Anatomie médico-chirurgicale des muscles obliques Maurice-Alain Quéré
Introduction

Nous avons vu que les muscles obliques sont impliqués dans un grand nombre de dérèglements verticaux, qu’ils soient de type périphérique, central ou intermédiaire.
Dans l’ensemble leur marge de tolérance est très réduite. Les troubles acquis donnent une diplopie très pénible
; les troubles congénitaux ou infantiles sont responsables de torticolis majeurs et ils constituent toujours un obstacle insurmontable au développement de l’adaptation binoculaire spatiale (cf. chapitre II).
Les moyens médicaux ne peuvent réellement compenser de façon prolongée que les déficits résiduels mineurs
; dans les déficits manifestes ils ne sont que des palliatifs temporaires, par conséquent la thérapeutique des obliques est presque toujours chirurgicale.
L’expérience nous a cependant montré la réticence de bien des praticiens vis-à-vis de ce type de chirurgie
; si apparemment le petit oblique (OI) ne leur pose guère de problème, en revanche le grand oblique (OS) n’est abordé que par un petit nombre d’entre eux. Pourtant la chirurgie de ces muscles donne des résultats excellents mais à la condition formelle d’être parfaite.
Nous ne reviendrons pas sur l’anatomie générale des muscles obliques
: insertions antérieures et postérieures, trajets, structures etc.. Ces notions sont parfaitement décrites dans tous les manuels. En revanche, il nous paraît important de signaler certaines particularités anatomiques qui se révèlent lors de l’intervention et dont plusieurs sont méconnues en dépit du fait qu’elles ont d’importantes conséquences chirurgicales. Nous verrons en particulier qu’elles conditionnent les voies d’abord et le choix des techniques.

Particularités anatomiques communes des obliques

Deux sont essentielles: leur situation très postérieure et leur engainement capsulaire.

Leur situation postérieure

Contrairement aux muscles droits horizontaux et verticaux, les muscles obliques sont peu accessibles. Leurs fibres les plus antérieures sont pour les deux environ à 14 mm du limbe. Ceci tient à ce que l’oblique supérieur s’insère sur l’octan postéro-supéro-externe et l’oblique inférieur sur l’octan postéro-inféro-externe.
Si l’on veut accéder à l’ensemble de leur insertion bulbaire il faut basculer le globe par une traction énergique sur le droit supérieur pour l’oblique supérieur, sur le droit externe pour l’oblique inférieur.
On connaît le rôle essentiel des fibres postérieures pour la verticalité, or les derniers faisceaux sont à 6 mm du nerf optique pour l’oblique supérieur, à 4 mm de la macula et à 9 mm du nerf optique pour l’oblique inférieur A ce niveau on ne peut se permettre le moindre geste hasardeux
: un point perforant de scléropexie risque d’entraîner de graves complications.

L’engainement capsulaire

Il est considérable pour les deux muscles, même si sa morphologie est passablement différente pour l’un et l’autre.
On sait que toute chirurgie a des effets iatrogènes, non seulement sur le muscle lui-même, mais peut-être encore plus sur sa gaine et la capsule de Tenon. C’est la raison pour laquelle bien des spécialistes sont d’accord pour proscrire certaines techniques comme les myectomies et les myotomies
: elles délabrent les épais fascias qui englobent les obliques.
Même si le principe d’une chirurgie atraumatique est admis par la plupart, il n’en suscite pas moins
deux réactions contradictoires.
Certains optent délibérément pour les petites incisions
; il faut alors attirer le muscle ou le tendon dans cette brèche pour procéder au renforcement ou à l’affaiblissement au niveau de l’insertion ainsi extériorisée. Une voie d’abord étroite comporte deux inconvénients majeurs:

• On contrôle très mal les faisceaux postérieurs dont on connaît pourtant l’importance essentielle;
• Il est presque impossible de faire une scléropexie postérieure correcte et en bonne place.

Corroborant les constatations cliniques de Parks (1972), les études expérimentales de Wertz et coll. (1977) sur le singe rhésus ont démontré l’inconvénient de ces procédés. La densité des fascias fait que le muscle, dans un pourcentage élevé de cas, soit revient à son insertion primitive, soit se fixe dans des positions aberrantes. Personnellement nous l’avons noté à de nombreuses reprises, lors de réinterventions pour des échecs de chirurgie de l’oblique inférieur.
Ces constatations anatomiques donnent la ligne de conduite
:

• Utilisation du microscope opératoire qui permet de bien voir, de contrôler ses gestes, donc d’éviter tout délabrement;
• Incision conjonctivo-ténonienne suffisante pour visualiser l’ensemble des insertions
;
• Dosages soigneusement contrôlés
;
• scléropexie exacte tant des faisceaux antérieurs que des faisceaux postérieurs.
L’oblique supérieur

Cinq structures et repères opératoires essentiels méritent d’être détaillés.

Les fascias

Ils sont très denses, on est obligé de les ouvrir pour accéder au tendon réfléchi. Fink a montré qu’il y a 3 couches superposées. Il ne faut pas les dilacérer et leur incision doit être faite avec soin afin de pouvoir les remettre en bonne position lors de la suture du plan de couverture. Rappelons qu’il y a des fibres connectives très denses d’une part entre le droit supérieur et le releveur de la paupière, d’autre part entre le droit supérieur et l’oblique supérieur.

L’insertion bulbaire

Le tendon réfléchi s’insère en patte-d’oie sur le globe; une fois qu’il est coupé on constate que dans 90 % des cas cette insertion est très arquée; elle a la forme d’un boomerang comportant deux branches de 7 mm.

La branche antérieure

Elle a une direction sagittale et suit le bord externe de ce muscle sur 7 mm. Les faisceaux les plus antérieurs s’insèrent à 5-6 mm en arrière de l’extrémité externe du tendon du droit supérieur.
Le sommet du boomerang, dont l’angulation est d’environ 100°, est à 13 mm du bord externe du tendon. À ce niveau la vortiqueuse latéro-musculaire externe est un repère chirurgical quasi constant.

La branche postérieure

Elle a une direction pratiquement frontale. Longue aussi de 7 mm, elle est totalement masquée par le corps du droit supérieur; ses faisceaux internes se terminent sur le bord interne de ce muscle et se trouvent à 13-14 mm de son insertion. La disposition de la vortiqueuse latéro-musculaire interne est plus inconstante, il y en a d’ailleurs souvent deux.
Trois points importants méritent d’être signalés car ils ont des implications chirurgicales.

L’insertion du tendon réfléchi

Sur l’octan postéro-supéro-externe la sclère à ce niveau est lamelleuse sur 2 à 3 mm.
Ceci ne pose guère de problème pour la chirurgie du grand oblique lui-même. En revanche, c’est parfois une réelle difficulté quand on veut faire une Fadenoperation sur le droit supérieur en cas de DVD Un point trop superficiel de la fixation sclérale temporale rend la myopexie inopérante. Un point trop profond est évidemment très dangereux car une perforation à ce niveau est redoutable. Aussi est-on parfois obligé de faire le point de scléropexie à 2 ou 3 mm plus en dehors, ce qui avec le procédé original de Cüppers peut modifier la mécanique du droit supérieur, mais n’a aucun inconvénient avec notre technique de sanglage.

L’accès au tendon réfléchi

À notre avis toute chirurgie du grand oblique doit impérativement respecter la disposition du tendon et de son insertion. Pour ce faire nous avons deux moyens pour accéder facilement au tendon réfléchi:

• Soit sectionner le tendon du droit supérieur, un fil de traction est passé au niveau de son insertion, la patte-d’oie du grand oblique est alors visible dans son ensemble. Non sans raison, presque tous les opérateurs se refusent à faire cette mutilation;
• Soit on épargne le droit supérieur
; on opère une traction sur ce muscle par un crochet passé sous le tendon, mais dans ces conditions le corps musculaire est tendu à l’extrême et masque la totalité de l’insertion de l’oblique supérieur; pour pouvoir y accéder, l’aide doit avec un écarteur de Bonn récliner les fascias et le corps du droit supérieur en dedans.

Lors de ce temps il est préférable d’enlever le blépharostat qui gêne les manœuvres. À aucun moment l’écarteur ne doit être incliné vers le plafond de l’orbite, sinon son extrémité risque d’écraser le nerf du releveur de la paupière et de provoquer la paralysie de ce muscle. Cette éventualité n’est pas hypothétique; en revoyant la littérature on constate que la plupart de séries d’opération de l’oblique supérieur signalent, dans les complications, quelques cas de ptôsis (Knapp 1974).

Les variations anatomiques

Fink (1951-1962) a montré qu’elles sont très fréquentes. L’intervention doit s’adapter à la morphologie de l’insertion propre à chaque cas. Le seul moyen est précisément de la contrôler de visu.
L’anomalie la plus spectaculaire est un tendon réfléchi vestigial ou même totalement absent. Nous l’avons constatée dans 7 cas présentant un tableau caractéristique de paralysie congénitale du grand oblique. Devant renoncer à toute action sur l’oblique supérieur, nous avons fait un recul généreux de l’oblique inférieur homolatéral
; chose surprenante, chaque fois le résultat moteur a été excellent.

Le tendon réfléchi

Plusieurs particularités doivent être rappelées.
Quand le globe est en position primaire, on sait que le tendon fait un angle d’environ 50° avec l’axe sagittal.
À l’insertion, la corde du boomerang a une dimension d’environ 11 mm. Les faisceaux se ramassent en se dirigeant en avant et en dedans et, sur le bord interne du droit supérieur, le tendon n’a plus que 4 mm de largeur
; quand l’œil est en position primaire, à ce niveau son bord antérieur est à 3 mm du bord interne de l’insertion du droit supérieur.
La traction du crochet passé sous le droit supérieur modifie totalement la direction du tendon ce qui ne manque pas de surprendre quand on fait un recul du grand oblique.
Les faisceaux antérieurs au niveau de l’insertion sont souvent très fragiles. Toute manipulation maladroite les dilacère, les dosages de la plicature ou de la résection peuvent alors devenir très aléatoires.
La technique de la résection nous a révélé un fait essentiel
; normalement le tendon libéré, tenu par deux fils ou un myocampter, atteint le canthus externe, or cette élongation peut être très modifiée: parfois augmentée, mais bien plus souvent diminuée. Dans ce dernier cas il faut réduire le dosage de l’action opératoire, sinon on risque de créer un syndrome de Brown.
Il faut cependant se méfier d’une pseudo-réduction de l’élongation qui résulte de la capture dans la suture ou le crochet des fascias connectifs entre oblique supérieur et droit supérieur. À notre avis, un bon moyen pour l’éviter est de passer le crochet sous le droit supérieur de dedans en dehors et non pas l’inverse.

Le foramen du grand oblique

Tous les muscles oculomoteurs traversent la capsule de Tenon par un foramen; cette structure doit toujours être respectée.
Pour les muscles droits il est situé à 14-15 mm de leur insertion. Le foramen se présente comme une adhérence très solide à la gaine musculaire
; si on le dilacère, immédiatement en arrière la capsule est très fragile et on provoque une hernie de graisse orbitaire qui a des conséquences cicatricielles déplorables.
Le foramen de l’oblique supérieur est remarquable; il se situe à 15 mm du milieu de l’insertion bulbaire; il est particulièrement net et correspond à l’orifice externe d’un canal très solide qui va jusqu’à la poulie et dans lequel chemine le tendon réfléchi. Une plicature du tendon en dedans du droit supérieur a toute chance de provoquer par blocage du bourrelet au niveau de cet orifice un syndrome de Brown incurable.

La poulie

C’est une formation fibro-cartilagineuse qui se situe légèrement en arrière de l’angle supéro-interne de l’orbite.
Son abord est uniquement transcutané. Pour l’ophtalmologiste il est motivé dans deux circonstances
:

• Le traitement des plaies supéro-interne de l’orbite, le plus souvent lors des accidents de circulation avec inclusion de fragments de sécurit qui provoquent des réactions fibroblastiques exubérantes;
• La cure du syndrome de Brown selon la technique d’Esposito.

Sur le cadavre la dissection de la poulie est très facile. Il en va tout au-trement dans les syndromes de Brown. Il y a tout d’abord la proximité des vaisseaux angulaires qu’il faut soigneusement isoler et protéger sous peine d’une abondante hémorragie. Mais chez 12 patients que nous avons opérés nous avons toujours trouvé des réactions fibroblastiques exubérantes. Leur libération puis la trépanation de la poulie ont permis de normaliser en per-opératoire le signe de duction, mais dans tous les cas, sauf deux, l’impotence de l’élévation a récidivé dans un délai de 3 à 4 semaines.

L’oblique inférieur
Les fascias

Ils sont remarquables par leur densité. On aborde le petit oblique par une incision conjonctivo-ténonienne temporale inférieure. Un crochet passé sous le tendon du droit externe met le globe en adduction; en écartant la lèvre externe de l’incision on aperçoit au fond du champ opératoire le corps du muscle cravatant la partie postérieure du globe en se dirigeant en bas, en dedans et vers l’avant. Sa gaine est si dense qu’à ce niveau il semble même rétro-ténonien; elle doit être impérativement respectée.
On note également que près de l’insertion la gaine de l’oblique inférieur a des fibres connectives souvent très denses avec celle du droit externe.

L’insertion

Elle est rectiligne, à direction strictement sagittale, parallèle au bord inférieur du corps du droit externe et à 2 mm au-dessus.
L’insertion est longue de 10 mm
; sa limite antérieure est également à 10 mm en arrière de l’insertion du droit externe, sa limite postérieure se trouve à 3-4 mm de la macula.
Fait capital, on constate souvent une double insertion du muscle. Ce n’est pas une bifidité antéro-postérieure comme on a pu l’affirmer (Corcelle 1
965); il s’agit d’un artefact de crochet mal placé, mais il y a très souvent une insertion supérieure et une insertion inférieure, les deux pouvant être séparées de 3 à 4 mm. Avec une petite incision il est impossible d’identifier cette particularité; or, comme le signale justement A. Roth (rapport SFO 1984), le muscle se laisse facilement dédoubler, et l’on conçoit les conséquences éventuelles à négliger l’un ou l’autre faisceau, car un échec opératoire partiel ou complet est alors inéluctable.
Caractère également remarquable,
le tendon de l’oblique inférieur est très court, il dépasse rarement 2 mm, le corps charnu du muscle lui fait suite immédiatement.
L’oblique inférieur à son origine contracte des rapports très étroits avec le corps du droit externe, ce qui a
une importance considérable dans deux circonstances.

• Lors du recul de l’oblique inférieur
Quand on fait la section de son insertion par une incision confidentielle, même si l’on exerce une traction énergique sur le corps musculaire par un crochet ce qui abaisse son insertion, on risque cependant de sectionner les faisceaux inférieurs du droit externe, blessure qu’il vaut certes mieux éviter dans une ésotropie.
• Lors d’un renforcement du droit externe
Éventualité beaucoup plus fréquente, lors d’un renforcement du droit externe, que ce soit une résection ou une plicature, au moment de la scléropexie à l’insertion, si l’on n’y prend garde, à cause de ces fibres connectives, la gaine de l’oblique inférieur risque d’être prise dans la suture et l’on attire du même coup ses faisceaux antérieurs
; il en résulte un syndrome d’adhésion qui entraîne en général une exotropie considérable avec parfois une composante verticale qui n’existait pas avant l’intervention. Lors d’un renforcement du droit externe il faut donc toujours s’assurer en fin d’intervention que son bord inférieur est libre de toute adhérence avec le tendon et le corps de l’oblique inférieur; évidemment cet incident ne peut survenir si l’oblique inférieur a été simultanément reculé.
Le corps musculaire et sa direction

Contrairement à l’oblique supérieur, l’oblique inférieur est « tout en chair  ». Si son insertion bulbaire est postérieure, au contraire son insertion osseuse est antérieure.
Pour l’aborder, on doit effectuer une forte traction sur le globe, ce qui modifie complètement sa direction. En position primaire, s’il part à 10 mm en arrière de l’insertion du droit externe, en revanche il a une direction en bas, en dedans et en avant. Il sous-croise le droit inférieur à 3-4 mm de son tendon. Ceci signifie qu’
un recul du petit oblique doit toujours comporter une apparente antéposition, terme qui a fait fortune avec Gobin, mais Fink l’avait déjà clairement souligné ce fait dès 1951.
Autre point important, le véritable foramen ténonien du petit oblique se situe au niveau du sous-croisement avec le droit inférieur
; le recul maximum que l’on peut faire est donc de 10-12 mm, ce qui peut être insuffisant quand l’hyperaction dans l’adduction est à son maximum.
Les veines vortiqueuses sont également des rapports importants qu’il convient de connaître
:

• Le premier geste lors de l’abord du petit oblique est de repérer la quasi constante vortiqueuse temporale inférieure qui le sous-croise ou le traverse. Sa blessure entraîne une hémorragie très gênante et qui peut être à l’origine d’adhérences de la gaine à l’épisclère, donc d’échecs.
• L’autre veine est la vortiqueuse latéro-musculaire externe du droit inférieur
; elle est en général le repère d’un recul de 10 mm, mais il y a de fréquentes variations de position et c’est pourquoi, pour doser la récession du petit oblique, il est toujours plus sage de faire des mesures précises avec un compas ou un marqueur à partir de l’insertion.
Conclusion

Toute action chirurgicale doit respecter les particularités anatomiques des muscles obliques.
Du fait de leur situation très postérieure, il faut les aborder avec des incisions suffisantes et sous microscope afin de pouvoir parfaitement contrôler ses gestes.
Ils sont englobés par des fascias très denses qu’il faut épargner afin d’éviter des réactions fibroblastiques exubérantes dont les effets sont souvent négatifs et irrémédiables.
Toute action opératoire sur le tendon réfléchi du grand oblique exige l’identification préalable
:

• De la forme de son insertion bulbaire;
• De sa fragilité
;
• De son élongation.

À cause de son solide foramen ténonien la plicature nasale est formellement déconseillée.
Le petit oblique a un engainement capsulo-ténonien très important qu’il faut respecter. Son insertion très postérieure est souvent bifide, c’est pourquoi il faut soigneusement contrôler la section du tendon.
Lors d’un renforcement du droit externe ou d’un recul du petit oblique il faut soigneusement libérer les fibres connectives entre les gaines des deux muscles.
Un recul du petit oblique comporte obligatoirement une antéposition de la néoinsertion.
A. Péchereau et F. Lavenant détailleront les diverses techniques que nous utilisons pour renforcer ou affaiblir les muscles obliques.

Références

1. Bérard PV, Quéré MA, Roth A, Spielmann A, Woillez M. La chirurgie des strabismes. Paris: Masson; 1984.
2. Caldeira JAF. Modification of surgical technique for resection of the superior oblique muscle. Acta XXII Internat Concilium Ophthalmologicum. Paris
: Masson; 1974. Vol 2. p. 920-926.
3. Corcelle L. Procédé d’allongement du petit oblique. Bull Soc Ophtalmol Fr 1
965; 65: 72-79.
4. Fink WH. Surgery of vertical muscles of the eye. 2nd ed. Springfield
: Charles C Thomas; 1962.
5. Knapp P. Symposium
: the superior oblique. Clasification and treatment of superior oblique palsy. Amer Orthpt J 1974; 24: 18-22.
6. Parks MM. The weakening surgical procedures for eliminating overaction of the inferior oblique muscle. Am J Ophthalmol 1
972; 73: 107-122.
7. Wertz RD, Romano PE, Wright P. Inferior oblique myectomy, disinsertion and recession in rhesus monkeys. Arch Ophthalmol 1
977; 95: 857-860.