Quinze ans après Alain Péchereau

Relire les actes de ce colloque montre combien en quinze ans les choses ont évolué. Nous ne reviendrons que sur quelques points.

Le caractère profondément novateur de ce colloque

En France, c’était la première fois qu’une manifestation n’avait que pour seul thème l’élément vertical. Le succès a été à la hauteur des espérances et un public nombreux et assidu est venu participer à ce colloque montrant une attente pour cette pathologie qui reste sur bien des aspects encore méconnus.

La profonde évolution de nos connaissances physiologiques

La lecture attentive montre bien que certains auteurs se demandent si le modèle classique de la physiologie des muscles oculomoteurs avec les traditionnels champs d’action est encore pertinent. Pour les lecteurs avisés (peu nombreux) de la littérature de l’époque, ils savent bien que Krewson, Bœder, Jampel, Robinson et Miller ont porté des coups décisifs à cette physiologie des cordes et ficelles, qui pourtant persiste dans des ouvrages très récents (pour l’époque) et dans ceux qui suivront, mais la preuve de ce dépassement reste à faire. Très peu d’années après ce colloque, Demer et Miller porteront le coup décisif avec l’extension du concept de poulies à l’ensemble des muscles extra-oculaires. Si, depuis cette date, certains se sont engagés sur ce chemin conceptuel, Il faut bien reconnaître que la majorité est restée sur le bord du chemin et que les vielles idées ont la vie dure.

L’approche clinique et thérapeutique

La révolution conceptuelle de la physiologie des muscles extra-oculaires, associée à l’évolution de nos connaissances sur le strabisme précoce et sur les interconnexions entre la verticalité et le système vestibulaire montre une fois de plus que deux dangers guettent le clinicien thérapeute s’il ne prend pas garde d’être uniquement descriptif et non interprétatif. Deux exemples vont nous permettre d’illustrer le propos.

L’élévation en adduction

Chez un strabique, il était classique à l’époque de dire que « quand un œil s’élevait dans l’adduction  », c’était un « up-shoot du petit oblique  ». Les données physiologiques modernes montrent que l’élévation en adduction du strabisme ne peut qu’être difficilement expliquée par la seule hyperfonction de l’oblique inférieur et qu’il s’agit très probablement d’un dérèglement global de la verticalité dans l’adduction. Les mêmes données expliquent fort bien le caractère efficace du délabrement (1/3 de la longueur du muscle?!, des valeurs que l’on ne rencontre qu’exceptionnellement pour d’autres muscles) produit par le recul de l’oblique inférieur. Là encore appeler l’élévation en adduction qui est un fait un « up-shoot du petit oblique  » est un acte interprétatif lourd de conséquences qui ne peut qu’entraîner le thérapeute dans des décisions où celui-ci perd sa faculté d’analyse. Les étudiants qui lisent ce texte doivent dès à présent être vigilants sur ce point.

Le torticolis d’intorsion

Là encore, il s’agit de la même erreur que précédemment. Nous ne voyons jamais en même temps (pour l’instant) le torticolis et l’intorsion de l’œil. Nous voyons un torticolis tête penchée sur l’épaule droite ou gauche. Dire qu’il s’agit d’un torticolis d’intorsion est pour le moins interprétatif. Les données les plus récentes semblent indiquer que c’est le même mécanisme qui dans le strabisme précoce, est responsable simultanément des deux phénomènes mais ce n’est pas l’un qui est responsable de l’autre. Les deux symptômes sont liés par leur causalité mais ils sont indépendants, l’un n’est pas la conséquence de l’autre. Les conséquences thérapeutiques en sont importantes. Une séméiologie descriptive et non interprétative est le meilleur garant pour éviter de telle confusion.

Le plan opératoire

Soyons clairs, les chiffres du Professeur Quéré sont obsolètes, donc erronés et nous vous encourageons à ne pas les suivre. Notre équipe a pris d’autres chemins plus efficaces. Nous y reviendrons ultérieurement.

8 dioptries horizontales 4 dioptries verticales

Ces chiffres dont le Professeur Quéré me donne la paternité et qui sont apparus dans la littérature au même moment à plusieurs endroits ont été vus d’une façon trop magique par notre équipe à l’époque. Nous nous sommes acharnés par des gestes chirurgicaux itératifs à faire rentrer les patients dans ces données numériques. L’expérience a montré malheureusement que cela a abouti à de trop nombreuses reprises chirurgicales. Nous avons abandonné cette stratégie. Ces chiffres n’ont-ils aucun sens? Au contraire, les travaux récents de L Tychsen sur l’organisation du cortex visuel montrent qu’ils sont très pertinents. Alors, quelles sont les raisons de ce divorce apparent? Probablement, et comme pour la binocularité normale, dans l’histoire strabologique du patient. En effet, un lien ne peut se créer que si l’expérience du sujet lui permet de le retrouver. S’il n’a pas existé, le thérapeute aura beau s’acharner, les succès ne seront que transitoires; c’est bien ce que l’expérience du service a montré. Chez le patient strabique, « 8 dioptries horizontales 4 dioptries verticales  » est bien une condition nécessaire pour obtenir un lien binoculaire intéressant; ce n’est malheureusement pas une condition suffisante. La mise en place d’une relation binoculaire anormale mais de qualité ne dépend pas exclusivement du résultat chirurgical qui est pourtant indispensable. La stratégie chirurgicale devra être plus nuancée que la simple règle. Beaucoup d’éléments nous échappent encore.

Conclusion

Ce colloque a été un grand moment de communion scientifique entre les orateurs et l’assistance. Les quelques lignes qui précèdent montrent qu’en quinze ans de nombreux bouleversements ont eu lieu. C’est un appel à se former en permanence.