Avant-Propos Maurice-Alain Quéré

Dans le chapitre XVI de son livre « Binocular vision and ocular motility  » (1990, 4e édition, page 340), au premier paragraphe Gunter von Noorden donne d’une façon lapidaire les dimensions exactes de notre colloque 1991. Il rappelle en effet que le diagnostic et le traitement des déviations cycloverticales représentent un défi essentiel pour l’ophtalmologiste. Plusieurs de ces dérèglements semblent cliniquement identiques, or ils ont en réalité des étiologies et des traitements totalement différents. Dans aucun autre domaine de la strabologie, un diagnostic exact n’a autant d’importance, car une opération effectuée sur la base d’une interprétation erronée peut entraîner des conséquences désastreuses, souvent irrémédiables. Au contraire, après une identification correcte, le traitement médico-chirurgical de telles déviations ne pose aucun problème particulier et les résultats sont parmi les plus satisfaisants que l’on puisse obtenir en chirurgie oculomotrice.
Les facteurs verticaux dans les divers dérèglements oculomoteurs sont connus depuis très longtemps
; dès les années trente, Duane en a donné une description exhaustive et a montré qu’ils ne concernent pas seulement les paralysies oculomotrices. Au cours de cette dernière décennie, nos connaissances à leur propos se sont singulièrement précisées, et, dans la majorité des cas, il est maintenant possible de faire la part de ce qui revient aux anomalies orbitaires, musculo-aponévrotiques, neurogènes ou innervationnelles. Simultanément, les différentes formes cliniques ont été individualisées et leur thérapeutique codifiée.
À l’heure actuelle, pour de nombreux praticiens, l’identification et la cure chirurgicale de ces facteurs verticaux restent une source d’angoisse et de perplexité, d’autant plus que la littérature strabologique à leur propos est particulièrement hermétique et rebute même les plus motivés. Cependant, dans la mesure où un ophtalmologiste se mêle de faire de la chirurgie oculomotrice, il se doit de les connaître à cause de leur fréquence et de leurs conséquences sur l’avenir oculomoteur.
Est-il nécessaire de rappeler, en autres exemples, l’incidence élevée des paralysies oculomotrices traumatiques. De plus 60  % des ésotropies infantiles présentent des facteurs verticaux, toutes les statistiques sont unanimes à ce sujet.
La marge de tolérance d’un dérèglement vertical est extrêmement faible, ce qui n’a rien d’étonnant car il est bien connu que les possibilités de compensation verticale ou de torsion sont infiniment plus faibles que celles de compensation horizontale. Les conséquences en sont notablement différentes suivant les formes cliniques.
Dans les impotences neurogènes ou myogènes acquises, on sait depuis longtemps que, le plus souvent, un léger déficit vertical persistant entraîne une diplopie très éprouvante.
Pour l’immense cohorte des strabismes infantiles il n’en va pas de même, très vite les phénomènes de neutralisation se chargent de supprimer la diplopie
; cependant il est maintenant prouvé que tout facteur vertical résiduel va obérer l’avenir oculomoteur suivant des modalités qui ont été récemment précisées.
En 1
983, notre équipe a présenté les résultats d’une étude informatisée de 1552 cas d’ésotropies. Nous avons pu constater que le rétablissement d’une vision binoculaire normale est une éventualité très rare: environ 2  % des cas; en revanche, bon nombre de patients récupèrent une « union binoculaire  », certes d’un niveau variable, mais néanmoins réelle. Or il y a deux conditions impératives à l’obtention de cette association binoculaire:

• Il faut tout d’abord obtenir une isoacuité stricte;
• Par ailleurs l’angle résiduel maximum, mesuré avec les prismes au cover-test alterné, avec la correction optique totale, quelles que soient la direction du regard et la distance de fixation, doit être inférieur à 8 dioptries horizontales et
à seulement 4 dioptries verticales.

À l’heure actuelle, dans notre pratique journalière, est-il légitime de se fixer l’objectif aussi ambitieux d’une orthotropie ou d’une microtropie avec union binoculaire? Ces cinq dernières années l’étude comparative de l’évolution à très long terme, d’un grand nombre de cas de strabismes infantiles effectuée chez des adolescents et des adultes de tous âges, nous permet de répondre sans aucune réserve par l’affirmative.

• En ce qui concerne les sujets chez lesquels ce but a été atteint par l’application d’un traitement médico-chirurgical cohérent, l’avenir esthétique est excellent et pratiquement jamais ils ne se plaignent de troubles fonctionnels.
• À l’opposé nous avons colligé plusieurs centaines de dossiers de patients parvenus un résultat moteur approximatif. Non seulement l’angle résiduel reste souvent très apparent, mais fait caractéristique, il est instable, augmente à la fatigue, et récidive fréquemment, en particulier au moment de l’installation de la presbytie. L’état sensoriel de ces sujets est encore plus critique
; en plus de la rechute fréquente de l’amblyopie, nombreux sont ceux qui se plaignent d’une gêne fonctionnelle à type de syndrome asthénopique qui entrave sérieusement leur vie professionnelle.

Notre équipe pense qu’un déséquilibre vertical est un facteur péjoratif essentiel qui obère l’avenir visuel du strabique et qu’il convient de tout faire pour le neutraliser de façon parfaite, autant que faire se peut naturellement. C’est la raison pour laquelle il nous a paru indispensable d’inclure dans ce volume une étude statistique qui le démontre de façon irréfutable.
Ces facteurs verticaux sont, répétons-le, d’une extrême variété et chaque forme clinique exige une sanction chirurgicale particulière
; on n’a donc pas droit à l’erreur, et tout spécialement pour les muscles obliques. Il faut se méfier de toutes les recettes; un examen clinique minutieux et un peu d’expérience permettent de rapidement débrouiller cet écheveau qui, pour le novice, semble inextricable.
En réalité, il y a les formes simples et les formes complexes:

Les formes simples sont de loin les plus fréquentes; c’est l’objet exclusif de notre colloque. Elles représentent plus de 75  % des cas. Leur identification est facile, leur traitement est bien codifié. Les divers orateurs indiqueront les nuances techniques qui les séparent.
Les formes complexes sont et resteront encore longtemps du ressort des spécialistes de la sensori-motricité. Nous nous contenterons de les énumérer. Deux récents symposia nous ont d’ailleurs montré qu’elles sont l’objet de vives controverses, les mesures thérapeutiques proposées sont souvent très disparates, et d’une efficacité encore à démontrer.
Leur signe d’alerte fréquent et très suggestif est l’existence d’un torticolis majeur, vertical ou oblique, qui semble de prime abord paradoxal.

La liste, non limitative, est aussi variée qu’évocatrice:

• Les facteurs verticaux mal systématisés;
• Les formes mixtes de nystagmus congénital, en particulier les tropies nystagmiques avec torticolis de fixation dans l’abduction
;
• Les séquelles motrices des traumatismes orbitaires, des ophtalmoplégies, des myasthénies et des myopathies
;
• Les paralysies verticales du regard, reliquats de lésions neurologiques au niveau du mésencéphale
;
• Certains syndromes de rétraction, en particulier le syndrome de Brown et la sclérose extensive des oculomoteurs, dont le diagnostic est facile mais le traitement très décevant
;
• Enfin tous les échecs par excès ou par défaut de plusieurs temps chirurgicaux antérieurs qui ont provoqué de tels remaniements capsulo-musculaires que toute réintervention sera d’une difficulté extrême. Quand cette fibrose extensive concerne les muscles horizontaux ce n’est déjà pas chose facile, mais quand elle englobe les muscles verticaux il faut une grande expérience clinique et chirurgicale pour entreprendre le nouvel acte opératoire.

Nous espérons qu’à l’issue de ce colloque les auditeurs seront en mesure de mieux appréhender certains problèmes diagnostiques ou opératoires, dont la solution jusqu’à présent ne leur semblait pas évidente.