Microtropies, union binoculaire et déséquilibre vertical Maurice Alain Quéré, Françoise Oger-Lavenant & Alain Péchereau
Introduction

Dans l’avant-propos nous venons de souligner les objectifs thérapeutiques qui, à l’heure actuelle, doivent être les nôtres et le rôle primordial que jouent les facteurs verticaux dans les dérèglements oculomoteurs. Beaucoup penseront que nos exigences thérapeutiques sont excessives, et que finalement on peut se contenter de moins. C’est la raison pour laquelle il nous a paru opportun de placer ici ce chapitre qui apporte des arguments statistiques prouvant le bien fondé de cette rigueur.
Entre 1
984 et 1988 nous avons entrepris une série de recherches dans le but d’évaluer le résultat fonctionnel des ésotropies infantiles à l’issue de la thérapeutique médico-chirurgicale. Ce travail qui a duré plus de 4 ans a fait l’objet de 9 thèses et de plusieurs publications successives. On pourra en trouver une analyse détaillée dans un article paru dans le Journal Français d’Orthoptique en 1988 (13). Rappelons que pour évaluer la binocularité, parmi les nombreux tests que nous avions l’habitude d’utiliser, nous avons sélectionné une batterie de 10 tests de vision simultanée, de fusion et de stéréoscopie, mais on peut fort bien proposer un autre choix que le nôtre.
Notre méthode, que nous avons qualifiée de multitests standard, a été appliquée à des séries prospectives de plusieurs centaines de cas consécutifs de sujets normaux et de strabiques opérés
; l’analyse statistique des réponses obtenues a démontré qu’elle permet de faire une évaluation qualitative et quantitative du niveau binoculaire normal ou pathologique à partir de la somme des bons scores.
Il est essentiel de définir la notion de « bon score  ». Pour chaque test, il ne peut se déterminer que par référence aux réponses d’une population de sujets normaux. Dans l’immense majorité des strabismes un bon score n’est nullement le témoin d’une normalisation binoculaire, mais correspond le plus souvent à une
adaptation binoculaire spatiale harmonieuse à l’état moteur séquellaire. D’ailleurs, avec 8 tests sur 10, nous sommes incapables de dire s’il y a une CRN ou une CRA puisqu’au cours de leur réalisation il est impossible d’effectuer un contrôle objectif de l’angle.
Cette méthode nous a révélé divers faits essentiels
:

La vision binoculaire normale n’est pas une limite précise mais une marge. On pouvait s’en douter, mais encore fallait-il le démontrer;
La somme des bons scores aux divers tests permet de clairement séparer la binocularité normale d’une binocularité anormale de haut niveau, et le terme « d’union binoculaire  » est tout à fait adéquat pour désigner cette dernière;
• Avec notre méthode, le seul critère irréfutable de vision binoculaire normale est une stéréoscopie ≤ à 40˝ au Wirt et ≤ 60˝ au TNO En revanche quand la binocularité est anormale, pour en évaluer le niveau, il est indispensable de pratiquer de nombreux tests. Certes leur valeur signifiante respective est très différente, mais l’étude corrélative a prouvé qu’entre les tests il n’y avait pas de redondance
;
• L’étude de l’évolution à long terme des ésotropies prouve qu’une
véritable guérison binoculaire est très rare; par conséquent, il faut remettre en question, sinon la notion de strabisme normosensoriel, du moins sa fréquence réelle;
• Une binocularité, peut-être anormale mais effective, ne peut se développer qu’à
deux conditions impératives:
¬
Une isoacuité stricte. Dans un strabisme, toute différence d’acuité entre les deux yeux, supérieure à 2/10 s’accompagne constamment d’une suppression évidente;
¬
Une marge angulaire très étroite. L’angle maximum résiduel mesuré par les prismes au cover-test alterné, quelle que soit la distance de fixation ou l’orientation du regard, le sujet portant sa correction optique totale, doit être ≤ à 8 dioptries horizontales et 4 dioptries verticales. Dans cette marge une union binoculaire est habituelle; au-dessus, on constate le plus souvent une forte neutralisation. La limite des microtropies est donc parfaitement claire et il y a une corrélation étroite entre le résultat moteur et le résultat binoculaire;
• L’évolution thérapeutique d’une ésotropie est conditionnée par
divers facteurs de gravité, mais le pronostic au début du traitement est largement imprévisible.

Un des points essentiels dégagés de cette étude est qu’un déséquilibre vertical séquellaire a, sur le niveau binoculaire, des conséquences beaucoup plus nocives qu’un angle horizontal résiduel, et, bien entendu, c’est sur cet aspect que nous voudrions insister.

Facteurs verticaux des ésotropies

Nous avons déjà souligné la fréquence et la variété des facteurs verticaux dans les ésotropies infantiles.
Si l’hyperaction unie ou bilatérale du petit oblique, la DVD et les syndromes alphabétiques sont de loin les plus fréquents, rappelons que l’analyse séméiologique permet d’individualiser de nombreuses formes cliniques, et que chacune exige une sanction chirurgicale particulière.
L’accord est à peu près unanime sur
leur incidence élevée; elle va suivant les auteurs de 40 à 75  %. Dans la série prospective de la thèse d’Habchi (1984) nous avons trouvé 64  % de facteurs verticaux.
Pour analyser l’influence des facteurs verticaux sur le niveau binoculaire évalué par la méthode multitests standard, nous avons comparé deux séries, chacune de 100 cas consécutifs, d’une part les orthotropies et les microtropies, d’autre part les strabismes résiduels, ainsi que nous venons de les définir du point de vue angulaire (angle > à 8  ∆ H et/ou > à 4 V). Tous ces sujets avaient une isoacuité stricte.
Dans ces deux groupes le dénombrement des facteurs verticaux préopératoires a été dans la majorité des cas rétrospectif
; aussi, fort logiquement, y avons-nous trouvé des pourcentages nettement plus faibles que dans la série prospective de la thèse d’Habchi. L’évaluation des facteurs verticaux postopératoires a été évidemment prospective puisque c’était le but de notre étude.
La fréquence des facteurs verticaux préopératoires est de 39  % dans les microtropies et de 50  % dans les strabismes résiduels
; la différence n’est pas considérable mais elle est néanmoins déjà significative. Nous allons voir que pour les facteurs verticaux postopératoires il n’en va pas de même.

Niveau binoculaire et état angulaire

Il faut tout d’abord rappeler deux constatations statistiques essentielles sur la somme moyenne des bons scores et la répartition en fonction du niveau binoculaire.

Somme moyenne des bons scores (BS)

Chaque groupe comporte 100 cas. Comme la méthode multitests standard comporte 10 tests, la somme individuelle idéale est de 10.

• Normaux: 9,73;
• Orthotropie-microtropies
: 4,21;
• Strabismes résiduels
: 1,17.

Nous avons donc la confirmation que la différence entre les 3 groupes est hautement significative.

Répartition de la somme des bons scores

Le tableau suivant montre la répartition du niveau binoculaire dans les strabismes résiduels et les orthotropie-microtropies. On note certes un chevauchement entre les deux groupes sur le niveau bas, mais pour les extrêmes la différence est considérable.
Ces chiffres confirment que la valeur angulaire maximale de 8  ∆ H et 4  ∆ V qui s’est dégagée de l’analyse informatique de 1
983 est réellement une limite remarquable pour le devenir binoculaire.

: 7, 8, 9, 10 BS

: 4, 5, 6 BS

: 1, 2, 3 BS


Normaux

Ortho-microtropie

Strabisme résiduel

Niveau haut100

200


Niveau moyen

-

40

8

Niveau bas-

38

54

Aucun BS

-

2

38


100

100

100


Fréquence des facteurs verticaux


Ortho-microtropie

Strabisme résiduel

Initiaux patents

39

50

Post-opératoire résiduels (DVD +++)

≤ 4 ∆

18

15

> 4 ∆

0

40


Ces chiffres peuvent sembler surprenants à divers égards. Dans le groupe des strabismes résiduels on trouve en particulier plus de facteurs verticaux postopératoires que préopératoires (55 au lieu de 50). Ceci tient à deux faits:

• Tout d’abord, nous l’avons déjà signalé, l’évaluation des facteurs verticaux préopératoires a été le plus souvent rétrospective;
• Par ailleurs, la thèse de Malauzat l’a démontré, nous savons tous que bien des DVD sont masquées par une grande déviation horizontale, et ne se révèlent qu’après la neutralisation chirurgicale de cette dernière.

Quoi qu’il en soit, il apparaît que les facteurs verticaux sont non seulement plus fréquents mais beaucoup plus rebelles dans le groupe des strabismes résiduels.

Orthotropie-microtropies et facteurs verticaux

Leur analyse a révélé 3 faits significatifs:

• La somme moyenne des scores est de 3,64 pour les 39 cas qui avant l’intervention chirurgicale avaient un facteur vertical évident, contre 4,5 pour les 61 cas sans facteur vertical identifié. La différence est modérée, mais déjà significative.
• La comparaison des deux groupes, l’un avec un niveau élevé d’A.B.S. (7 bons scores et plus), l’autre avec un niveau bas d’A.B.S. (3 bons scores et moins), montre que dans le premier 5 cas sur 20, soit un quart, avaient au départ un facteur vertical, contre 20 cas sur 40 dans le deuxième, soit la moitié.
• Même si le facteur vertical postopératoire est minime (≤ 4 ∆), il influe de façon décisive sur le niveau binoculaire. Pour les 82 microtropies sans facteur vertical la somme moyenne des bons scores est de 4,5, tandis que pour les 18 qui en gardent les stigmates, elle est de 2,5
; la différence est hautement significative.

Par conséquent nous avons la confirmation que, même dans les cas les plus favorables, un élément vertical persistant influe de façon déterminante sur l’issue binoculaire.

Strabismes résiduels et facteurs verticaux

Quel est le niveau binoculaire en fonction de la valeur de l’angle maximum dans ces 100 cas de strabismes résiduels?
On constate tout d’abord qu’il est très bas, mais s’il y a très peu de variations de la somme moyenne des bons scores pour l’angle horizontal, en revanche il y a
une diminution arithmétique de la somme moyenne des bons scores en fonction de l’accroissement de l’angle vertical.
Nos études statistiques ont par ailleurs révélé d’autres faits essentiels.

• Dans nos séries successives, l’issue médiocre qu’est un strabisme résiduel ne résulte nullement d’une négligence médico-chirurgicale. En effet, dans cette étude, le coefficient chirurgical moyen est de 2 pour le groupe des strabismes résiduels, alors qu’il n’est que de 1,68 pour le groupe des orthotropie-microtropies.


Nb cas

ABS moyen

H ≤ 8  ∆ (V > 4  ∆)

11

1,09

-8 < H ≤ 12

14

1,05

-12 < H ≤ 20

60

1,21

H > 20

15

1


100






Nb cas

ABS moyen

V ≤ 4  ∆ (H > 8  ∆)

60

1,55

-4 < V ≤ 8

19

0,7

-8 < V ≤ 12

13

0,53

V > 12

8

0,25


100



• Au départ, le groupe des strabismes résiduels comporte une proportion nettement plus forte de facteurs de gravité que le groupe des orthotropie-microtropies: plus de cas avec un fort spasme, trois fois plus de cas avec un grand-angle (> 40∆), deux fois plus de strabismes précoces (63  % contre 32  %).
• En revanche, nous n’avons trouvé aucune corrélation significative avec l’existence au départ d’une amblyopie (rappelons que l’isoacuité stricte était un critère absolu d’inclusion dans cette étude) et le degré d’amétropie. Il faut également signaler qu’entre les deux groupes il n’y avait aucune différence significative en ce qui concerne l’âge moyen au début du traitement, la qualité d’application de ce dernier, enfin le recul post-thérapeutique moyen au moment où l’évaluation de l’état sensori-moteur a été effectuée.

Nous voyons par conséquent qu’un dérèglement vertical associé apparaît comme un de ceux qui pèsent le plus lourd tant sur le résultat moteur que sur le devenir binoculaire, les deux étant d’ailleurs liés.
Quand tous ces éléments péjoratifs sont réunis, faut-il pour autant baisser les bras et se contenter d’un résultat approximatif?
Une fois de plus, l’analyse statistique nous a apportés de précieuses indications. On constate qu’au départ plus de 50  % des futures orthotropie-microtropies a apparemment un contentieux sensori-moteur identique en tout point à celui des cas qui aboutiront à des strabismes résiduels.

Conclusions pratiques

Cette étude statistique a démontré un certain nombre de propositions essentielles.

Ce qu’il faut faire
• Plus le strabisme est précoce, plus les facteurs verticaux sont fréquents. Mais le pronostic d’une ésotropie au début du traitement est largement imprévisible, car l’évaluation de nombreux paramètres échappe à notre examen clinique.
• On doit mener le traitement comme si, au départ, chaque strabisme a toutes les chances d’arriver, sinon à la binocularité normale, du moins à l’union binoculaire. Le traitement médical précoce rigoureux doit être appliqué en conséquence et l’isoacuité stricte est une condition impérative.
• Il faut soigneusement identifier les facteurs verticaux, puis, dans toute la mesure du possible, les neutraliser par une chirurgie parfaite.
Ce qu’il ne faut pas faire
• Différer ou effectuer de façon négligente le traitement médical.
• Tolérer une amblyopie résiduelle même faible, alors qu’un traitement rigoureux aurait permis d’obtenir l’isoacuité.
• Mal analyser le dérèglement vertical, ce qui conduira à faire des actions opératoires inadaptées.
• Se contenter d’un résultat moteur approximatif
: après un premier temps opératoire, constater la persistance d’un facteur vertical résiduel et refuser de faire un temps complémentaire pour le neutraliser.

Une telle rigueur dans l’application du traitement médico-chirurgical et notre recherche de la perfection pourront sembler obsessionnelles. Les premiers résultats de l’analyse de plusieurs centaines de cas à très long terme (10 à 15 ans après la fin du traitement) prouvent que ces exigences sont parfaitement justifiées. La stabilité du résultat moteur, l’absence de toute amblyopie, le développement d’une union binoculaire de qualité, même dans certains strabismes congénitaux ou précoces, assurent à ces sujets un avenir visuel sans nuage.
La preuve a contrario nous est apportée par l’analyse de quelque 300 dossiers de cas où le résultat sensori-moteur a été approximatif. Sans parler d’un échec esthétique souvent flagrant, 40  % gardent une amblyopie résiduelle, la suppression est complète dans 90  % des cas, et bon nombre d’entre eux toute leur vie accusent des troubles fonctionnels à type de syndrome asthénopique et parfois de diplopie. Cette gêne fonctionnelle peut devenir considérable et même entraver l’activité professionnelle. L’âge de la presbytie est un moment particulièrement éprouvant.
Fait important, Watanabe et col. (1991), à la demande de l’Association Japonaise du Strabisme, ont entrepris d’analyser l’évolution à long terme des tropies infantiles. Sur tous les points leurs conclusions sont strictement identiques aux nôtres, en particulier en ce qui concerne les modalités d’évaluation de la binocularité, le résultat moteur, et la différence du pronostic fonctionnel entre les orthotropie-microtropies et les strabismes résiduels.

Références

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: UER de Médecine; 1986.
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: UER de Médecine; 1986.
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: UER de Médecine; 1984.
5. Lacherez F. Adaptation binoculaire spatiale dans les strabismes résiduels (thèse). Nantes
: UER de Médecine; 1987.
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: UER de Médecine; 1985.
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: UER de Médecine; 1987.
8. Papillon X. Épidémiologie de l’amblyopie strabique. À propos de 626 cas (thèse). Nantes
: UER de Médecine; 1984.
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986; 9: 183-189.
10. Quéré MA, Lavenant F, Péchereau A, Allègue A. Statistical study of spatial binocular adaptation in orthotropias and microtropias with a multitest standard method. In
: Campos E, editor. Roma: Internat Strab Assoc 5 th meeting; 1986. p. 19-27.
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988; 20: 210-221.
12. Quéré MA, Lavenant F, Péchereau A, Doutetien C. Étude comparative de la binocularité des ortho-microtropies et des strabismes résiduels. Évolution post-thérapeutique des ésotropies. Ophtalmologie 1
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? In: G. Tilson, editor. Trans VIIth Internat Orthoptic Cong: Nüremberg; 1991. p. 202-206.