Hyperactions des obliques inférieures et supérieures Pilar Gomez de Llano
Introduction

Depuis quelques années, l’étude des déviations verticales est de plus en plus minutieuse. Fait essentiel, on donne actuellement la même importance à l’oblique inférieur qu’à l’oblique supérieur.
Un certain nombre de formes cliniques ont été individualisées et leur fréquence respective a fait l’objet de nombreuses publications (Souza-Diaz 1
971).
Nous donnons la statistique suivante à titre indicatif
:


ni V, ni A

V

A

Oblique inférieur positif

28

33

0

Oblique supérieur positif

4

0

22

Absence d’hyperaction

0

35

33

Total

67

36

25


Dans cette série de 128 cas de strabisme essentiel « concomitant  », on constate par conséquent que plus de 50  % présentent une composante verticale: soit une hyperaction de l’oblique inférieur, soit une hyperaction de l’oblique supérieur, soit les deux. Par conséquent lors de nos interventions chirurgicales nous devons très souvent intervenir sur ces muscles pour corriger une déviation verticale.
Pour l’étude de ces déviations verticales de nombreuses classifications ont été proposées
; celle d’Elsas (1990) nous semble la plus satisfaisante; elle individualise 6 groupes:

• La DVD;
• Les hyperactions primitives des obliques
;
• Les causes parétiques
;
• Les causes mécaniques ou restrictives
;
• L’hypertropie concomitante
;
• La myopathie.

Notre but aujourd’hui est d’envisager le deuxième groupe, c’est-à-dire les hyperactions de l’oblique inférieur et de l’oblique supérieur.

Diagnostic

L’examen clinique analyse les variations spatiales de la déviation, et tout particulièrement selon l’axe des couples musculaires synergiques (« yoke muscles  »):

• Oblique inférieur droit et droit supérieur gauche;
• Oblique supérieur droit et droit inférieur gauche.

La mesure s’effectue dans la statique et la dynamique:

• Dans la statique:
¬ Cover-test et prismes,
¬ Amblyoscopes (synoptomètre),
¬ Écran de Hess-Lancaster et similaires.
Le rôle d’une bonne orthoptiste au cours de ces examens est essentiel.
• Dans la dynamique. On compare le mouvement exécuté depuis la position primaire jusqu’à la position diagnostique extrême.

En pratique journalière, les hyperactions des muscles obliques s’évaluent en signe + ( + à ++++) et les hypo-actions en signe - (- à - - - -).
Dans la statique on peut noter les réponses suivantes
:

• Hyperaction évidente en position primaire;
• Hyperaction dans l’adduction
;
• Hyperaction dans la supraduction ou l’infraduction.

Dans la dynamique on individualise 4 formes:

• Hyperaction qui apparaît brusquement dès que l’on sort de la position primaire;
• Hyperaction qui augmente de façon linéaire jusqu’à la position d’adduction hyperaction apparaissant seulement dans l’adduction
;
• Hyperaction qui n’apparaît qu’en position d’adduction extrême (ceci est surtout constaté avec l’oblique supérieur).

Du point de vue thérapeutique nous classons les hyperactions des muscles obliques en:

• Monolatérales ou bilatérales;
• Bilatérales symétriques ou asymétriques.

Il faut signaler que les hyperactions bilatérales ne sont pas toujours associées à des syndromes alphabétiques: A ou V.
Enfin il y a parfois sur le même œil une hyperaction des deux obliques.
Leur pathogénie reste encore incertaine. Il peut s’agir d’anomalies anatomiques compensées par la fusion. Dans leur apparition, on a invoqué la combinaison du rôle mécanique des droits supérieur et inférieur (Kaufmann) associé à des impulsions innervationnelles anormales progressivement croissantes jusqu’aux positions extrêmes. Il est plus difficile de retenir l’hypothèse de la proximité du noyau droit interne et oblique inférieur; en effet elle ne peut être invoquée pour le couple droit interne et oblique supérieur

Les hyperactions de l’oblique inférieur
Aspects cliniques

Nous savons combien il est difficile de déterminer cliniquement le rôle de chaque muscle dans un mouvement donné.
Nous avons tous constaté par exemple après un affaiblissement de l’oblique inférieur
une DVD passée inaperçue. Nous ne voulons pas entrer dans les détails, néanmoins, dans bien des cas limites, le diagnostic entre DVD et hyperaction de l’oblique inférieur est difficile; peut-être serait-il préférable de parler d’hyperaction dans la supra-adduction ou dans la supra-abduction.
En principe, quand l’élévation est plus marquée dans l’adduction, le responsable est l’oblique inférieur
; quand l’élévation est plus marquée en position primaire et dans l’abduction, le responsable est le droit supérieur.
Il y a également le problème de
la participation des muscles horizontaux à la déviation verticale. Celui-ci est loin d’être éclairci. Nous savons tous cependant que lorsque l’œil passe de la position primaire à la supra-dextro ou à l’infra-dextroduction, les muscles horizontaux modifient leurs lignes d’action, car la direction et la tension des fibres musculaires sont différentes, et, par voie de conséquence ceux-ci modifient leurs effets.
Par ailleurs
l’oblique inférieur a d’intimes rapports avec la capsule de Tenon, les gaines, les fascias et même la graisse orbitaire. Il faut donc effectuer toute intervention chirurgicale avec un très grand soin, sinon on risque de provoquer des réactions iatrogènes très difficiles à traiter.
Enfin au cours de l’intervention il ne faut pas oublier les fibres les plus postérieures
: c’est une grande cause d’échec opératoire.
L’emploi du microscope et du cautère, sans être indispensable, facilite grandement la réalisation des différents temps opératoires et de ce fait améliore les résultats.
La conduite à tenir est différente dans le strabisme convergent et le strabisme divergent. Dans les divergents intermittents avec forte hyperaction de l’oblique inférieur, la possibilité d’une vision binoculaire demande beaucoup de prudence dans l’exécution de la chirurgie.
On peut constater d’importantes variations des hyperactions dans le temps, parfois d’une heure à l’autre.
En général les hyperactions sont bilatérales mais asymétriques.
Parfois on constate
sur le même œil une hyperaction de l’oblique inférieur et de l’oblique supérieur; dans ce cas on doit soupçonner soit un dérèglement des droits horizontaux, soit des droits verticaux.

Traitement

Tous les auteurs sans exception affaiblissent l’oblique inférieur hyperactif. Nous avons utilisé toutes les techniques: ténotomies, myotomies partielles, allongements en Z, reculs selon Fink (Mocorrea, Gobin, Apt et Parks) et myectomies sans ou avec dénervation.
Nos indications actuelles sont les suivantes
:

Hyperaction


Une croix

ne rien faire

Deux croix

déplacement selon Apt

Trois croix

myectomie de 6 à 8 mm

Quatre croix

myectomie avec dénervation


Pour la dénervation nous utilisons la technique originale de Gonzalez que nous avons modifiée afin de la simplifier.
Quand l’hyperaction se révèle vraiment unilatérale aux examens successifs, l’affaiblissement est unilatéral. En 1
983 nous avons montré que dans cette éventualité une élévation postopératoire à bascule ne survient que dans 30  % des cas.
Dans les hyperactions bilatérales asymétriques, la chirurgie doit également être asymétrique.

Asymétrie forte

Dans le cas où l’hyperaction est très minime d’un côté (une croix) et très forte de l’autre (quatre croix), sur le premier nous faisons un déplacement de type Apt, sur le second une myectomie avec dénervation.

Asymétrie faible

En revanche quand l’asymétrie est peu marquée nous avons tendance à égaliser nos actions opératoires.

Résultats

Ils dépendent de plusieurs facteurs:

• Le degré de l’action opératoire;
• La qualité de la technique
;
• Les effets iatrogènes
;
• La complexité de la déviation (difficile à attribuer à un seul muscle).

Au cours de ces dernières années dans plusieurs publications successives nous avons rapporté le résultat de nos études comparatives des différentes techniques.
Pour les hyperactions à deux croix, tous les procédés donnent des résultats similaires (techniques de Fink, Gobin, Mocorrea, Apt), c’est-à-dire une neutralisation complète de l’hyperaction dans 90  % des cas, avec cependant un léger avantage pour la technique de Apt.
En revanche pour les hyperactions plus fortes, elles se révèlent toutes insuffisantes (Apt 56  % de bons résultats).

988) 25  % +66,7  % (1991)


Deux croix

Trois croix

Apt

92,55  %

56,25  %

Myectomie

72,72  %

75  %

Myectomie et dénervation


79,2  % (1

Statistique de Gomez de Llano (1988-1991)


En 1991 nous avons présenté une communication sur la myectomie avec dénervation avec laquelle nous avons obtenu une correction complète de l’hyperaction dans 66,7  % des cas; seulement 8,3  % des cas ont gardé une hyperaction résiduelle; en revanche dans 25  % des cas nous avons eu une hypercorrection discrète dans l’adduction (hypotropie), mais aucun de ces patients n’avait d’hypotropie en position primaire.
Il faut noter que
la dénervation n’a pas modifié l’angle horizontal.
Dans les ésotropies avec hyperaction bilatérale, il faut faire
simultanément la chirurgie horizontale dans le premier temps. De cette façon on améliore l’élévation en adduction, d’autre part on obtient une stabilisation de l’angle horizontal et de celui du syndrome V.
Fait important,
tous les types d’affaiblissement peuvent inverser le syndrome alphabétique. Comme Ciancia, nous pensons qu’il n’y a pas toujours une corrélation entre les hyperactions des obliques inférieurs ou des obliques supérieurs avec le syndrome V ou A.
Il faut noter que l’asymétrie postopératoire survient avec toutes les techniques sensiblement avec la même fréquence
; selon Apt, on la constate de façon manifeste dans 20  % des cas.
En conclusion, la myectomie n’est indiquée que dans les hyperactions majeures (trois croix)
; mais, dans ces cas, il ne faut pas faire systématiquement une dénervation car cette intervention est pratiquement irréversible, on doit donc la réserver aux hyperactions extrêmes (quatre croix) pour lesquelles c’est la technique de choix.

Complications

Trois difficultés de la myectomie avec dénervation doivent être signalées; avec l’expérience on arrive sans problème à les vaincre:

• La localisation du pédicule vasculo-nerveux;
• L’issue de la graisse orbitaire qu’il faut éviter
;
• L’isolement de l’oblique inférieur

Souvent, en postopératoire on constate un hématome infrapalpébral qui disparaît en quelques jours. Cet incident est le plus souvent évité par l’emploi du cautère.

Chirurgie alternative

Parfois après le premier temps opératoire une élévation dans l’adduction persiste. Une deuxième intervention est nécessaire. Si la première action a été un recul, on peut compléter par une myectomie ou une myectomie avec dénervation.
Si le premier temps a été une myectomie avec dénervation on peut faire
:

• Une résection du droit supérieur du côté opposé;
• Une résection de l’oblique supérieur homolatéral.

Dans tous les cas il est indispensable d’analyser minutieusement l’origine de cette hyperaction (il faut penser en particulier à l’éventualité d’une DVD) car une situation apparemment simple peut à la suite d’une action inopportune devenir très complexe. On doit se souvenir qu’après une intervention sur les droits verticaux on peut avoir des modifications irréversibles de la déviation horizontale.

Les hyperactions de l’oblique supérieur
Aspects cliniques

L’oblique supérieur est très différent de l’oblique inférieur dans sa structure histologique, ses rapports anatomiques, ses insertions sclérales et son innervation, mais il est nullement inaccessible comme on pouvait le penser il y a plusieurs années. La chirurgie de l’oblique supérieur est grandement facilitée par le microscope opératoire.
La voie temporale est nettement plus favorable car elle permet un abord correct de la totalité du tendon et surtout une visualisation des fibres postérieures, ce qui évite bien des erreurs techniques.
La démarche diagnostique est identique à celle suivie pour l’oblique inférieur.
Les hyperactions peuvent être unies ou bilatérales
; quand elles sont bilatérales elles peuvent être symétriques ou asymétriques.
Lorsque les hyperactions n’apparaissent que dans les positions extrêmes, il faut évoquer la possibilité de fibrose des droits verticaux.
Comme l’a récemment souligné Ciancia (1
990), statistiquement on constate qu’il n’y a pas de corrélation toujours évidente entre l’hyperaction des obliques supérieurs et le syndrome A.

Traitement

Diverses techniques d’affaiblissement de l’oblique supérieur ont été proposées:

• Ténotomie libre;
• Ténectomie postérieure
;
• Allongement en Z (nous l’avons pratiqué une fois avec un résultat satisfaisant)
;
• Récession du côté nasal en dedans du droit supérieur.

Nos indications sont les suivantes:

• Hyperaction à une croix nous préférons ne rien faire;
• Hyperaction à deux croix ténectomie postérieure
;
• Hyperaction à trois croix recul nasal plus ou moins fort.

Naturellement pour ces indications nous tenons compte des degrés respectifs de l’hyperaction de l’oblique supérieur, de l’hypo-action de l’oblique inférieur et du syndrome A.
La chirurgie est monolatérale, bilatérale symétrique ou bilatérale asymétrique en fonction des constatations cliniques.

Résultats

Nous avons entrepris récemment une étude expérimentale des diverses techniques; elle nous a permis de constater parfois le lâchage de la scléropexie du recul nasal, mais surtout le relâchement très fréquent des plicatures de l’oblique supérieur.
Il faut également savoir que
les actions sur l’oblique supérieur peuvent avoir un effet horizontal beaucoup plus important que celles sur l’oblique inférieur; bien entendu, on doit tenir compte de ce paramètre.
Les hyperactions légères et modérées sont également celles qui ne posent pas de problème. En revanche les hyperactions majeures demandent une chirurgie alternative. Dans ces cas on peut faire
:

• Un recul du droit supérieur controlatéral;
• Une résection du droit inférieur controlatéral
;
• La plicature de l’oblique inférieur homolatéral
; elle a été conseillée par certains mais nous ne l’avons jamais faite.

Cette chirurgie alternative doit être programmée en deux ou plusieurs interventions.

Complications

Les complications que l’on peut observer au cours de la chirurgie de l’oblique supérieur sont finalement peu fréquentes, certaines même sont exceptionnelles:

• Blessure d’une veine vortiqueuse;
• Diplopie torsionnelle
: elle est très rarement durable;
• Ptoses palpébrales légères en général transitoires
; exceptionnellement des ptoses permanentes;
• Hypercorrections
;
• Syndrome de Brown iatrogène.

Un patient pour lequel nous avions fait un recul nasal de l’oblique supérieur sans aucun problème particulier a développé quelques jours après l’intervention un syndrome de Brown. Après un an d’évolution on a constaté une légère amélioration, mais il garde toujours une élévation en adduction nettement déficiente.

Conclusion
• Avec un peu d’expérience, la chirurgie de l’oblique inférieur et de l’oblique supérieur est de réalisation aisée. Il faut la faire en même temps que la cure de la déviation horizontale.
Les hyperactions légères et modérées sont facilement neutralisées et toutes les techniques proposées semblent donner les mêmes résultats.
Les hyperactions majeures posent beaucoup plus de problèmes, on les minimise toujours, mais assez souvent on n’arrive pas à la perfection absolue.