Le signe de l’anesthésie et le test d’élongation musculaire dans les strabismes divergents Alain Péchereau, Maurice Alain Quéré & Françoise Lavenant
Introduction

Dans les ésotropies, l’étude statistique du Signe de l’Anesthésie et du Test d’Élongation Musculaire montre des variations individuelles importantes en fonction de divers paramètres cliniques tels que l’angle par exemple. Dans les exotropies, ces variations sont encore plus considérables. Une donnée aussi fondamentale que l’élongation du droit médial ou du droit latéral semble indépendante des paramètres cliniques tels que nous les évaluons à l’heure actuelle; or il va de soi que la stratégie chirurgicale devra être modulée en fonction des résultats de ces tests.

La mesure du Signe de l’Anesthésie

Pour la mesure de la position des yeux sous anesthésie générale profonde, deux méthodes peuvent être utilisées: une méthode qualitative et une méthode quantitative. De toute façon, ces deux méthodes supposent une anesthésie générale profonde stabilisée depuis plusieurs minutes. L’emploi de la succinylcholine est pratiquement abandonné sauf certains cas particuliers. Les curares dépolarisants sont les seuls utilisés.

La méthode qualitative

C’est la méthode adoptée par l’École de Nantes dès 1976. Elle a l’avantage de la simplicité. Elle repose sur l’expérience de l’opérateur. Celui-ci, à l’état de veille, le sujet portant sa correction optique totale, apprécie l’importance de la déviation en binoculaire et en monoculaire. La position des yeux sous anesthésie générale profonde est alors comparée à la valeur de l’angle à l’état de veille. Une évaluation qualitative, comportant cinq éventualités est alors faite: angle augmenté, angle inchangé, angle diminué, rectitude et angle inversé.

La méthode quantitative

Elle est inspirée de la strabométrie linéaire de Paliaga. Sur la paire de lunettes, une règle millimétrée est collée. Le sujet portant sa paire de lunettes, la position de l’axe visuel est alors déterminée œil par œil (figure n° 1). Sous anesthésie générale profonde, le sujet portant sa paire de lunettes, la nouvelle position de l’axe visuel est déterminée (figure n° 2). Par comparaison à l’état de veille, on peut calculer la déviation en millimètres de chaque œil par rapport à la rectitude. Si Paliaga a pu montrer qu’il était possible de transformer les millimètres en dioptries, nous nous sommes toujours refusés à cette extrapolation du fait des incertitudes de mesure: erreur de parallaxe, difficulté de positionnement de la paire de lunettes, influence de l’angle kappa, etc. C’est pourquoi nous n’utilisons dans nos protocoles que la transformation qualitative en trois stades: persistance de l’angle, rectitude et angle inversé.

La mesure du Test d’élongation Musculaire

Pour la mesure du Test d’Élongation Musculaire, deux méthodes ont été proposées: également une méthode qualitative et une méthode quantitative.

La méthode qualitative

C’est la méthode utilisée par l’École de Nantes dès 1976. Elle nécessite de désinsérer le muscle. Sa technique a été décrite dans de nombreuses publications. Rappelons que la valeur normale est déterminée par rapport à l’insertion primitive. Comme le muscle désinséré doit arriver au niveau de l’axe visuel, le globe maintenu en position de rectitude par l’aide, cette valeur est de +10 à +12 mm.

La méthode quantitative

Elle est effectuée sur un muscle non désinséré. Après isolement du muscle, le myomètre de Rapp-Roth étalonné à 50 g est passé sous l’insertion. En utilisant la lumière coaxiale du microscope, l’œil est placé en position de rectitude. L’aide place alors au contact de la cornée une réglette millimétrée conçue spécialement à cet effet (figure n° 3). Le zéro de la réglette est déterminé par l’axe visuel. Une traction limitée à 50 g est ensuite réalisée. La position de l’insertion indique la valeur de l’élongation. La valeur normale pour un droit Horizontal est +2 mm au-delà de l’axe visuel (figure n° 4).

Matériel et Méthodes

Notre population comprend 115 exotropies de première intention. Tous les patients qui avaient déjà subi une intervention antérieure ont été éliminés ainsi que les nystagmus, les paralysies oculomotrices et les syndromes de rétraction.
Nous avons retenu le bilan initial et le bilan préopératoire. Tous les sujets portaient leur Correction Optique Totale et leur amblyopie éventuelle avait été préalablement traitée de façon énergique.

Résultats
Les résultats globaux
Le Signe de l’Anesthésie

L’histogramme de répartition des signes de l’anesthésie (figure n° 5) montre une répartition gaussienne, centrée sur une position moyenne de divergence (nb: 230, moy: -2,1 mm, e-t: ±2,5 mm).

Le Test d’élongation du droit médial

L’histogramme de répartition des tests d’élongation du droit médial (figure n° 6) montre une répartition gaussienne, centrée sur une position moyenne d’hyperélongation (nb: 116, moy: 3,4 mm, e-t: ±2,3 mm, min: -4 mm & max: +10 mm).

Le Test d’élongation du droit latéral

L’histogramme de répartition des tests d’élongation du droit latéral (figure n° 7) montre une répartition gaussienne, centrée sur une position moyenne d’hypoélongation (nb: 104, moy: 0,9 mm, e-t: ± 2,5 mm, min: -6 mm & max: +10 mm).

Les autres paramètres
L’âge de la population

L’âge moyen est de 13 ans avec des écarts importants puisque le plus jeune patient a 31 mois et le plus vieux 42 ans.

La réfraction

La réfraction moyenne (équivalent sphérique) est de 0,6 dioptrie avec un écart type de 2,8 dioptries. Elle montre un décalage discret vers la myopie comme cela est classique (figure n° 9).

L’évolution de la réfraction

La comparaison de la réfraction initiale et de la réfraction préopératoire en fonction du temps montre une légère augmentation de la composante myopique avec l’âge (r: 0,199, p: 0,0028) mais qui ne semble pas différente de celle de la population normale.

L’angle

L’histogramme de répartition (figure n° 9) montre que la plupart des valeurs angulaires sont comprises entre -15 et -40 dioptries. Cette répartition est relativement uniforme sauf aux extrémités.

L’évolution de l’angle
Langle de loin

L’évolution de l’angle de loin entre le bilan initial (moy: -22,2 ∆, e-t: ±15,1 ∆) et le bilan préopératoire (moy: -26,7 ∆, e-t: ±10 ∆) montre une augmentation très significative de l’angle de déviation (t: 4,47, p: 0,0001) (figure n° 10), fait qui avait déjà été retrouvé pour les strabismes convergents. Cette augmentation de l’angle de déviation est fortement corrélée avec le temps de surveillance (nb: 115, r: 0,531, p: 0,0001) (figure n° 11).

Langle de près

Il suit la même évolution que l’angle de loin.

Les relations entre les différents paramètres
Le test d’élongation du droit médial
L’âge

L’étude des corrélations entre l’âge au moment de l’intervention et le test d’élongation du droit médial ne montre pas de relation statistiquement significative (r: 0,178, p: 0,056).

Langle

L’étude des corrélations entre l’angle au moment de l’intervention et le test d’élongation du droit médial montre une relation statistiquement significative (r: 0,198, p: 0,0335) (figure n° 12). Cependant, après division de cette population en trois groupes angulaires (fort A > -35 ∆, moyen -35 ≥ A >-20 ∆, faible 20 ≤ A > 0 ∆), il n’y a pas de différences statistiquement significatives entre ces groupes (K-W, H: 3,411, p: 0,182)

Le Signe de lAnesthésie

L’étude des corrélations entre le signe de l’anesthésie monoculaire et le test d’élongation du droit médial ne montre pas de relation statistiquement significative (r: 0,12, p: 0,20) (figure n° 13). La division en quatre groupes (divergence forte, divergence, rectitude, convergence) (tm) ne montre pas de différences statistiquement significatives (K-W, H: 4,39, p: 0,222) entre ces groupes.
L’étude des différences entre l’élongation du droit médial de l’œil le plus divergent et de l’œil le moins divergent n’est pas statistiquement significative du fait d’un trop petit nombre de cas (ddl
: 8, t: 0,182, p: 0,86).

Le test d’élongation du droit latéral
L’âge

L’étude des corrélations entre l’âge au moment de l’intervention et le test d’élongation du droit latéral ne montre pas de relation statistiquement significative (r: 0,153, p: 0,12).

Langle

L’étude des corrélations entre l’angle au moment de l’intervention et le test d’élongation du droit latéral ne montre pas de relation statistiquement significative (r: 0,015, p: 0,88) (figure n° 14). Après division de cette population en trois groupes angulaires (fort < -35 dpts, moyen -35 ≤ < -20 ∆, faible < 0 ∆), il n’y a pas de différences statistiquement significatives entre ces groupes (K-W, H: 0,318, p: 0,853).

Le Signe de lAnesthésie

L’étude des corrélations entre le signe de l’anesthésie monoculaire et le test d’élongation du droit latéral ne montre pas de relation statistiquement significative (r: 0,12, p: 0,20) (figure n° 15). La division en quatre groupes (divergence forte, divergence, rectitude et convergence) ne montre pas de différences statistiquement significatives (K-W, H: 0,123, p: 0,745) entre ces groupes.
L’étude des différences entre l’élongation du droit latéral de l’œil le plus divergent et de l’œil le moins divergent n’est pas statistiquement significative du fait d’un trop petit nombre de cas (ddl
: 10, t: 0,214, p: 0,84).

Le test d’élongation du droit médial et du droit latéral

L’étude des relations entre l’élongation du droit médial et du droit latéral montre une relation statistiquement significative (r: 0,283, p: 0,0059) (figure n° 16). Un fait paradoxal doit être noté dès à présent: la pente de la droite de régression est positive, c’est-à-dire que l’élongation du droit médial augmente avec l’élongation du droit latéral et inversement.
L’étude des relations entre les droits médiaux (nb
: 11, r: 0,559, p: 0,074) et entre les droits latéraux (nb: 13, r: 0,271, p: 0,371) montre qu’elles ne sont pas statistiquement significatives du fait d’un trop petit nombre de cas.

Discussion

Cette étude montre:

• La variation gaussienne de l’élongation du droit médial et du droit latéral (figure n° 6 & 7);
• L’indépendance de l’élongation du droit médial ou du droit latéral en fonction de l’angle à l’état de veille et sous anesthésie générale profonde (vide supra)
;
• L’existence d’une relation (figure n° 16) entre les élongations du droit médial et du droit latéral homolatéral, mais paradoxalement cette relation est de signe positif, c’est-à-dire que l’élongation du droit médial et du droit latéral varie dans le même sens.

La variation de l’élongation du droit médial et du droit latéral suit un mode gaussien que l’on retrouve pour toutes les constantes biologiques. Ce type de variation de l’élongation du droit médial et du droit latéral est également retrouvé pour chaque valeur angulaire à l’état de veille (figure n° 12 & 14) et sous anesthésie générale profonde (figure n° 13 & 15).
L’indépendance de l’élongation du droit médial et du droit latéral en fonction de l’angle à l’état de veille ou sous anesthésie générale profonde est l’illustration de la complexité des relations entre ces différents paramètres. Cette étude illustre bien la difficulté d’établir un plan opératoire correct sans la connaissance des valeurs de l’élongation musculaire. On constate que pour un angle identique (-30 ∆ ≤ X ≤ -20 ∆) l’élongation du droit médial et du droit latéral est extrêmement variable (figure n° 17 & tableau n° 1) d’où la nécessité d’adapter le plan opératoire à chaque situation.

tem droit médial  tem droit latéral

Augmenté

Normal

Diminué

Total

Augmenté

3

6

1

10 (22  %)

Normal

8

5

0

13 (29  %)

Diminué

6

6

8

22 (49  %)

Total

17 (38  %)

19 (42  %)

9 (20  %)

45

ddl: 4 — X^2: 9,762 — p: 0,0446 — s +

Tab 1. Tem du droit mŽdial en fonction du tem droit latŽral pour un angle de loin de -20 Æ ² X ² -30∆.


Par ailleurs, cette étude montre l’existence d’une situation paradoxale entre l’élongation du droit médial et l’élongation du droit latéral. En effet, ces deux paramètres évoluent dans le même sens (figure n° 16, 17 & tableau n° 1). Aucune explication simple ne peut être proposée aujourd’hui. Cependant, sur le plan chirurgical, l’existence de tel cas impose l’évaluation systématique de l’élongation des muscles. On n’a aucune difficulté à imaginer les conséquences d’une résection d’un droit médial hypoélongable ou le recul isolé d’un droit latéral hyperélongable.

Conclusion

Dans les strabismes divergents, l’étude systématique de l’élongation des droits Horizontaux montre une situation extrêmement variable. L’absence de relation de ces paramètres avec l’angle à l’état de veille ou sous anesthésie générale profonde montre la nécessité de les évaluer de façon systématique pour proposer un plan opératoire adapté à chaque situation. L’existence de situations paradoxales explique certains résultats chirurgicaux surprenants.

Références

tre de la reconstituer.
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