Orthoptie et exotropies Nicole Jeanrot
Introduction

Il est classique de dire qu’un strabisme divergent réagit bien au traitement orthoptique, complété ou non par un traitement chirurgical. Cette affirmation ne s’applique qu’à certains types d’exotropies, et comme pour les ésotropies, il n’y a pas un traitement orthoptique des strabismes divergents, mais des traitements spécifiques à chaque cas, ou pas de traitement pour certains.
Actuellement, il est difficile de définir ce que l’on appelle « le traitement orthoptique et ses limites  » avec le traitement dit « médical  ». S’il s’arrête uniquement aux exercices orthoptiques pour développer l’amplitude de fusion, il est, nous le verrons, limité aux seules exotropies intermittentes, sur les bases d’une vision binoculaire normale. Nous exposerons la conduite à tenir dans chaque cas, en insistant sur le traitement orthoptique des exotropies intermittentes.
Le premier temps est de savoir quel est le type de strabisme divergent auquel on a à faire. Le bilan moteur et sensoriel que l’on vous a présenté hier doit absolument répondre à cette question, pour savoir s’il y a lieu de pratiquer un non un traitement orthoptique, lequel et comment.
Nous reprendrons donc la classification adoptée pour l’étude et les résultats du bilan sensoriel.

Traitement orthoptique des exotropies de la petite enfance (jusqu’à 2 à 3 ans)
Le strabisme divergent précoce ou congénital

Ces exotropies précoces, à l’instar des ésotropies congénitales, n’ont pas de binocularité. Lorsque la déviation est importante, la neutralisation est la règle. Le but de la surveillance orthoptique est de prévenir l’amblyopie et de la traiter par occlusion si elle existe. Lorsque l’angle est réduit, une union binoculaire s’installe spontanément, sur laquelle, même plus tardivement, il n’y a pas lieu de pratiquer de traitement orthoptique.

Le strabisme divergent intermittent de la petite enfance

Le but est d’éviter la décompensation ou de maintenir l’intermittence pour préserver la vision binoculaire, jusqu’à ce que l’on puisse pratiquer un traitement orthoptique actif qui pourra venir en complément du traitement optique ou prismatique.
Si la décompensation est rare, une surveillance suffit. Si elle tend à devenir plus fréquente, il faut avant tout lutter contre la neutralisation. Une occlusion totale de 1 à 2 heures par jour de l’œil fixateur améliore la restitution.
Si la dissociation est très fréquente, le port de prismes peut aider au maintien de la vision binoculaire.
Nous n’avons pas la pratique des secteurs dans les strabismes divergents, mais nous pensons qu’il vaut mieux ne pas amener de dissociation dans quelque position que ce soit et notamment de près en position de convergence, position qui aide la restitution. Nous les employons seulement lorsqu’il existe un syndrome V, pour bloquer le regard en haut, éviter ainsi la dissociation, et maintenir une fusion en position primaire. Ceci permet chez l’enfant très jeune de suivre l’évolution et de décider du traitement approprié.

Traitement d’une exotropie de l’enfant et de l’adulte

D’après le type de strabisme déterminé par l’examen, le déroulement du traitement sera le même chez l’enfant et l’adulte.

Le strabisme divergent primaire

L’examen a différencié les exotropies constantes et les exotropies intermittentes, leur traitement sera totalement différent.

Les exotropies constantes

Lorsque les signes cliniques montrent qu’il s’agit d’une exotropie constante de type précoce, la vision binoculaire est anormale et le traitement orthoptique ne doit pas être pratiqué. Le seul traitement est chirurgical.
Mais si le strabisme ne présente pas les signes cliniques d’une exotropie précoce, il faut rechercher s’il n’y a pas une possibilité de restitution, au moins en vision de près. Si elle existe, on le traitera comme un divergent intermittent.

Les exotropies intermittentes

Dans ces cas, le traitement orthoptique prend toute sa valeur. Il peut agir seul lorsque la décompensation est peu fréquente et la déviation minime, mais il peut également constituer un traitement pré et postopératoire.

Le premier temps du traitement

Il est de lever la neutralisation, ce qui permettra le contrôle de la déviation. La neutralisation est une des caractéristiques des exotropies intermittentes. La diplopie n’est pas consciente lorsque la déviation se manifeste, tout au plus le sujet ressent une gêne et ferme un œil.
Cette « déneutralisation  » doit d’abord se faire dans l’espace de loin et de près. Suivant l’importance de la neutralisation, le traitement peut être pratiqué
:

• Avec la barre de filtre de Bagolini et un verre rouge d’intensité plus ou moins forte de façon à faire percevoir la diplopie lorsque l’œil est dévié. Cette diplopie croisée doit apparaître quel que soit l’œil fixateur;
• Avec les verres striés de Bagolini lorsque la neutralisation est moins profonde
;
• Sans artifice d’examen lorsque la déviation se manifeste.

La déneutralisation doit être pratiquée au synoptophore. La neutralisation est rare avec des tests de 1er degré mais se manifeste pratiquement toujours avec des tests de 2e degré. Elle sera levée à l’aide stimulations (flashing par exemple).
Chez les jeunes enfants, une occlusion totale 1 à 2 heures par jour peut être prescrite, de même que les exercices de déneutralisation (cahiers de Weiss).

Le deuxième temps du traitement

Il sera le développement de l’amplitude de fusion, dans l’espace de loin et de près et au synoptophore.

• Dans l’espace avec les prismes, en contrôlant toujours la neutralisation. Il peut être utile de s’aider, en début de traitement, d’un verre rouge léger, non dissociant, mais qui permet au sujet de prendre conscience de la diplopie lorsqu’il ne fusionne plus. Ce contrôle peut également se faire avec les verres striés de Bagolini. Mais lorsqu’il a pris conscience de la diplopie, il est inutile et même gênant d’ajouter à la barre de prismes un verre rouge ou des verres striés. Lorsqu’il y a de réelles difficultés à maintenir une restitution, point de départ de la fusion, l’adjonction de verres concaves (-3) pour le traitement, peut aider en vision de près; mais ils doivent être supprimés dès que possible.
• Au synoptophore, on commencera par des tests larges, paramaculaires, pour travailler par la suite sur les tests maculaires ou fovéolaires.

Mais dans l’espace et au synoptophore, cette amplitude doit être développée aussi bien en divergence qu’en convergence et dans tous les cas jusqu’à la valeur de l’angle objectif mesuré en dissociant, c’est-à-dire jusqu’à l’angle maximum en divergence. L’amplitude en convergence doit également être bonne, mais dans des valeurs qui n’entraînent pas d’effort exagéré, dans tous les cas pas au-delà de 40° dans l’espace.
Le contrôle de la neutralisation et le PPC peuvent être travaillés à la plaquette de Mawas, sans efforts trop importants de convergence, efforts qui peuvent amener en postopératoire des spasmes de convergence. Cette restriction est également valable pour les stéréogrammes et pour le PPC dans l’espace.
Si un traitement chirurgical est prévu, une surveillance orthoptique doit être poursuivie pour contrôler la neutralisation qui, surtout chez les enfants, peut réapparaître et maintenir une bonne amplitude de fusion.

Le strabisme divergent secondaire à une ésotropie
Les exotropies spontanées secondaires à une ésotropie avec amblyopie

Ce sont des strabismes avec amblyopie rebelle traitée sans succès. Il n’y a pas lieu d’entreprendre de traitement orthoptique avant le traitement chirurgical; ce traitement, malgré l’amblyopie, risque d’entraîner des diplopies tenaces et extrêmement gênantes.

Les exotropies spontanées secondaires à un strabisme convergent

Ces exotropies secondaires à des ésotropies d’angle variable ou avec facteur accommodatif présentent, en général, une déviation peu importante, et sont souvent en union binoculaire. Le traitement orthoptique n’a pas d’effet; seule la modification de la correction optique par diminution de la correction hypermétropique peut jouer un rôle dans la diminution de l’angle.

Les exotropies secondaires à une intervention chirurgicale pour ésotropies

Ce sont des exotropies qui se stabilisent sur un angle très important. Bien qu’il puisse y avoir parfois, en vision de près, des efforts passagers de convergence volontaire qui diminuent l’angle, il n’y a jamais restitution et de convergence fusionnelle. Dans ces cas, il y a neutralisation alternée avec diplopie subconsciente mais non gênante et on ne doit pas pratiquer de traitement orthoptique en pré ou postopératoire, traitement qui risquerait de provoquer une diplopie consciente. Tout au plus, peut-on en postopératoire faire travailler le PPC pour maintenir un certain tonus au niveau des droits médiaux, ces strabismes ayant tendance à la récidive.

Conclusion

Il est difficile de parler du traitement orthoptique des exotropies en général. À chaque type d’exotropie que l’examen va déterminer s’appliquent un ou des traitements parmi lesquels peut s’inclure ou non le traitement orthoptique. Il prend toute sa valeur dans les cas où il existe des éléments de vision binoculaire normale qui sont parfois masqués par une neutralisation.