Examen statique des facteurs verticaux Nicole Jeanrot
Introduction

Dans un déséquilibre oculomoteur, les verticalités peuvent être:

• D’étiologie paralytique périphérique (neurogène ou myogène) ou centrale (paralysie de fonction);
• D’étiologie « fonctionnelle  » ou « innervationnelle  » avec toutes les formes cliniques des incomitances strabiques.

Le but essentiel de l’examen clinique est de différencier ces verticalités et nous voudrions donner un schéma simple des tests cliniques qui vont permettre cette différenciation.
Pour chaque cas, nous allons étudier les résultats aux tests suivants:

• Tests de l’écran opaque et de l’écran translucide qui permettent de juger la position de l’œil masqué;
• Étude de la motilité
;
• Position de la tête ou torticolis
;
• Tests de détente ou étude « en absence de fixation  »
: éblouissement, écran translucide bilatéral.
Les verticalités dans les paralysies oculomotrices neurogènes ou myogènes

Leur systématisation est stable et régie par les lois de Sherrington et Hering. Il faut donc rechercher si le déficit correspond aux dérèglements oculomoteurs régis par ces lois. La déviation sera toujours incomitante, à savoir:

• Paralysie primaire --;
• Hyperaction de l’antagoniste homolatéral +
;
• Hyperaction du synergiste controlatéral + + +
;
• Hypo-action de l’antagoniste controlatéral -.
Test de l’écran

L’hypertropie d’un œil correspond l’hypotropie de l’autre.
Au début de la paralysie la déviation est inégale
; elle est plus marquée sur l’œil non atteint (la déviation secondaire est plus grande que la déviation primaire du fait des hyperactions).
Il y a une diplopie spontanée, sinon elle est facilement révélée au verre rouge. L’écart entre les deux images augmente dans une des positions supéro-latérales ou inférolatérales correspondant au champ d’action du muscle paralysé.

Motilité

Les ductions sont plus ou moins limitées dans le champ d’action du muscle atteint; ceci peut aller d’un nystagmus parétique à l’abolition complète de l’action musculaire.
Dans les versions, on constate une dissociation dans le champ d’action des muscles synergistes.
La coordimétrie est très caractéristique
: la déviation est incomitante.

Torticolis

Il est variable suivant le muscle atteint. Il peut être constaté:

• En monoculaire pour compenser la parésie et il peut comporter un élément torsionnel;
• Les deux yeux ouverts pour retrouver une position de vision binoculaire.

L’élément torsionnel est mis en évidence par:

• La manœuvre de Bielschowsky;
• Le synoptophore ou le synoptomètre
: perte de parallélisme des deux tests;
• L’inclinaison subjective de l’image qui est inversée par rapport à la rotation de l’œil
;
• La ou les baguettes de Maddox
: étude de l’inclinaison de la raie sur le point lumineux, ou d’une raie par rapport à l’autre;
• Le repérage de la tâche aveugle
:
¬ À l’examen ophtalmoscopique,
¬ Au champ visuel,
¬ Au cyclomètre de Weiss.
• Le test de Lancaster.

Dans les paralysies oculomotrices le regard est toujours dirigé du côté opposé au champ d’action du muscle paralysé. La tête est inclinée du côté de l’œil en incyclotorsion, ou du côté opposé à l’œil en excyclotorsion.

Tests de détente

Ils sont négatifs. Il n’y a aucune variabilité de la déviation.
Le tableau clinique est très simple quand il s’agit d’une paralysie récente, mais il se modifie avec le temps, surtout chez l’enfant
:

• Du point de vue moteur, les hyperactions et hypo-actions s’égalisent; il est alors difficile de déterminer quel était le muscle initialement atteint, voire même s’il s’agit d’une paralysie.
• Du point de vue sensoriel, la diplopie fait place à la neutralisation
; la dégradation sensorielle peut aller jusqu’au tableau d’un strabisme de l’enfant.
Les verticalités dans les paralysies de fonction ou paralysies du regard

Ces paralysies sont caractérisées par une perte partielle ou totale des mouvements oculaires conjugués.
Nous ne nous attarderons pas sur leur examen clinique
; elles s’intègrent le plus souvent dans le cadre de syndromes neurologiques manifestes. Rappelons que le type le plus fréquemment observé est: La paralysie de la verticalité ou syndrome de Parinaud.

La paralysie de la verticalité ou syndrome de Parinaud
Test de l’écran

En position primaire: orthophorie ou hétérophorie; en général le sujet se plaint d’une gêne visuelle mais pas de diplopie.

Motilité

Dans le syndrome de Parinaud on constate:

• Une limitation ou une abolition bilatérale de l’élévation;
• Plus rarement, une limitation bilatérale de l’abaissement ou de tous les mouvements verticaux
;
• Une paralysie de la convergence quand le syndrome est complet.

En ce cas de parésie, il y a seulement un nystagmus vertical dans l’élévation ou l’abaissement.

Torticolis

Il est en général absent.

Tests de détente

Ils sont négatifs. Nous voudrions insister sur une forme de strabisme vertical de l’enfant que l’on peut faire rentrer dans le cadre des paralysies de fonction.

La paralysie supranucléaire unilatérale des élévateurs

Elle est beaucoup moins rare que classiquement dit.

Test de l’écran

En position primaire il y a une orthophorie ou une hétérophorie.

Motilité

On constate:

• Une limitation plus ou moins marquée des deux élévateurs d’un œil (parfois plus nette sur l’oblique inférieur);
• Une hyperaction des muscles synergiques de l’autre œil
;
• L’absence de diplopie car il y a une neutralisation dans le regard en haut
; cependant une diplopie tardive peut apparaître.
• Le diagnostic différentiel est parfois difficile à faire avec un syndrome de Brown (seul le test de duction forcée peut les différencier).
Torticolis

Il n’y a pas de torticolis.

Tests de détente

Les tests de détente sont négatifs.
Le diagnostic de ce type de strabisme est parfois difficile à faire chez le nourrisson où la motilité verticale est plus limitée et plus difficile à examiner. Il passe souvent inaperçu.
La compensation est assez fréquente
; quand elle diminue, on assiste à l’apparition progressive en position primaire d’une hypotropie de l’œil atteint associée à un pseudo-ptosis (il disparaît quand cet œil est fixateur).
Une position de torticolis, tête en arrière, peut alors être adoptée pour rechercher la vision binoculaire dans le regard en bas.

Les verticalités dans le strabisme

Le tableau est en général totalement différent car l’étiologie n’est pas du tout la même; elle est d’ailleurs beaucoup plus complexe.
Seulement 3 à 4  % des strabismes sont d’origine paralytique et tous n’en gardent pas la systématisation.
Dans la majorité des cas ils sont en rapport avec une étiologie centrale innervationnelle encore mal déterminée.
À l’examen clinique, diverses éventualités sont observées.

Test de l’écran en position primaire
1er cas

À une hypertropie d’un œil correspond une hypotropie de l’autre œil:

• En corrigeant la déviation avec les prismes, on obtient sa suppression;
• En la surcorrigeant, elle s’inverse.

Par conséquent la déviation présente le même schéma clinique qu’une déviation paralytique neurogène ou myogène. La suite de l’examen va le confirmer ou l’infirmer.
Certains auteurs parlent de DVR ou déviation verticale réelle.

2e cas

Il y a une élévation alternée des deux yeux sous écran (bien visible à l’écran translucide); la déviation est innervationnelle, à type de DVD.

3e cas

En alternant l’écran on constate une hypertropie d’un œil mais aucun mouvement de l’autre. Cependant en corrigeant cette hypertropie avec un prisme, à partir d’une certaine valeur, une élévation alternée des deux yeux à type de DVD apparaît.
La déviation est toujours de type innervationnel, mais la DVD est plus marquée sur l’œil hypertropique (DVD masquée).

Motilité

Il faut rechercher l’élément vertical et l’élément alphabétique.

Élément vertical

L’élévation ou l’abaissement en adduction sont analysés dans le champ d’action des obliques.
Élévation en adduction
C’est le cas le plus fréquent dans les strabismes de l’enfant: hyperaction de l’oblique inférieur et hypo-action
Elle peut être
:

• Bilatérale et à peu près symétrique sur les deux yeux;
• Plus marquée sur un œil, c’est-à-dire asymétrique
;
• Masquée sur un œil. C’est souvent le cas lorsqu’il y a une amblyopie, l’hyperaction ne semble concerner que l’œil amblyope. En obligeant l’œil amblyope à fixer, on recherche dans la version homologue si cette hyperaction n’existe pas également sur l’œil fixateur ainsi placé en adduction.

Abaissement en adduction
Il y a une hypo-action de l’oblique inférieur et une hyperaction Ces hyperactions ou hypo-actions peuvent être également symétriques, asymétriques ou sembler unilatérales. Elles sont plus rares et en général ce tableau est moins marqué que celui de l’élévation en adduction.
Les élévations et abaissements en adduction sont toujours associés à des syndromes alphabétiques.
Diagnostic différentiel entre une élévation en adduction et une DVD
Ce diagnostic différentiel n’est pas toujours facile car les deux types de verticalité sont souvent associés.
L’écran translucide est le meilleur test pour étudier une DVD. Celle-ci est caractérisée par l’élévation de l’œil sous écran en position primaire, en adduction et en abduction, alors que l’hyperaction de l’oblique inférieur est plus marquée en adduction.
En fait, les choses sont parfois plus complexes
; une forte hyperaction de l’oblique inférieur peut simuler une DVD, même en position primaire, et la masquer. C’est l’observation précise du mouvement de l’œil sous écran qui permet de faire le diagnostic différentiel. Dans la DVD, la dissociation est progressive et le mouvement d’élévation plus lent.

Élément alphabétique

L’étude des versions objective une incomitance verticale caractérisée par un angle différent dans le regard directement en haut et en bas.

Syndrome V

Il est souvent associé à une élévation en adduction. Dans une ésotropie, l’angle est plus important dans le regard en bas. Dans une exotropie, l’angle est plus important dans le regard en haut.

Syndrome A

Il est souvent associé à un abaissement en adduction. Dans une ésotropie, l’angle est plus important dans le regard en haut. Dans une exotropie, l’angle est plus important dans le regard en bas.
Il n’y a pas de compensation prismatique possible ou valable de ces divers types d’incomitances verticales liées au strabisme, que ce soit pour les DVD, les élévations ou les abaissements en adduction.

Élément torsionnel et torticolis

Les méthodes sont les mêmes que pour l’étude d’une paralysie:

• Manœuvre de Bielschowsky;
• Synoptophore ou synoptomètre
;
• Baguettes de Maddox
;
• Repérage de la tache aveugle.

Dans un strabisme, le torticolis peut être variable, alors que dans une paralysie, la tête est inclinée du côté de l’œil en incyclotorsion. La position de torticolis, lorsqu’elle existe, peut être différente dans un strabisme suivant l’étiologie.

Strabisme précoce ou nystagmus manifeste latent

La tête est penchée du côté de l’œil fixateur; il y a donc une position variable si le strabisme est alternant. Les mouvements de torsion sont parfois visibles au test de l’écran s’ils sont importants:

• Un mouvement d’excyclotorsion quand l’œil est occlus;
• Un mouvement d’incyclotorsion quand il prend la fixation (il est souvent corrélé à une DVD).
Nystagmus congénital

Il y a un torticolis par recherche d’une « zone de confort  », de moindre nystagmus ou de disparition du nystagmus.

Les tests « de détente  »

Ils sont essentiels pour l’étude des verticalités dans le strabisme car ils mettent le sujet en état de « non-fixation  ».

• Les écrans translucides;
• Les tests de l’éblouissement
;
DVD

Il y a une disparition de l’élément vertical à l’éblouissement et aux écrans translucides bilatéraux.

Syndromes alphabétiques

Au test de l’éblouissement, il y a une disparition en même temps que la déviation horizontale d’un certain nombre de syndromes alphabétiques.

Élévation en adduction (hyperaction de l’oblique inférieur)

Lorsque la déviation horizontale est supprimée au test de l’éblouissement, on constate parfois la disparition de certaines hyperactions de l’oblique inférieur, ce qui semble prouver leur nature innervationnelle et leur corrélation avec la déviation horizontale.

Conclusion

Nous avons voulu nous limiter à cette brève synthèse de l’examen clinique des verticalités dans les déséquilibres oculomoteurs, car les différents facteurs verticaux que nous avons évoqués vont être analysés en détail dans les exposés suivants.