Les facteurs iatrogènes dans la chirurgie des muscles obliques et verticaux Françoise Oger-Lavenant
Introduction

Les dérèglements verticaux au cours des strabismes horizontaux sont extrêmement fréquents; les muscles verticaux et obliques jouissent d’une mauvaise réputation chirurgicale et sont donc souvent négligés. En effet, leur chirurgie est souvent mal faite, avec comme conséquence des résultats partiels voire des aggravations de ces déséquilibres verticaux. Il faut savoir que le plus souvent les échecs de la chirurgie des muscles obliques sont irrémédiables en raison des réactions cicatricielles des épais multiples fascias qui les recouvrent.
Il est évident que la chirurgie est un « pis-aller  »
; il est inévitable que toute action opératoire sur un muscle oculomoteur provoque des réactions cicatricielles (fibrose capsulo-musculaire, modifications de l’élongation musculaire) avec leurs conséquences anatomiques et physiologiques.
L’apport du microscope opératoire à cet égard a été considérable, mais il est loin d’avoir résolu tous les aléas iatrogènes de la chirurgie des muscles oculomoteurs. Les bons résultats chirurgicaux sont par conséquent la somme de facteurs iatrogènes positifs et négatifs, les premiers l’emportant sur les seconds. Cependant des techniques opératoires et des indications irréprochables permettent dans une large mesure de faire la prophylaxie de ces effets secondaires négatifs. Nous ferons tout d’abord un rappel des facteurs iatrogènes généraux, puis nous analyserons les facteurs iatrogènes spécifiques des muscles obliques et verticaux: ceux qui tiennent d’une part à leurs particularités anatomiques, d’autre part aux diverses techniques opératoires.

Les facteurs iatrogènes généraux

La prévention des facteurs iatrogènes excessifs et donc néfastes débute dès la réalisation de la voie d’abord, se poursuit avec la dissection de la partie chirurgicale du muscle oculomoteur et se termine à la suture des plans incisés.

La voie d’abord et les complications conjonctivo-ténoniennes

(Rapport SFO 1984; Chirurgie des strabismes. 106-119)

L’incision conjonctivale

Qu’elle soit limbique ou périphérique en deux plans, elle doit éviter toute hémorragie, car le sang qui infiltre la capsule de Tenon augmente la fibrose et les adhérences cicatricielles déjà inévitables. Ces phénomènes sont beaucoup plus marqués chez l’enfant dont la capsule de Tenon est épaisse et dense.

Les cicatrices conjonctivales rétractiles

Outre leurs conséquences esthétiques, elles peuvent limiter la duction du globe en direction opposée (SFO 1984; 205-213).

L’épaississement d’une cicatrice par hernie de Tenon

Les hernies de la capsule de Tenon entre les points de suture peuvent être à l’origine de granulomes exubérants souvent pédiculés.

La hernie de graisse orbitaire

Elle peut se voir après un ancrage postérieur ou un abord nasal du tendon de l’oblique supérieur; elle provoque toujours d’importantes réactions fibroblastiques qui peuvent limiter les mouvements du globe.

Les kystes conjonctivaux séreux

Ils se développent à partir de fragments épithéliaux inclus dans la suture conjonctivo-ténonienne; ils peuvent devenir très volumineux et entraver la motilité.

Le temps musculaire et les complications musculo-aponévrotiques
La fibrose musculaire

Elle est minimisée par une dissection prudente et douce du muscle et de la capsule de Tenon en évitant ainsi tout saignement.
Les myopexies sclérales doivent être libres de tout fascia.
On doit se souvenir que
:

• Toute fibrose musculaire excessive provoque une forte diminution de l’élongation musculaire qui souvent entraîne un déficit moteur;
• Toute réintervention sur un muscle déjà opéré majorera la fibrose musculaire antérieure.
Le syndrome d’adhérence

Il est secondaire à des adhérences anormales entre différentes structures; il entraîne une limitation des ductions dans le champ d’un ou plusieurs muscles par effet de bride.
Il est favorisé par
:

• Une hémorragie per-opératoire;
• Un traumatisme chirurgical des fascias ténoniens
;
• Une libération insuffisante des fascias ténoniens
;
• Une inclusion de tissu ténonien dans les sutures des myopexies sclérales
;
• Une hernie de graisse orbitaire
;
• Des interventions itératives sur le même muscle.

Son traitement est chirurgical, mais il est souvent décevant, en particulier au niveau des muscles obliques.

Les sutures conjonctivales

Il ne faut pas inclure la capsule de Tenon dans ces sutures, afin d’éviter les complications cicatricielles que nous avons déjà signalées. D’ailleurs en laissant celle-ci à distance de la cicatrice conjonctivale, la rougeur postopératoire est minime et disparaît très rapidement.

Les facteurs iatrogènes spécifiques des muscles verticaux et obliques

Ils sont inhérents d’une part à l’anatomie des muscles et d’autre part aux techniques utilisées pour neutraliser les dérèglements verticaux.

Particularités anatomiques et risques iatrogènes

À cet égard les muscles droits verticaux et obliques sont couplés:

• Droit supérieur et oblique supérieur;
• Droit inférieur et oblique inférieur
; ce dernier a de surcroît des rapports étroits avec le droit externe.

Ces rapports, en raison de fascias connectifs, font que tout déplacement d’un des deux éléments de ces couples peut être limité par l’autre et que toute résection de l’un, peut modifier le jeu de l’autre.

Droit supérieur et oblique supérieur

Le droit supérieur et le tendon réfléchi de l’oblique supérieur sont englobés dans trois fascias souvent denses qui les lient intimement.
Une action opératoire cohérente sur l’un ou l’autre exige la plupart du temps la libération de ces fascias connectifs, mais elle doit se faire de façon prudente si l’on veut éviter l’apparition d’adhérences anormales entre les deux muscles, qui peuvent entraîner des troubles de duction.

Le droit supérieur

Il faut aborder prudemment son tendon qui est toujours très vascularisé; nous avons vu les risques cicatriciels que font courir les saignements.
Un problème particulier
: le filet moteur du releveur de la paupière supérieure lorsqu’on aborde les faisceaux postérieurs de l’oblique supérieur ou le droit supérieur à 14 mm de l’insertion pour placer une myopexie rétro-équatoriale. Pour dégager le champ opératoire l’aide utilise un écarteur de Bonn qui risque d’écraser cette branche motrice contre le plafond de l’orbite et de provoquer un ptôsis. Un moyen de l’éviter est d’enlever le blépharostat, ce qui facilite beaucoup les manœuvres et permet de dégager sans danger les fascias postérieurs.

L’oblique supérieur

L’insertion postérieure et le tendon sont masqués par le corps du droit supérieur; aussi bien dans les résections que dans les reculs il faut s’assurer que toutes les fibres postérieures ont été sectionnées sinon on s’expose à un échec chirurgical.
Le tendon est souvent très fragile, toute manipulation intempestive risque de le déchirer ou de le fasciculiser
; les dosages et les points de réinsertion sclérale sont alors problématiques et l’on risque de provoquer une sclérose rétractile à l’origine d’un syndrome de Brown.
Si la plicature nasale du tendon réfléchi est plus facile (tendon plus en avant et plus ramassé), elle est tout à fait contre-indiquée car on crée un bourrelet qui va se bloquer dans le foramen ténonien et entraîner également un syndrome de Brown incurable.

Droit inférieur et oblique inférieur

Les gaines de ces deux muscles ont au niveau de leur croisement une liaison étroite de très fortes adhérences; de ce fait elles limitent le recul des muscles.
De ce croisement partent des expansions orbitaires internes et externes qui constituent un hamac pour le globe, le ligament de Lockwood
; ainsi une action excessive sur le droit inférieur peut provoquer des modifications de la statique et de l’ouverture palpébrale.
L’oblique inférieur a une terminaison constituée par des faisceaux supérieurs superficiels et inférieurs profonds
; ces derniers s’ils ne sont pas sectionnés totalement lors des déplacements du muscle diminueront, voire annuleront les effets de l’action chirurgicale.
La vortiqueuse temporale inférieure traverse ou sous-croise l’oblique inférieur
; il faut absolument la respecter car sa blessure provoque une importante hémorragie qui risque d’entraîner des réactions cicatricielles exubérantes et une adhésion du corps musculaire à la sclère.
Enfin, entre les gaines du droit externe et de l’oblique inférieur à son insertion, il y a des fibres connectives qu’il faut doucement libérer lors des actions chirurgicales sur l’un ou l’autre muscle, sinon on peut voir se développer des syndromes d’adhérence.

Muscles verticaux et obliques: les techniques et leurs risques iatrogènes
Les techniques d’affaiblissement
Myotomie et myectomie de l’oblique inférieur

Dans la cure de l’hyperaction de l’oblique inférieur ces deux techniques ont été très utilisées car elles sont d’exécution rapide et ne nécessitent pas de microscope opératoire, mais elles sont souvent suivies d’échecs partiels ou complets, voire d’aggravations.
Dans ces cas, lors des réinterventions nous avons pu constater deux aspects
:

• Les remaniements capsulo-musculaires sont modérés mais le muscle est revenu à l’insertion primitive ou à son voisinage;
• Les réactions fibroblastiques sont intenses et l’on peut difficilement libérer l’oblique inférieur noyé dans cette gangue sans le mutiler davantage (thèse de J. Savigne. Traitement chirurgical des hyperactions du petit oblique. Nantes
: 1989).

Si la cure chirurgicale du premier type de lésion ne pose pas de problème, en revanche la réaction iatrogène du muscle est pratiquement incurable, d’autant plus que la réintervention toujours très hémorragique majore les réactions cicatricielles.
Autre inconvénient de ces deux interventions
: un dosage correct est pratiquement impossible, c’est ce qui explique également pourquoi leurs résultats sont aléatoires.

Le recul de l’oblique inférieur selon la technique de Fink

Cette technique a notre préférence. Elle donne des résultats réguliers et excellents à condition d’être correctement exécutée et de respecter certaines règles (thèse de J. Savigne).
Il faut toujours s’assurer de la section complète des faisceaux les plus postérieurs, sinon l’effet du recul sera réduit. Le fascia interconnectif droit externe-oblique inférieur doit être libéré afin d’éviter un syndrome d’adhérence, car celui-ci ne survient pas seulement lors du renforcement du droit externe.
Il ne faut pas seulement faire une scléropexie antérieure comme le préconise Gobin. La scléropexie postérieure est indispensable si l’on veut éviter le retour à l’insertion primitive, ainsi que nous l’avons constaté à de nombreuses reprises.

Le recul des droits verticaux

À notre avis, il est préférable de ne pas les reculer de plus de 5 à 7 mm. Un recul excessif peut provoquer des troubles de la statique palpébrale:

• Sur le droit supérieur une rétraction de la paupière supérieure ou au contraire un ptôsis;
• Sur le droit inférieur une rétraction de la paupière inférieure avec un aspect de pseudo-exophtalmie.

Leur dissection laborieuse provoque la formation d’adhérences cicatricielles et des brides qui peuvent modifier l’ouverture la fente palpébrale.

Le recul de l’oblique supérieur

Si l’on prend soin de séparer doucement les fascias superposés entre droit supérieur et oblique supérieur, ce recul ne pose pas de problème particulier et les risques iatrogènes sont minimes.

Les techniques de renforcement
Renforcement de l’oblique supérieur

On peut faire soit une résection soit une plicature. La plicature nous semble plus aléatoire que la résection.
Dans toute la mesure du possible, le renforcement doit être réparti de façon homogène. La chose est relativement aisée avec la résection. Au contraire avec la plicature, les sutures pour être solides doivent prendre une portion suffisamment large de tendon, ce qui souvent le sépare en deux fascicules avec les risques cicatriciels qui en résultent. Autre inconvénient
: des sutures un peu lâches peuvent coulisser et réduire notablement l’effet de la plicature,
Le dosage exact de la plicature des faisceaux postérieurs et l’amarrage scléral de la partie postérieure du bourrelet en bonne position sont difficiles, puisque le tendon n’est pas sectionné et que la visibilité de la zone chirurgicale est réduite.
Avec la résection, on voit parfaitement l’ensemble de l’insertion qui a presque toujours, rappelons-le, une forme très incurvée en boomerang. Il faut naturellement respecter cette disposition et l’on peut effectuer avec une très grande précision la reposition tant des faisceaux antérieurs que celle des faisceaux postérieurs. Autre avantage, elle permet d’évaluer l’élongation du tendon réfléchi qui est souvent altérée et de modifier le dosage en conséquence.
Dans les deux techniques il est indispensable de libérer les fascias connectifs entre droit supérieur et oblique supérieur, mais on doit le faire en douceur si l’on ne veut pas créer une adhérence cicatricielle entre les deux muscles.
Il faut cependant signaler qu’en postopératoire il est souhaitable de constater un petit syndrome de Brown. Il dure en général 6 à 8 semaines. C’est la garantie d’un bon résultat à moyen terme (F. Toudic. La résection du grand oblique. Thèse Nantes
: 1989).

Renforcement des droits verticaux.

Ils ne doivent pas être excessifs afin de ne pas modifier l’action des obliques sous-jacents et de ne pas perturber la statique palpébrale.

Myopexie rétro-équatoriale des droits verticaux

Rappelons que notre méthode de myopexie rétro-équatoriale est la technique du sanglage qui est une variante de la Fadenoperation de Cüppers.

Myopexie du droit supérieur

Elle est plus difficile que sur le droit interne en raison de la présence du tendon de l’oblique supérieur et ses risques iatrogènes sont plus importants.
Au niveau du bord temporal du muscle, la vortiqueuse supérotemporale émerge souvent là où devrait passer l’ancrage et il faut donc le décaler en dedans ou en dehors
:

• En dehors on risque lors du serrage de déchirer quelque peu la sclère et l’amarrage est très étalé;
• En dedans le serrage est plus facile mais volontiers trop fort.

Le long du bord nasal l’amarrage scléral doit se faire en arrière du bord postéro-interne du tendon de l’oblique supérieur, autrement le tendon risque d’être incarcéré dans la sangle. Par ailleurs, lors du passage du fil entre le droit supérieur et l’oblique supérieur, il ne faut surtout pas entraîner en dedans ou en dehors ni les faisceaux de ce dernier ni leurs fascias connectifs. Pour cette raison, certains opérateurs préfèrent désinsérer immédiatement le droit supérieur d’autant plus qu’on pratique presque toujours un recul associé à la myopexie.
Comme nous l’avons déjà signalé, l’abord de cette zone très postérieure est beaucoup plus facile quand on enlève le blépharostat.

Myopexie du droit inférieur

Ses indications sont rares. Là également les vortiqueuses sont situées au niveau des zones d’amarrage, et l’on doit éviter de modifier le trajet du muscle.
Il faut enfin rappeler que le pédicule vasculo-nerveux de l’oblique inférieur se situe en dedans du droit inférieur, la dissection à ce niveau doit donc être prudente.

Conclusion

Au terme de ce chapitre il ne faut cependant pas oublier que les résultats chirurgicaux sont heureusement souvent satisfaisants car les facteurs iatrogènes bénéfiques l’emportent sur les néfastes.
On peut, sinon éviter, du moins grandement minimiser ces derniers en faisant une microchirurgie soigneuse, exsangue, rapide et en utilisant les techniques les moins traumatisantes possible.
On doit se souvenir que, au niveau des droits verticaux et des obliques, les échecs en rapport avec réactions cicatricielles majeures iatrogènes sont le plus souvent incurables.