Conséquences verticales de la chirurgie horizontale Annette Spielmann

Les muscles horizontaux, à l’inverse des muscles verticaux, droits ou o-bliques, n’ont en théorie que des actions horizontales pures. Dans le cas idéal d’une déviation légère purement horizontale, avec des muscles relativement normaux, une chirurgie de résection ou de récession classique des muscles droits horizontaux ne peut corriger qu’une déviation horizontale.
Mais une déviation horizontale n’est pas toujours pure.
Lorsqu’il existe une fusion suffisante, nous savons tous que l’orthotropisation chirurgicale horizontale permet le contrôle des autres éléments de la déviation, verticaux et torsionnels. Nous ne reviendrons pas sur cette vérité bien établie. Qu’il persiste ou non des troubles asthénopiques est un autre problème.
En pratique les choses sont rarement aussi simples. En effet, dans certains cas les déséquilibres verticaux constatés sont consécutifs à une atteinte des muscles horizontaux ou à une déviation horizontale qui fausse toute la mécanique oculaire.
Cet exposé va comporter deux parties.

Dans une première partie nous allons voir que:
¬ Lorsqu’un muscle horizontal est le siège d’un processus important de fibrose, il peut induire des déséquilibres verticaux dans le sens opposé à son champ d’action,
¬ Lorsqu’une déviation horizontale est très importante, elle entraîne également des déséquilibres verticaux à type de pseudo-hyperaction des obliques,
¬ Lorsqu’une déviation horizontale existe dans les premiers mois de la vie, des déviations verticales dissociées peuvent apparaître, nous en avons parlé dans le précédent exposé.
Dans ces différents cas, la chirurgie de l’horizontalité entraîne une amélioration des déséquilibres verticaux et torsionnels dont elle est la cause et qui passent à tort pour des anomalies des muscles verticaux, droits ou obliques. Bien entendu, chaque acte chirurgical horizontal doit être conçu différemment suivant que les troubles à traiter sont d’origine mécanique, tonique ou innervationnelle.
Dans une deuxième partie nous aborderons le problème inverse, c’est-à-dire les conséquences verticales ou torsionnelles iatrogènes d’une chirurgie horizontale.

Il ne faut surtout pas croire qu’une chirurgie horizontale, aussi importante soit-elle, peut guérir tous les éléments d’un strabisme; chaque cas est particulier et on peut y retrouver un ou plusieurs des éléments que nous allons discuter. À la fin de chaque paragraphe, nous verrons les pièges dans lesquels il ne faut pas tomber.

Traitement de certains déséquilibres verticaux par une chirurgie horizontale
Déséquilibres verticaux d’origine mécanique
Les syndromes de bride

Le type même du syndrome de bride ou de restriction est le syndrome de Stilling-Türk-Duane. Il associe une paralysie du droit externe à une fibrose de ce droit externe non innervé et du droit interne insuffisamment sollicité durant leur période de développement fœtal. Tout syndrome de Duane réalise un double syndrome de restriction, causé par le droit interne et surtout le droit externe. Toute bride notable du droit externe se traduit parce que Scott a appelé un « tight lateral rectus syndrome » avec des phénomènes de rétraction et des déviations verticales en adduction.
En effet, dans un mouvement d’adduction dans le sens opposé au droit externe atteint, il arrive un moment où l’élasticité du droit externe est à bout de course
: le droit externe ne peut plus se détendre. C’est la « butée mécanique » de Bourron. Il se produit les phénomènes suivants:

• Le droit interne continue à se contracter. Le globe ne peut plus effectuer de rotation. La force de rotation est transformée en force de traction: le droit interne entraîne le globe au fond de l’orbite: il y a rétraction en adduction.
• Les muscles horizontaux, trop courts, quittent leur axe horizontal trop long pour eux et empruntent une voie plus courte vers le haut ou vers le bas
; ce phénomène, décrit par Scott, entraîne des déséquilibres verticaux en adduction: élévation ou abaissement. Dans ces cas, en deçà de la zone d’équilibre droit interne - droit externe, nous savons très bien que les mouvements d’élévation et d’abaissement sont normaux.

La chirurgie des phénomènes verticaux est toujours une chirurgie de l’horizontalité qui débride les muscles horizontaux, droit interne et droit externe, même s’il y a une ésodéviation. Une résection du droit externe est toujours contre-indiquée.
Mais deux points doivent être soulignés
:

• Il peut exister des phénomènes de « misdirection » ou innervation aberrante: le droit externe est innervé par des filets destinés au droit interne mais aussi parfois destinés à un muscle vertical. Le diagnostic est plus facile qu’on ne le pense car il n’y a pas de « misdirection » sans innervation. Une innervation même anormale signifie contraction et il existe alors une certaine motilité en abduction. Ces cas sont rares. Heureusement- la thérapeutique est la même: jamais de résections mais des reculs des droits horizontaux.
• Un syndrome de Duane peut être associé à un syndrome alphabétique orbitaire
; ce dernier est suspecté devant l’obliquité des fentes pal-pé-brales. Avec l’expérience, les examens cliniques minutieux permettent parfois de faire le diagnostic de tous les éléments et d’élaborer au mieux un protocole opératoire approprié; mais, en cas de doute, mieux vaut attendre le résultat de la chirurgie horizontale.
Les grands angles

Dans les très fortes déviations, en cas de déviation verticale, il est impossible de faire le diagnostic exact du muscle en cause, car aucun ne travaille dans des conditions normales.
Par exemple, une apparente hyperaction des quatre muscles obliques est fréquemment rencontrée dans les exotropies. Plusieurs explications ont été proposées
:

• Selon Jampolsky, lorsque les yeux sont en abduction le grand oblique et le petit oblique sont détendus. S’ils tentent de récupérer leur tonus, ils se contractent exagérément, d’où une hyperaction de ces quatre o-bliques.
• Scott évoque le glissement des horizontaux en haut et en bas suivant le mécanisme que nous avons décrit dans le « tight lateral rectus syndrome », dans les cas où l’adduction est bridée.
• Guyton enfin a proposé un troisième mécanisme. Il a montré que les limites extrêmes de la rotation d’un œil ne dessinaient pas un carré ou un rectangle mais une ellipse. Dans une forte exotropie, lorsqu’on impose aux yeux un mouvement de latéralité extrême, l’œil abducté a atteint sa limite de rotation alors que l’œil adducté est encore libre de se mouvoir vers le haut ou vers le bas, ce qui donne l’apparence d’une hyperaction du petit oblique et du grand oblique.

Quel que soit le mécanisme de ces déséquilibres verticaux liés à un grand-angle, la correction chirurgicale horizontale suffit presque toujours à éliminer ces déviations verticales qui font croire à une hyperaction des muscles grands obliques.
Bien entendu cela n’empêche pas les ophtalmologistes « un peu innocents » d’affaiblir les muscles obliques. J’ai moi-même fait quelques ténotomies postérieures de ces muscles. Heureusement ce type de chirurgie est fort peu efficace.
Mais un grand-angle peut être réellement associé à des déséquilibres verticaux.

Déséquilibres verticaux « palpébraux » d’origine parétique

Dans une paralysie du III, une chirurgie de l’horizontalité peut corriger dans certains cas un ptôsis controlatéral.
Depuis les travaux de Thomas et de Cüppers, nous connaissons bien la chirurgie de la verticalité qui permet de corriger le ptôsis controlatéral
; l’abaissement chirurgical d’un œil fixateur hypertropique va entraîner une impulsion innervationnelle d’élévation de celui-ci lors de la fixation; elle a un effet bénéfique sur le ptôsis et l’hypotropie de l’œil controlatéral.
L’atténuation par une chirurgie horizontale du ptôsis de l’œil controlatéral est plus surprenante. J’ai décrit le cas d’un patient présentant une paralysie du III associée à une parésie du IV (après traumatisme crânien). Il n’y avait pas de déviation verticale en position primaire, ni le long du méridien horizontal. La paupière de l’œil gauche paralysé s’élevait non pas au cours d’un mouvement d’élévation de l’œil droit sain, mais au cours d’un mouvement de version vers la droite (adduction de l’œil gauche). Le but de la chirurgie a donc été de créer une impulsion de mouvement vers la droite au niveau des deux yeux pour relever la paupière gauche. La correction de l’exodéviation de 60 ∆ a été effectuée essentiellement sur l’œil droit
: recul réglable d’environ 10 mm du droit externe, résection de 7 mm du muscle droit interne. Il a malheureusement fallu faire un léger recul du muscle droit externe gauche contracturé qui bridait l’adduction; ce recul obligé a minimisé d’autant l’action de déplacement vers la gauche qu’on pouvait faire sur l’œil droit.
En conséquence, l’œil droit dominant ayant été déplacé vers la gauche, une innervation « vers la droite » lui était donc imposée lorsqu’il devait fixer. Elle s’est répercutée sur l’œil gauche qui recevait alors une innervation conjuguée vers la droite (vers l’adduction). L’exotropie a été corrigée. En position primaire, la paupière gauche se relevait. Il a persisté un léger ptôsis dans le regard à gauche.
Certes ce cas prouve
l’intérêt de la chirurgie horizontale sur la position de la paupière, mais il montre également ce qu’il ne faut pas faire: une chirurgie horizontale sur l’œil paralysé n’aurait fait qu’aggraver le ptôsis.

Déséquilibres verticaux innervationnels dans les strabismes précoces

Nous avons étudié dans notre précédent exposé les déviations dissociées qui sont l’apanage des strabismes infantiles. Elles sont innervationnelles, donc d’origine supranucléaire et correspondent aux phénomènes de dissociation optomotrice décrits par Quéré.
Les déviations dissociées n’existent pas à l’état latent c’est-à-dire en l’absence de fixation. Dans les formes pures, nous avons vu qu’elles sont greffées sur une orthoposition de repos sans fixation. En revanche, elles sont déclenchées par la fixation (la fixation attentive est une grande dissociatrice) et l’occlusion, y compris l’occlusion réalisée par la racine du nez. Il s’en suit des angles variables en horizontalité mais aussi en verticalité et en torsion.
Les déviations verticales dissociées ou
DVD peuvent être pures c’est-à-dire sans extorsion innervationnelle, par contre les déviations torsionnelles dissociées ou DTD sont constamment associées à une DVD.
Le signe clinique toujours retrouvé est une élévation en adduction qui n’est pas un « up-shoot » de l’oblique inférieur.

Dans les DVD pures, je rappelle que l’élévation d’occlusion, qu’il s’a-gisse de l’occlusion réalisée par la racine du nez ou de toute autre occlusion, est la même en adduction qu’en position primaire. Il s’agit d’une innervation anormale d’élévation où le droit supérieur joue un rôle majeur.
Dans les DVD + DTD, il y a en plus une extorsion innervationnelle: l’élévation en adduction est plus forte que l’élévation en position pri-maire, mais il existe toujours une élévation bilatérale en position pri-maire, c’est-à-dire une DVD associée. Il s’agit d’un excès d’innervation en élévation et en extorsion et non d’atteintes musculaires pé-ri-phé-riques. On constate également un syndrome V innervationnel qui peut disparaître en fixation binoculaire si la déviation n’est pas trop importante.

Ces déviations ont pour origine sans aucun doute la dissociation optomotrice née de stimuli inégaux lors des premiers mois de la vie.

• Elles sont contrôlées les deux yeux ouverts lorsque les stimuli rétiniens sont équilibrés.
• Elles sont entretenues par tout ce qui déséquilibre ces stimuli rétiniens
: les amblyopies, les anisométropies, et bien sûr les fortes déviations strabiques. On peut même dans ces cas se demander si la double position d’adduction de fixation croisée n’est pas un excellent moyen pour équilibrer les stimuli et empêcher les déviations dissociées et le nystagmus.
• Elles sont aussi provoquées par tout ce qui déséquilibre les stimuli rétiniens.

Le traitement chirurgical essentiel consiste donc à équilibrer les stimuli et à créer ainsi une orthotropie horizontale même grossière car l’équilibre se situe au niveau de la rétine périphérique. Toute chirurgie horizontale bien conduite peut à elle seule, en équilibrant les stimuli rétiniens, contrôler les déviations dissociées.
Mais cela ne signifie pas qu’il ne faille pas agir sur les autres déviations innervationnelles ou non, dès qu’elles sont de quelque importance et fa-ci-lement provoquées.
Un diagnostic différentiel doit être fait dans les syndromes alphabétiques d’origine orbitaire qui sont fréquents puisqu’il s’agit de caractéristiques anthropologiques. Quoi qu’il en soit, il faut agir de la même façon, et si on doit intervenir sur les petits obliques, pour les DVD un recul des droits supérieurs est toujours nécessaire.

Effet iatrogène de la chirurgie horizontale

Toute chirurgie est bien entendu iatrogène (mais entre deux maux, il faut savoir choisir le moindre et il faut bien opérer). Si la chirurgie horizontale peut traiter des déviations verticales, elle peut aussi en créer. Dans ce cas, il faut suivre le raisonnement inverse de celui que nous avons décrit.

Les brides et la chirurgie classique

Des syndromes de restriction peuvent être créés par la chirurgie horizontale, qu’il s’agisse de reculs ou de résections.

Les brides cicatricielles

Toute cicatrice au voisinage d’un muscle diminue l’extension du globe à ce niveau et crée un syndrome de restriction dans le champ de motilité opposé.

La chirurgie excessive du muscle

Une trop large résection entraîne une bride au mouvement. Tout grand recul, en raison de la contracture qu’il entraîne aussi bien au niveau du muscle reculé que de son antagoniste, peut entraîner également des phénomènes de restriction. Ceux-ci sont parfois les bienvenus car ils permettent de freiner des « spasmes ». Mais ils peuvent créer de véritables syndromes de Duane cicatriciels pour lesquels seule la libération des brides horizontales doit être envisagée pour corriger les déséquilibres verticaux en adduction.

La Fadenoperation

Dans les premières années de son utilisation, on a décrit, après une Fadenoperation- de Cüppers, l’apparition de déviations verticales. D’après mon expérience, il s’agissait de cas où la membrane intermusculaire n’avait pas été suffisamment libérée, d’où traction du droit interne vers le bas ou vers le haut. Des syndromes alphabétiques en A ont été notés par les ophtalmologistes allemands. Ils disparaissent si le point de rétropexie inférieur est posé en premier. Ils viennent donc du fait qu’on ne suit pas suffisamment bien le lit du muscle pour les poser.

Les surcorrections horizontales

Lorsqu’elles sont majeures, outre les phénomènes de restriction qu’elles entraînent, les fortes surcorrections peuvent être cause de décompensations verticales diverses tenues en laisse lors d’une petite ésotropie. Dans les strabismes de type précoce par exemple, lorsque la déviation de base à corriger par chirurgie classique est surévaluée, on peut assister à l’apparition d’une exotropie brutale: alors peuvent resurgir les déviations verticales et torsionnelles dissociées et un nystagmus latent.

Conclusions

Nous avons vu certains bienfaits et certains méfaits de la chirurgie horizontale sur les phénomènes verticaux constatés dans un strabisme. Nous avons vu notamment que beaucoup de facteurs verticaux observés en clinique ne sont pas la conséquence d’une atteinte des muscles verticaux, droits ou obliques, mais d’une atteinte horizontale. Dans ces cas, on peut comprendre que la chirurgie horizontale ait des conséquences sur la motilité verticale.
Mais il serait tout à fait simpliste de penser qu’une chirurgie horizontale peut réduire tous les problèmes verticaux ou torsionnels associés au strabisme horizontal. Ce serait aussi simpliste que d’affirmer, comme on l’a fait de façon excessive, que les anomalies des obliques sont la cause de tous les strabismes et que la réussite chirurgicale passe obligatoirement par une action au niveau de ces muscles.
C’est pourquoi il ne faut jamais verser dans la monomanie. Il faut sans cesse se répéter qu’en strabologie il n’y a pas de règle générale, que chaque cas est un cas particulier dans lequel peut se retrouver chacun ou plusieurs des éléments que nous avons évoqués… parmi tant d’autres.