Quatorze ans après Alain Péchereau
Introduction

Les exotropies sont un des sujets les plus passionnants qui soit en strabologie. Avec le strabisme précoce, elles sont un des sujets qui illustre le mieux l’histoire de la strabologie clinique. Revenons 37 ans en arrière (nous sommes en 2007, retournons en 1970), quelle analyse de la situation peut-on faire? Deux notions dominaient la strabologie française (conséquences du remarquable travail du Professeur René Hugonnier formalisé dans son livre):

• Tous les strabismes ont une potentialité de correspondance rétinienne normale (naturellement, comme tous les grands précurseurs, la réflexion de René Hugonnier est plus nuancée). La rééducation orthoptique a pour objectif de la retrouver. C’est une période de grande activité rééducative.
Depuis cette époque l’efficacité de la rééducation orthoptique quant à la normalisation de la correspondance rétinienne anormale n’a jamais été démontrée cliniquement. Les études neurophysiologiques ont, par contre, amené beaucoup d’arguments en faveur de son inefficacité. Par ailleurs, le développement du concept de strabisme précoce a été également très défavorable à l’idée d’une normalisation possible de la correspondance rétinienne anormale par les méthodes rééducatives de 1
970. Actuellement, le consensus est mondial pour considérer que la normalisation de la correspondance rétinienne anormale était impossible par les méthodes rééducatives de l’époque.
• Les exotropies sont le négatif des ésotropies. La neutralisation de l’œil dominé est le primum movens de l’exotropie. De ce fait, la rééducation orthoptique connaît son heure de gloire dans cette indication.
Comme pour le chapitre précédent, aucune étude clinique sérieuse est venue prouver la validité de cette hypothèse. Bien que cette idée soit ancienne, son efficacité reste à démontrer de façon incontestable.
Physiopathologie de l’exotropie

Si la physiopathologie de l’exotropie fait toujours l’objet de débats entre les strabologues, il est certain que l’hypothèse sensorielle n’a plus la faveur (nous parlons des sujets non amblyopes et non anisométropes) et que l’hypothèse motrice est l’hypothèse qui a la faveur du plus grand nombre des experts. Chez le sujet normal, le moteur est totalement au service du sensoriel. Chez les exotropes, la déviation latente dans le sens de l’exodéviation n’arrive pas à être compensée par le système sensoriel entraînant une déviation permanente qui provoque une neutralisation qui nourrit l’exotropie.
La taille relative des objets en vision de loin par rapport à celle des objets en vision de près fait que celle-ci est plus beaucoup faible en vision de loin. De ce fait la compensation en vision de loin est beaucoup plus difficile qu’en vision de près. Ceci explique que la déviation est beaucoup plus fréquente en vision de loin que de près, surtout qu’en vision de près le sujet peut s’appuyer sur la convergence accommodative pour l’aider dans sa compensation. Le signe de l’anesthésie en nous montrant que la déviation est beaucoup plus importante que celle mesurées en clinique, renforce l’hypothèse motrice.

Les exotropies sont le négatif des ésotropies?

Cette idée est une idée erronée. S’il est évident que la déviation est de sens inverse, l’analyse clinique montre que les phénomènes décrits sont identiques dans les ésotropies que dans les exotropies à la déviation près:

• Spasme accommodatif;
• Phénomènes spasmodiques en vision de près
;
• Incomitance loin-près
;
• etc.

Par ailleurs, le signe de l’anesthésie nous apprend que la déviation de base est probablement (probablement parce que la preuve définitive n’est pas faite. Le problème sera réglé, du moins je l’espère, au cours de l’année 2007.) beaucoup plus importante (deux fois plus?) que la déviation observée en clinique. Ce constat nous montre que le sujet lutte contre la déviation par un spasme intense dont les variations expliquent la symptomatologie clinique.

L’analyse clinique

Il n’est pas question de revenir sur tous les aspects de l’analyse clinique. Mais nous allons nous arrêter sur la « fameuse  » classification de Duane divisant les exotropies en plusieurs groupes:

• « Des exotropies intermittentes maximum de près; ce sont des exotropies à type défaut de convergence: formes hypoaccommodatives du sujet myope non corrigé;
• Des exotropies de
type excès de divergence: la déviation est plus marquée de loin que de près; ce sont les plus fréquentes  ;
• Des exotropies de
type basique, où la déviation est identique de loin et de près.  »
Nous avons repris la classification de Myriam Bourron-Madignier dans cet ouvrage.

Tout d’abord, dans son article original, Duane lui-même est beaucoup plus nuancé et ses « héritiers  » ont oublié la présence d’un codicille: « tout se passe comme si  ». Ce codicille change tout le sens de cette classification. Nous avons d’ailleurs montré dans plusieurs publications que cette classification était très sensible à la correction optique, à la surcorrection optique, etc. Tout ceci nous amène à penser que cette classification est artificielle et qu’elle a peu de sens en clinique et n’a pratiquement aucun sens dans la gestion de l’acte chirurgical comme le confirment le signe de l’anesthésie et le test d’élongation musculaire.

La prise en charge thérapeutique
Les règles

De ce que nous venons de dire: les exotropies sont des strabismes dont la déviation réelle est beaucoup plus importante que la déviation clinique observée. La différence est liée à des phénomènes spasmodiques intenses et variables (donc très voisins des ésotropies). Cette variabilité explique les signes cliniques observés. Les règles de prise en charge vont en découler, en particulier si une décision chirurgicale est prise. Elles sont centrées sur une règle de base: lutter contre le spasme et la compensation. Cette règle est parfaitement superposable à celle de la prise en charge des ésotropies. On peut la résumer ainsi:

Port de la correction optique totale. Celle-ci est la véritable pierre angulaire du traitement. L’augmentation de l’angle doit être considérée par la thérapeute comme un résultat positif.
Recours fréquent aux surcorrections optiques. Celles-ci restent un des meilleurs moyens pour lutter contre la variation en vison de près.
Lutte acharnée contre l’amblyopie. « Le monoculaire l’emporte sur le binoculaire  » (C Rémy). Rappelons qu’une binocularité normale ne peut pas s’installer en cas d’amblyopie. Il est illusoire de vouloir protéger une binocularité normale sous-jacente en ne traitant pas une amblyopie même légère. C’est typiquement prendre le problème à l’envers même si cela a été fait pendant de nombreuses années.
Éviter tous les mécanismes qui peuvent stimuler la compensation. Nous pensons aux prismes et à la rééducation orthoptique.
Les raisons des règles

Nous avons déjà vu une partie de ces règles. Nous allons en rajouter une nouvelle: le caractère inéluctable de la diminution de la compensation au cours de la vie. La physiologie et l’observation clinique prolongée des mêmes patients, nous apprennent qu’au cours de la vie les phénomènes compensatoires diminuent fortement voir disparaissent sous l’effet du vieillissement (la fin de la presbytie doit être considérée comme le long terme chez les strabiques). C’est un phénomène inéluctable que le thérapeute doit intégrer dans la prise en charge du jeune enfant qu’il voit devant lui lors de sa première consultation. Le moyen thérapeutique le plus puissant à notre disposition qui nous permet d’anticiper les conséquences du temps (somme toute, il nous projette dans l’avenir) est le port de la correction optique totale et des surcorrections optiques. C’est pourquoi ne pas prescrire la correction optique totale et de ne pas en demander le port permanent est le plus grand non-sens thérapeutique, après le non-traitement de l’amblyopie, dans la prise en charge des strabismes. Que les choses sont simples, il faut prescrire la correction optique totale déterminée par un cycloplégique majeur chez tous les strabismes.

La récidive

Cette analyse nous explique un constat clinique journalier: la tendance à la récidive des exodéviations. L’expérience clinique et surtout l’expérience chirurgicale nous apprennent que nous sous-estimons le plus souvent l’importance réelle de la divergence. Ceci nous amène à penser que peu suffiront alors qu’il faille souvent faire beaucoup. Par ailleurs, nous avons tous tendance à penser que les phénomènes de compensation vont s’évanouir après chirurgie comme d’un coup de baguette magique. Il n’en est rien. Après un acte chirurgical, la compensation met plusieurs mois voir plusieurs années à disparaître posant au chirurgien une équation redoutable s’il veut résoudre le problème de son patient en un temps:

• Soit il fait peu et l’angle va récidiver une, deux fois voir plus;
• Soit il fait beaucoup et une convergence peut apparaître qui peut durer de longues années, ce qui est insupportable pour son patient.

Ceci nous montre qu’il ne peut y avoir que des solutions par étapes et que plusieurs interventions peuvent se révéler nécessaires. Le patient doit en être informé dès le début de sa prise en charge.

Conclusion

Comme nous venons de le voir et par rapport à la prise en charge des années soixante-dix, la meilleure compréhension des phénomènes physiopathologiques nous amène à faire un virage à 180° degrés dans la prise en charge des exotropies. Ce colloque est celui du milieu du gué. Le rejet des oripeaux du passé n’est complètement effectué. Les conséquences des progrès récents ne sont pas complètement assimilées. Cependant, il montre avec clarté la direction à suivre. Le seul regret que nous pourrions avoir, c’est que nombre de thérapeutes et d’enseignants n’ont pas intégré dans leur pratique les conclusions d’un colloque vieux de quatorze ans.