Les exotropies tardives et intermittentes Myriam Bourron-Madignier
Introduction

Ce qui caractérise ces exotropies, c’est leur début intermittent plus ou moins tardif; c’est dire qu’une expérience visuelle binoculaire a été possible dans la 1re année de vie du sujet, permettant ainsi une maturation correcte du système visuel.

• Maturation sur le plan moteur:
Les mouvements lents sont normaux
; le NOC monoculaire est symétrique; il n’y a pas de nystagmus manifeste-latent.
• Maturation sur le plan sensoriel
:
Les circuits anatomiques binoculaires se sont développés avec l’expérience binoculaire précoce
; la vision binoculaire normale est présente ou a existé et on doit la rechercher (dualité de correspondance rétinienne).
Classification des exotropies intermittentes

L’exotropie est variable:

• Dans le temps;
• Selon les conditions d’examen, notamment selon la distance de fixation (loin et près).

Si on adopte la classification de Duane, on décrit:

• Des exotropies intermittentes maximum de près; ce sont des exotropies à type défaut de convergence: formes hypoaccommodatives du sujet myope non corrigé;
• Des exotropies de type excès de divergence
: la déviation est plus marquée de loin que de près; ce sont les plus fréquentes  ;
• Des exotropies de type basique, où la déviation est identique de loin et de près.
Les exotropies intermittentes de type insuffisance de convergence

Elles sont encore appelées strabismes divergents d’innervation de la myopie acquise.
Le myope non corrigé n’accommode pas de près
; la convergence n’est pas sollicitée; il en résulte une insuffisance de convergence avec tendance à la divergence, aggravée si la position de repos des yeux est en divergence. L’intermittence est de règle au départ, puis la déviation de près devient de plus en plus fréquente; la diplopie est intermittente car masquée par la neutralisation.
Ces sujets sont
:

• Gênés en vision de près;
• L’exotropie est plus grande de près que de loin où le sujet est souvent orthophorique
;
• Au synoptophore la fusion est médiocre, la neutralisation importante, la convergence faible et la vision stéréoscopique mauvaise.

Ce tableau peut se rencontrer en dehors de la myopie, ou en cas d’anisométropie avec un œil myope qui sert en vision de près et l’autre œil en vision de loin.

Les exotropies intermittentes à type excès de divergence

Le début est généralement tardif, vers 3-5 ans; en fait, en examinant les enfants dès la 1re année, on se rend compte que le début réel précoce n’est pas rare, mais ce sont des strabismes intermittents (l’écran translucide permet de voir très tôt une exodéviation derrière l’écran).
Le sujet accuse de gêne visuelle, surtout à la lumière vive
; il se plaint rarement de diplopie, mais ferme un œil « au soleil  » (toujours le même); à l’interrogatoire, ce seul signe permet de faire le diagnostic d’excès de divergence.
L’amblyopie profonde est exceptionnelle
; mais on peut noter une amblyopie légère, unilatérale de l’œil habituellement dévié. Même en l’absence d’amblyopie, un œil est généralement nettement directeur, avec neutralisation marquée de l’autre œil. Le traitement précoce de cette neutralisation est très important, comme dans les strabismes accommodatifs qui sont l’équivalent pour les ésotropies des strabismes divergents intermittents.
La réfraction est indifférente (contrairement à la forme précédente).
L’intermittence est le caractère fondamental de ces exotropies. Elle peut varier beaucoup d’un sujet à l’autre. En effet la déviation peut n’apparaître que de temps en temps
; parfois au contraire le strabisme semble au départ constant et il faut un examen minutieux pour révéler le contrôle possible de la déviation.
On peut constater
:

• Dans la vision de loin, une exophorie importante ou une exotropie;
• Dans la vision de près, une orthophorie ou une exophorie.

Deux erreurs sont à éviter:

• On conclut trop vite à une exophorie et on oublie de faire un examen sous-écran de loin; il suffit de faire lire le sujet de loin avec un écran translucide devant un œil, la déviation devient alors évidente;
• À l’opposé, on dissocie d’emblée le sujet par un examen sous-écran mal fait (occlusion alternée par exemple), on pense que l’exotropie est constante alors qu’au départ il y avait une exophorie-tropie.

Le Punctum Proximum de convergence (PPC) est normal s’il n’y a pas d’insuffisance de convergence ajoutée. L’amplitude de convergence aux prismes et au synoptophore peut être normale.
L’examen de la vision binoculaire est essentiel.
Généralement le sujet neutralise quand il diverge
; quand il contrôle, la vision binoculaire est correcte.
Dans certains cas, on peut noter une dualité de correspondance rétinienne en vision de près
; quand le sujet contrôle, la correspondance rétinienne est normale. En vision de loin, quand il diverge, on peut avoir une correspondance rétinienne anormale: c’est la dualité de la correspondance rétinienne selon les conditions visuelles.
Enfin, il faut souligner la fréquence d’un élément vertical de loin quand le sujet diverge (hypertropie de l’œil dévié). Mais cet élément vertical disparaît quand le sujet contrôle. Dans d’autres cas, l’élément vertical ne disparaît pas (GO) et doit être traité pour lui-même.

Les exotropies de type basique

Dans ces cas, la déviation est la même de loin et de près. Ces exotropies peuvent être intermittentes dans le temps, mais, au premier examen, elles paraissent permanentes. Elles se rapprochent de la forme apparemment constante décrite par Hugonnier.
Enfin Burian a décrit les pseudo-excès de divergence où la déviation de près est masquée par un effort de convergence (qui s’accompagne d’un myosis)
; une occlusion monoculaire de quelques jours supprimera l’excès de convergence et révélera l’angle réel de divergence de près.

Conclusion

Si on met à part le strabisme divergent d’innervation du myope, les strabismes divergents intermittents sont l’équivalent des strabismes convergents accommodatifs. Ils ont un début tardif, une vision binoculaire normale, une dominance nette d’un œil et une neutralisation de l’œil habituellement dévié. Il n’y a pas ou peu d’amblyopie.
Le traitement médical précoce de ces deux formes de strabisme divergent tardif est basé avant tout sur la lutte contre la neutralisation de l’œil dévié par occlusion intermittente de l’œil directeur. Le traitement chirurgical n’est nécessaire qu’en présence de troubles moteurs associés.