Traitement médical des exotropies Françoise Pinçon
Introduction

Le programme de ce colloque nous conduit à étudier la thérapeutique médicale dans les 3 formes d’exotropies précédemment décrites:

• Les exotropies précoces;
• Les exotropies tardives et intermittentes
;
• Les exotropies consécutives.

Il reste bien entendu, qu’à la base de ce traitement, il y a des impératifs préalables:

• L’examen du FO;
• L’examen de la réfraction subjective et objective sous atropine
;
• L’examen de la déviation.

Mais il faut bien comprendre que dans le cas présent le traitement médical n’est pas synonyme de médication.

Les exotropies précoces

Elles ont déjà été bien définies du point de vue clinique, et nous savons qu’elles sont moins fréquentes que les exotropies intermittentes, et moins fréquentes également que les ésotropies précoces. F. Lods dans son étude statistique compte une exotropie pour dix ésotropies avant 6 mois, et une exotropie pour quatre ésotropies avant 12 mois.
Le diagnostic en est difficile car l’exotropie est souvent masquée et son début est imprécis
; aussi l’examen peut être très décalé par rapport à l’apparition réelle de la déviation.
La réponse asymétrique du NOC lève toute hésitation quant à la thérapeutique
; si ce signe est présent, que le patient soit vu avant 3 ans ou après 3 ans, toute rééducation est contre-indiquée.
Mais ne pas rééduquer ne veut nullement dire qu’il ne faut rien faire.
Le port de verres
: oui, il est indispensable en particulier en cas de forte hypermétropie (elle est rare chez les touts petits): le sujet voit flou, il relâche son accommodation, et il augmente son exotropie.
La correction optique est nécessaire
:

• Au-dessus de 2 dioptries pour éviter les troubles asthénopiques;
• Pour donner 10/10
;
• Dans les faibles myopies (la myopie forte étant rarement accompagnée d’exotropie chez le nourrisson)
;
• Dans les anisométropies.

Donc la correction optique s’impose chaque fois que l’amétropie provoque une vision floue d’un œil ou des deux yeux. Il faut que l’enfant voie net et que l’on obtienne l’isoacuité.
L’occlusion
: oui. Elle est très importante car elle facilite la vision nette des deux yeux ainsi que l’alternance.
Cette occlusion peut être totale dans les anisométropies, intermittente dans les amétropies
:
Dans les exotropies, il est rare en effet de voir des fixations excentriques
; l’occlusion par demi-journée de veille est suffisante. Toutefois, pour des raisons pratiques, il est souvent plus facile pour l’organisation de l’emploi du temps de la mère ou de la gardienne de demander une occlusion un jour sur deux.
Jules Stein (département d’ophtalmologie de Los Angeles) a établi une statistique soulignant les effets très positifs de l’occlusion de 4 à 8 heures par jour
; elle donnerait un lien binoculaire à condition de l’utiliser pendant 4 à 6 mois.
Il faut considérer cette occlusion comme une forme de déneutralisation passive
; elle est moins dangereuse que l’orthoptie qui, dans les exotropies précoces rééduquées tardivement, peut entraîner l’apparition d’une diplopie.

Les exotropies intermittentes

Ces formes d’exotropies sont dangereuses pour un non-initié, car l’obtention d’un redressement de près incite à faire de nombreuses séances d’orthoptie. Or le redressement obtenu est moteur et non sensoriel; il provoque une suraccommodation (l’enfant accommode normalement de 14 dioptries) et des « crises de convergence  » comme l’ont signalé Quéré et Toucas.
On ne doit pas s’attacher à cet agréable effet de redressement de près mais essayer d’obtenir également un redressement stable de loin. Il faut donc avoir recours aux traitements optiques habituels.

Les lunettes

Elles restent primordiales, nous l’avons déjà dit, pour égaliser à la fois l’acuité visuelle et la netteté des images, qui ont un rôle essentiel dans la stabilité du redressement de loin (1/10 d’anisoacuité peut rendre constante une exotropie intermittente).

LХocclusion

Elle est utile pour lever la déneutralisation et obtenir l’isoacuité en cas d’amblyopie relative. Elle est effectuée soit toujours sur le même œil si un seul diverge, soit en alternance. Elle a toujours pour objectif la nécessité d’obtenir une image nette et l’isoacuité pour éviter une exotropie monoculaire.

La pЋnalisation optique

Pour les raisons précédemment émises nous essayons de l’éviter; mais il y a toujours des cas particuliers où une surcorrection de 2 dioptries ou une sous-correction de 1,5 dioptrie facilite la phorie.

Les verres teintЋs

Cette thérapeutique, décrite par Eustache en 1973, a pour but d’éviter la photophobie et l’occlusion de l’œil dominé au fort éclairage, donc toute dissociation.
J. Mawas a repris cette technique en augmentant la teinte du verre de l’œil fixateur par rapport à celle du verre de l’œil strabique. Son rôle est proche de l’occlusion totale, mais son aspect inesthétique est difficile à faire accepter à l’enfant et à son entourage. Cette technique exigerait d’ailleurs une étude en luminance constante contrôlée afin de déterminer exactement la teinte respective de chacun des verres.
Eustache associe cet équipement au port d’une casquette de base-ball pour diminuer le contraste
; aussi est-il difficile avec la visière et les verres fortement teintés de contrôler l’état objectif, donc se savoir si cette thérapeutique est vraiment efficace.

Les verres concaves

Théoriquement c’est un moyen intéressant et une thérapeutique possible de l’exotropie intermittente (Merrick 1975). Leur but est de solliciter l’accommodation à un âge où le rapport AC/A a une grande plasticité; il en résulte une stimulation de la syncinésie d’accommodation-convergence et de la fusion, ce qui permet le contrôle de la déviation.
Les puissances prescrites sont de -2 à -3 dioptries
; Jampolsky (1975-1978) conseille -5 dioptries.
La durée du traitement doit être d’au moins 6 mois, naturellement si la réaction immédiate est effective. Leur suppression doit être progressive et non totale d’emblée.
Cette technique peut être gratifiante, mais il faut toujours obtenir un redressement à la fois de loin et de près. Il ne faut pas insister si elle n’exerce que l’hyper-accommodation et provoque l’apparition d’une myopie accommodative (Y. Lobstein 1
986).

Les prismes

Sattler en a conseillé l’emploi dès 1927, mais c’est R. Pigassou (1961) et PV Bérard (1963) qui, en France, ont largement utilisé cette thérapeutique.
À notre avis le traitement prismatique est indiqué quand il y a une concomitance, mais contre-indiqué quand il y a une incomitance, or la grande majorité des exotropies sont incomitantes
; la déviation est en général plus marquée de loin que de près, aussi faut-il donner la puissance minima en se basant sur la déviation de loin.
C’est un excellent traitement qui doit être préféré à l’opération précoce
; d’après nos résultats statistiques, on obtient 35  % de guérisons sans opération avec les prismes; mais dans 65  % des cas l’intervention chirurgicale est nécessaire et la prescription de prismes inutile.
Les modalités d’utilisation des prismes sont les suivantes
:

• L’âge: de 3 à 5 ans.
• Le principe. Le prisme est mis base interne. Sa valeur doit être suffisante pour provoquer, après déneutralisation, la phorie de loin mais sans hypercorrection ou hypocorrection excessive.
• Le type de prisme. Il vaut mieux utiliser des prismes incorporés, c’est pourquoi il est difficile de dépasser 10 ∆ de chaque côté
; on évite ainsi de troubler la vision, en particulier de façon unilatérale, ou l’effet Ryser provoqué par les prismes Press-on. C’est la raison pour laquelle nous n’utilisons plus la méthode préconisée par Madame Badoche: correction optique prismatique incorporée + prisme press-on sur un verre en additif (il faut aussi penser à la lourdeur d’une telle lunette).
• La surveillance. Il faut d’abord tester les effets de cette thérapeutique. C’est ce que Jampolsky (1
964) appelle le test d’adaptation prismatique (Prism Adaptation Test). Il procède de la manière suivante: équipement avec les prismes de la boîte d’essai (surcorrection de la déviation de 5 ∆) contrôle de l’orthoposition au bout de 12 heures.
Les prismes sont répartis sur les deux yeux quand la déviation dépasse 30 ∆. Ils sont répartis inégalement sur chaque œil ou placés devant un seul œil en dessous de 30 ∆.
Dans notre cabinet, nous faisons un contrôle au bout de 8 jours
; puis les prismes sont prescrits et l’on contrôle le résultat à 15 jours, 1 mois, 2 mois, 6 mois. L’adaptation n’est valable que si elle rétablit la phorie, développe la fusion et la stéréoscopie de loin.
L’étude de l’amplitude de fusion nous permet de juger du moment où on peut les diminuer progressivement la correction. La suppression totale brutale est à rejeter.
• La durée du traitement prismatique. Il ne faut pas se hâter
: un recul de 2 ans est souvent nécessaire; la déviation est alors mieux contrôlée par l’enfant et elle se réduit sous écran alterné si celui-ci n’est pas prolongé. En revanche, si l’exotropie intermittente persiste ou réapparaît dans un délai de 6 mois, si la déviation reste supérieure à 20 ∆, l’opération doit prendre le pas sur le traitement médical.
Les exotropies consécutives

Nous distinguons selon la terminologie anglo-américaine (reprise par S. Toucas dans sa thèse, Nantes 1989):

• Les exotropies spontanées secondaires à un strabisme convergent;
• Les exotropies iatrogènes consécutives à une opération de strabisme convergent
;
• Les exotropies symptomatiques
: exotropies par aphakie, paralysie du III, etc.
Les exotropies secondaires un strabisme convergent

Elles apparaissent spontanément entre 13 et 18 ans, soit chez les hypermétropes forts, soit dans une ésotropie précoce partiellement redressée par les verres, soit quand les deux conditions sont réunies, à un moment où la puissance d’accommodation diminue et où le lien binoculaire n’est pas assez solide pour maintenir les axes au voisinage de l’orthotropie.
Le traitement médical est décevant
: la sous-correction optique, la prismation s’adressent à des patients adultes optiquement stressés par une déviation très apparente. Ceci leur fait refuser tout essai thérapeutique préliminaire aussi souhaitent-ils vivement une intervention chirurgicale.
Il ne faut pas oublier que chez l’adulte un tranquillisant, souvent prescrit dans ces cas, contribue à diminuer le tonus oculogyre.

Les exotropies consЋcutives lХopЋration dХun strabisme convergent

Depuis le congrès de Parme en 1974, l’attention a été attirée sur les exotropies par hypereffet, et les exotropies par excès.

Les exotropies par hypereffet

Leur apparition est immédiate et le simple suivi du malade montre le rétablissement vers un ET ou un XT léger sans qu’il y ait eu diplopie gênante. Ces cas réagissent donc facilement à la suppression des verres et à l’exercice de la motilité.

Les exotropies par excès

Excès de récession et excès de résection; il faut rassurer les parents et réopérer dans les 6 mois car le muscle est en cause.
On peut donner une sous-correction optique mais si elle ne provoque pas une diminution d’acuité. Dans ces cas, l’exercice de la convergence est dangereux
; ce moyen pour Quéré est un « cache-misère  »; « une gonflette  » pour Annette Spielmann.
La prismation doit être prudente et en partant seulement d’un excellent pouvoir fusionnel. Le traitement médical de ces exotropies par excès est par conséquent très réduit.
M. Spiritus (1
983) préconise l’occlusion permanente des exotropies consécutives. Elle doit être effectuée sur l’œil fixateur dès la semaine qui suit l’opération, et ceci durant 3 semaines; puis elle sera monoculaire ou alternante et maintenue entre 3 semaines et 6 mois. Après un délai de 6 mois, si elle est efficace, elle sera poursuivie de façon intermittente. D’après ses constatations, on assisterait dans les exotropies tardives au rétablissement d’un microstrabisme et d’un lien binoculaire.

Les exotropies secondaires symptomatiques

Il est évident que tout dépend de la cause de l’exotropie secondaire.

Les exotropies secondaires à l’aphakie traumatique

Nous éliminons de ce cadre les cataractes congénitales unilatérales où la réduction de l’acuité visuelle monoculaire précoce empêche l’apprentissage binoculaire.
S’il y a traumatisme, ce sont des patients dont on est sûr qu’il avait une vision binoculaire avant l’accident et théoriquement la correction optique par lentille ou par implant devrait suffire à réveiller l’appétit de fusion et à rétablir une vision binoculaire correcte.
Malheureusement l’expérience et les statistiques sont décevantes.

• Chez l’enfant, jusque vers l’âge de 5 ans, on constate le plus souvent l’abandon de la lentille dans un délai de 2 ans, surtout si l’acuité n’est pas remontée au-dessus de 5/10 et malgré les exercices de fusion.
• Chez l’adulte, la coopération est meilleure et la diplopie peut être compensée par les prismes et le port de verres bifocaux. La prismation est mieux supportée sur l’œil aphake, à condition qu’il n’y ait pas d’effet prismatique induit par un implant décentré, ou un astigmatisme induit par l’inclinaison de cet implant.

Le port des prismes doit être poursuivi pendant 4 à 6 mois; mais on se heurte tant chez l’enfant que chez l’adulte à des difficultés inhérentes d’une part à l’aniséïconie, même avec les implants de la chambre postérieure et d’autre part à la cyclotorsion associée ou non à une verticalité, et ceci malgré un appareillage postopératoire très précoce.
On ne peut escompter un bon résultat que si l’angle est peu important et s’il est le même de loin et de près. En outre il faut que la coopération du patient, et de sa famille si c’est un enfant, soit excellente.

Les exotropies des paralysies partielles du III

Les prismes peuvent rendre service en position primaire, mais c’est le contexte neurologique qui guide la conduite du traitement médical et décide de l’opportunité de l’acte chirurgical.

Les exotropies dans la presbytie par port de verres bifocaux ou progressifs

Nous terminerons par l’observation d’une petite fille de famille médicale où justement la coopération des parents a permis de lever leur anxiété et leur désir d’une opération précoce.
Elle a été examinée à l’âge de 2 ans
:

• Septembre 1986. Pas de déviation apparente (0, 0’); mais amblyopie de l’œil gauche: OD 6/10; OG 1/10. On prescrit une occlusion par filtre de Ryser n° 2, 6 jours sur 7.
• Avril 1
987. XT OG ≥ 0’. OD (0° -0,5) 10/10; OG [(0°-0,5) -1] 10/10. Le filtre de Ryser est alterné. Au synoptophore on ne constate pas de vision binoculaire et il y a même une forte neutralisation persistante de l’OG.
• Juin 1
987. Prismation de 20 ∆ base interne pour un XT20, X’8; avec cet équipement la déviation résiduelle est de X2, X’6. Au synoptophore on constate un 1er et un 2e degré avec amplitude de fusion de -35° à +5°; pas de neutralisation.
• DŽcembre 1
987. Prismation de 15 ∆.
• Novembre 1
988. Prismes incorporés de 8 ∆ à droite et 4 ∆ à gauche.
• Septembre 1
989. Prismes incorporés de 6 ∆ ODG.
• Mai 1
990. Prismes incorporés de 4 ∆ ODG.

Actuellement:

• La correction optique et prismatique est la suivante:
OD
: (20° -1,50) -1 + 3 ∆ base interne.
OG
: (170° -1) -1,50 + 3 ∆ base interne
• La déviation
:
Elle est de X8, X’8 avec la correction optique et les prismes
; X 16, X’25 sans correction optique et sans les prismes.
• L’amplitude de fusion
:
C12 D10
; C’18 D’16 par diplopie.
Chez cet enfant il a donc fallu 6 ans pour obtenir la vision binoculaire et stabiliser l’angle.
Conclusion

En ce qui concerne le traitement médical des exotropies nous voudrions insister sur les points suivants:

• L’objectif à long terme et les critères de guérison;
• L’examen du NOC et non de la CRA dans les exotropies précoces
;
• L’importance primordiale pour l’exophorique de voir net des deux yeux pour qu’il puisse exercer sa fusion
;
• La nécessité d’obtenir un bon résultat angulaire de loin (de 6 mètres à l’infini ou 200 pieds) avec stéréoscopie ou mieux une stéréoscopie avec une véritable fusion
;
• La sensation de diplopie en exophorie et l’absence de fermeture de l’œil au fort éclairage
;
• Le temps nécessaire pour que le résultat soit stable.

Ces résultats dépendent évidemment de la qualité du traitement orthoptique dont va nous parler Nicole Jeanrot.