour d’un axe antéro-postérieur, qui est en général l’axe visuel; ces mouvements sont réflexes et involontaires.
La cycloposition est la position moyenne
; les mouvements de cycloduction et de cycloversion sont des mouvements compensateurs de l’œil lors de l’inclinaison de la tête. Les mouvements de cyclovergence sont des mouvements fusionnels. La cyclofusion compense une cyclodisparité allant de 6° jusqu’à 15°. On s’est interrogé sur l’existence d’un centre de cyclofusion?

Diagnostic de la cyclodéviation pathologique

Sa mise en évidence peut être objective ou subjective.

Mise en évidence objective

Elle présuppose que la tête est droite, et les orbites à la même hauteur. Le sens de l’excyclotorsion ou de l’incyclotorsion se réfère au déplacement horaire ou antihoraire, mais la définition phorie ou tropie, évidente du point de vue conceptuel, l’est peu du point de vue pratique.
En effet, on peut voir certains mouvements de torsion
: iris (réfractomètre), sutures du cristallin; mais plus difficilement la cycloposition: macula (PEM), champ visuel, ou une cyclosaccade de restitution.

Mise en évidence subjective

La référence: c’est, en monoculaire ou binoculaire, la position théorique d’un œil par rapport à l’autre.
Cette évaluation est difficile car des phénomènes de cyclofusion, de neutralisation ou d’adaptation subjective interviennent.
Nous disposons de divers tests
: baguette de Maddox, synoptomètre, Lancaster, post-images, verres striés de Bagolini; mais ces diverses méthodes ne mesurent pas le même phénomène, c’est ce qui explique les écarts parfois importants entre leurs résultats.

Les syndromes de torsion pathologiques

Nous verrons successivement:

• Les syndromes moteurs
• L’adaptation sensorielle
• Ce qu’il faut faire et ce qu’il ne faut pas faire.
Les syndromes moteurs

La cyclophorie, la cyclotropie sont des phénomènes qui peuvent être associés à un strabisme horizontal avec composante verticale.
Ces torsions pathologiques sont
anatomiques, paralytiques ou innervationnelles.
Fait capital, la cyclotorsion ne suit pas les mêmes règles que la déviation horizontale ou verticale, puisqu’un œil cyclotropique reste en position de torsion même lorsqu’il est dominant. Mais ceci n’est valable que pour les syndromes de torsion anatomiques ou paralytiques et non pour les syndromes de torsion « innervationnels  ».

Les torsions anatomiques

Un œil ou les deux sont en cycloposition. On peut l’objectiver par l’examen du FO et le relevé du champ visuel.
En revanche elle ne se manifeste pas lors de la reprise de la fixation puisqu’il s’agit d’une position du globe.
L’excycloposition est une éventualité plus fréquente que l’incycloposition.

Les syndromes orbitaires flagrants

On peut voir tous les types de syndrome de torsion car l’anomalie osseuse peut être symétrique ou asymétrique, et l’atteinte des obliques et la torsion de l’orbite ne donnent pas forcément une cyclotorsion de même sens.

Les strabismes avec facteur orbitaire mineur ou musculo-ligamentaire

Si le facteur anatomique survient sur un terrain non strabique, il y aura simplement une ex-cyclophorie ou une incyclophorie, en général bien supportée.
Si le facteur anatomique survient sur un terrain strabique, il existera une ex-cyclophorie ou une incyclotropie. L’anomalie peut être bilatérale, avec torsion objective des globes, pseudo-ectopie de la macula, torsion subjective peu importante ou nulle.
La position des globes expliquerait les syndromes alphabétiques (Weiss).

Les torsions paralytiques

Dans ces cas, on peut mesurer la cyclotorsion de façon subjective, avec la baguette de Maddox ou au test de Lancaster par exemple, car la vision binoculaire existe, mais on doit cependant se souvenir qu’il y a également une adaptation subjective à la cyclotorsion qui perturbe cette évaluation.
Le tableau est caractéristique dans les paralysies acquises unies ou bilatérales de l’oblique supérieur et dans les syndromes d’Urist.
Il faut se souvenir que dans les troubles symétriques (paralysie bilatérale) l’angle de cyclodéviation correspond à la somme des torsions de chaque œil (comme pour la déviation horizontale) alors que la déviation verticale correspond à leur différence. C’est ce qui explique que dans ces cas la déviation verticale est minime ou absente.
L’étude des paralysies congénitales de l’oblique supérieur est en fait beaucoup plus complexe car l’adaptation à la cyclotorsion est majeure et l’on ne peut appliquer les mêmes méthodes.

Les torsions innervationnelles

Elles sont constatées chez les strabiques et les nystagmiques.
La torsion des strabismes accommodatifs va de pair avec les hyperactions des obliques. Il s’agit le plus souvent d’une exoclyclotorsion.

Les troubles torsionnels du strabisme précoce

La torsion n’est révélée que lors de la refixation. L’œil qui prend la fixation effectue une incycloduction; l’œil qui perd la fixation effectue une excycloduction. Par conséquent dans ces cas il s’agit d’un mouvement et non d’une position.
Dans les strabismes infantiles, les troubles « d’innervation  » peuvent donner une déviation dont le sens est toujours le même et dont le mouvement s’extériorise sur l’œil occlus et s’inverse au changement de fixation (A. Spielmann)
: DVD, excyclotorsion, déviations torsionnelles liées à l’absence de fixation et qui sont toujours des extorsions.
Cette excyclotorsion s’accompagne souvent d’un nystagmus rotatoire, et d’un mouvement d’abaissement toujours sur l’œil non fixateur, si celui-ci est en abduction.
Pour A Spielmann, l’intorsion de fixation avec inclinaison de la tête sur l’épaule ipsilatérale proviendrait d’une préférence de fixation en incyclotorsion, plutôt que d’une compensation monoculaire à l’extorsion. Il s’agit d’un trouble à la fixation monoculaire, il n’existe ni cyclotorsion subjective, ni torsion anatomique de l’œil.

Les troubles torsionnels dans les nystagmus congénitaux

Le nystagmus latent a très souvent une composante torsionnelle, nous venons de le signaler.
Les nystagmus torsionnels congénitaux sont à différencier des nystagmus obliques. Le véritable torticolis torsionnel correspond donc en gros à une cycloversion.
Il faut également signaler que dans le nystagmus « see saw  » ou nystagmus à bascule (syndrome neurologique qui survient surtout lors de l’évolution des craniopharyngiomes), il y a une extorsion de l’œil le plus bas.

L’adaptation sensorielle

Elle dépend de l’existence ou non d’une possibilité de binocularité. Les syndromes de torsion entraînent presque toujours un torticolis. La fusion motrice ne compense qu’une partie de la disparité rétinienne.
Dans les nystagmus congénitaux, le torticolis peut être dû à une position de compensation d’un nystagmus torsionnel, avec zone neutre, comparable à celle d’un nystagmus type Kestenbaum horizontal.
Dans les torticolis au cours des strabismes précoces, souvent de type latent et parfois avec une composante rotatoire, il y a rarement un lien logique entre la position de la tête et le nystagmus. Il s’agit d’anomalies de position non bloquantes, déclenchées par la fixation monoculaire.

Conclusion
Ce qu’il faut faire:
• Penser à la composante torsionnelle, au moins pour ne pas l’aggraver.
• Savoir examiner un sujet qui présente un torticolis
: le faire marcher, lire de près, de loin, un œil ouvert, les deux yeux ouverts.
• Penser à demander une imagerie des orbites devant certains strabismes.
• Opérer la malformation orbitaire avant le strabisme, sauf s’il s’agit d’une plagiocéphalie à minima.
Ce qu’il ne faut pas faire:

Aggraver les troubles torsionnels par une intervention intempestive.

En cas de strabisme précoce

Il faut éviter d’aggraver la torsion et la DVD en affaiblissant massivement et uniquement l’oblique inférieur De même, si l’on fait un grand recul isolé des droits supérieurs, on peut retrouver une DVD aggravée dans le secteur des obliques inférieurs.
On doit se souvenir que l’obtention d’un lien binoculaire permet de minimiser et le nystagmus à part latente et la DVD.

En cas de nystagmus torsionnel

On peut proposer:

• Un Kestenbaum torsionnel: recul, résection des 4 obliques;
• Le même type d’opération mais uniquement sur les fibres antérieures
;
• Le même type d’opération mais uniquement sur les fibres antérieures + frontalisations et occipitalisations des obliques
;
• La transposition des muscles droits suivant von Noorden
;
• Une extorsion créée en reculant les fibres supérieures du droit interne, temporales du droit supérieur, inférieures du droit externe, et nasales du droit inférieur. Mais attention, avec cette intervention on risque d’avoir des troubles de vascularisation du segment antérieur du fait de la section des vaisseaux musculaires
; aussi faut-il faut veiller à garder une petite partie du muscle dans lequel passe un vaisseau.

Mais, comme le dit A Spielmann, « Ces opérations du nystagmus restent pourtant très difficiles  ».

Références

1. Bielschowsky A. Disturbances of the vertical motor muscles of the eyes. Arch Ophthalmol 1938; 20: 175-200.
2. Campos EC. Classification et physiopathologie du torticolis oculaire. Bull Soc Belge Ophtalmol 1
987; 221: 9-20.
3. Crone RA. Alternative hyperphoria. Brit J Ophthalmol 1
954; 38: 591-604.
4. de Decker W. Principe du Kestenbaum dans les nystagmus. Bull Soc Belge Ophtalmol 1
987; 221: 107-120.
5. Guyton DL, von Noorden GK. Sensory adaptations to cyclodeviations. In
: Reinecke RD, editor. Strabismus. New York: Grune & Stratton; 1978.
6. Kushner BJ. The role of ocular torsion on the etiology of A and V patterns. J Pediat Opthalmol Strabismus 1
984; 21: 126-132.
7. Lang J. La torsion dans le syndrome de strabisme congénital et dans le nystagmus à bascule. Zermatt 1
988.
8. von Noorden GK. Apparent foveal displacement in normal subjects and in cyclotropia. Ophthalmology 1
982; 89: 58-62.
9. von Noorden GK, Ruttum M. Adaptation to tilting of the visual environnement in cyclotropia. Amer J Ophthalmol 1
983; 96: 229-237.
10. von Noorden GK. Clinical and theoretical aspects of cyclotropia. J Pediat Ophthalmol Strabismus 1
984; 21: 126-132.
11. von Noorden GK. « Reflexions  » (letter). Highlights Ophthalmol 1
990; 17: 3-4.
12. Paliaga GP. Réflexions sur les torsions de l’œil. Zermatt 1
988.
13. Spielmann A. DVD et DTD dans le syndrome de strabisme précoce de Lang. Zermatt 1
988.
14. Spiritus M. Ocular torticolis without normal binocular vision
?
15. Spiritus M. Torticolis vertical et strabisme. Syndromes alphabétiques. Bull Soc Belge Ophtalmol 1
987; 221-222: 81-105.
16. Urist JM. Horizontal squint with secondary vertical deviations. Arch. Ophthalmol 1
951; 46: 245.
17. Weiss JB. Ectopies et pseudo-ectopies maculaires par rotation. Bull Mem Soc Fr Ophtalmol 1
966; 79: 329.
18. Weiss JB. Pseudo-ectopie maculaire et syndromes de torsion. Zermatt 1
988.