Exotropies consécutives Maurice-Alain Quéré & Sylvie Toucas
Conduite à tenir, Chirurgie et Prophylaxie
Introduction

Dans un précédent chapitre nous avons déjà envisagé la fréquence et la séméiologie des exotropies consécutives; le présent propos est consacré à leur traitement.
Pour la majorité des auteurs, la cure chirurgicale des exotropies consécutives ne pose apparemment aucun problème
: avec une récession unie ou bilatérale on obtiendrait presque toujours un excellent résultat.
Nous avons déjà souligné que cette opinion est tout à fait erronée. Tout d’abord les exotropies consécutives sont bien plus fréquentes qu’on ne le dit
: de 8 à 20  % selon les statistiques; par ailleurs leur traitement est souvent difficile, les récidives sont fréquentes et parfois, en dépit de multiples interventions, le résultat angulaire est approximatif si le plan chirurgical n’est pas établi avec une grande rigueur.

Le pronostic

Le pronostic réservé des exotropies consécutives tient à la complexité de leur contentieux sensori-moteur, qui pour trois raisons est totalement différent de celui des exotropies primitives.

Le contentieux sensoriel

Dans 95  % des cas la vision binoculaire est anormale. Il y a une CRA avec une suppression plus ou moins profonde, et souvent, nous l’avons signalé dans notre série de 160 cas, une amblyopie résiduelle (31  %); il faut savoir en effet que la divergence secondaire ne normalise pas la correspondance rétinienne et que le point zéro de l’œil dominé ne devient pratiquement jamais fovéolaire, il passe de nasal en temporal.

La nouvelle balance des forces actives

La dystonie primitive par excès de convergence à l’origine de l’ésotropie primitive reste latente. Si la fusion est nulle, en revanche la vergence tonique reste excessive, et il en va de même pour la vergence accommodative dans plus de 60  % des cas, comme le prouve l’hyperconvergence persistante à l’épreuve de cycloplégie.

Bouleversement des forces passives

Il est la conséquence des facteurs iatrogènes surajoutés en rapport avec les cicatrices conjonctivo-capsulaires au niveau des anciens foyers opératoires et de la diminution de l’élongation musculaire qui dans plus d’un quart des cas est considérable.

La conduite à tenir
Le préalable médical

C’est d’une part la correction optique mais sur laquelle nous ne reviendrons pas, d’autre part le problème si controversé de la compensation accommodative ou fusionnelle des exotropies consécutives.

La compensation accommodative

On peut aisément l’obtenir en supprimant la correction de l’hypermétropie ou en prescrivant des verres négatifs. Les effets sont souvent considérables et proportionnels à l’intensité de la dystonie accommodative latente.
Cette pratique nous semble très critiquable car elle comporte au moins trois inconvénients majeurs.

• Tout d’abord, elle peut provoquer la récidive de l’amblyopie. Il faut rappeler que parmi les 31  % d’amblyopie de nos cas exogènes, chez plusieurs patients elle a récidivé à la suite d’une telle pratique.
• Par ailleurs, on aggrave la dystonie accommodative, ce qui entraîne une instabilité angulaire. Si l’on doit réintervenir devant une exodéviation persistante, les risques d’une récidive de l’ésotropie sont considérablement accrus.
• Enfin, à moyen terme on constate presque toujours que les effets de ces sous-corrections sont temporaires, ce sont des « cache-misère  ».
La compensation fusionnelle

C’est à notre avis une pratique encore plus dangereuse. Chez ces sujets avec CRA l’orthoptie ou les prismes ne peuvent développer qu’une fusion anormale en levant la suppression; non seulement on a les mêmes inconvénients qu’avec les sous-corrections optiques, mais, de surcroît, en procédant à la déneutralisation fovéolaire de l’œil dominé, les risques de diplopie incoercible sont considérables.
La tentative de compensation accommodative n’a selon nous qu’une seule indication
: la divergence postopératoire immédiate. Elle sera d’une durée limitée, de 2 à 6 semaines; il ne doit pas y avoir eu antérieurement d’amblyopie; enfin durant cette période il faut soumettre le patient à une surveillance stricte.

Le traitement chirurgical
Quand?

Il ne doit jamais être immédiat sauf en cas d’exotropie majeure avec impotence de l’adduction donnant à penser qu’il y a eu un lâchage des sutures.
En moyenne on se donne un délai de 6 mois
; en tout cas il ne faut pas trop différer la ré-opération car il faut assumer cet échec.

?

L’intervention va porter:

• Sur des muscles non opérés antérieurement si l’angle est < à 20 ∆; dans ces cas le recul uni ou bilatéral du droit latéral permet le plus souvent d’obtenir le résultat désiré;
• Sur des muscles déjà opérés si l’angle est > à 20 ∆
: soit un recul du droit latéral, soit une reposition du droit médial avec éventuellement un certain degré de résection.
Comment?

Si l’angle est > à 20 ∆ il est en général très difficile d’arrêter le plan chirurgical avant l’intervention; il ne peut être fixé qu’en per-opératoire.

Le plan préopératoire

Parfois on peut facilement le déterminer, c’est par exemple le cas dans les exotropies secondaires à une Fadenoperation avec une récession modérée du droit médial associée à une plicature du droit latéral; huit fois sur dix on obtient un bon résultat en reculant le droit latéral antérieurement plicaturé, mais son dosage devra toujours tenir compte non seulement du degré de l’angle mais également de l’état de l’élongation musculaire.
Une éventualité fréquente est l’exotropie secondaire à un double recul des droits médiaux. En préopératoire il est très difficile de savoir sur quel œil devra porter la réintervention à moins d’une impotence unilatérale évidente de l’adduction.
Très souvent, et c’est la situation la plus ardue, les actions chirurgicales antérieurement pratiquées sont totalement ignorées
; vouloir établir un plan préopératoire est alors une gageure.
Reste le problème très difficile des impotences de l’adduction.
Elles sont très fréquentes. Rappelons que dans notre série de 160 exotropies consécutives nous avons constaté une impotence unie ou bilatérale de l’adduction dans 44  % des cas et une dyssynergie paralytique dans 49  % des cas
; elles sont les témoins de séquelles iatrogènes particulièrement sévères.
En principe quand l’angle de loin est plus grand que l’angle de près il faut penser à un syndrome d’adhésion du droit latéral aux fascias postérieurs ou aux faisceaux antérieurs de l’oblique inférieur.
Un angle de près plus grand que l’angle de loin suggère un recul excessif du droit médial, chose fréquente avec la technique des anses ou celle des arcs qui ne comportent pas de scléropexie du tendon.

Le plan per-opératoire

Il repose sur trois examens essentiels: le signe de l’anesthésie, l’examen des foyers opératoires antérieurs et le test d’élongation musculaire.
Le signe de l’anesthésie
Quand l’intervention a été unilatérale, c’est toujours l’œil antérieurement opéré qui est le plus divergent et sur lequel il faut donc réintervenir.
Quand l’intervention a été bilatérale, en particulier après double recul du droit médial, il faut reprendre l’œil le plus divergent, et si la divergence anesthésique est majeure sur les deux yeux, deux nouveaux temps opératoires seront nécessaires.
L’examen des foyers opératoires
Dans notre série personnelle des cicatrices exubérantes ont été retrouvées dans 37  % des cas; il s’agit le plus souvent de réactions fibroblastiques excessives ou de granulomes, plus rarement de hernies graisseuses ou d’un syndrome d’adhésion du droit latéral.
Il faut savoir que ces cicatrices ont des conséquences angulaires parfois importantes, mais malheureusement leur évaluation est très approximative. Le meilleur moyen reste encore une étude attentive du signe de duction passive avant et après libération du plan de couverture.
Le test d’élongation musculaire
Pour tous les muscles droits l’élongation normale est de 10-12 mm. Dans tous les cas de strabisme et tout spécialement dans les exotropies consécutives il est indispensable d’évaluer simultanément le tem sur le droit médial et le droit latéral de l’œil réopéré.
Il n’est pas inutile de rappeler 3 constatations faites sur notre série personnelle de 160 exotropies consécutives (Quéré et Toucas 1
989).

• Le tem est toujours anormal au moins sur un muscle;
• En cas de recul isolé du droit médial, le tem est toujours anormal
;
• Il n’y a aucune corrélation entre la valeur du tem et l’importance clinique de l’exodéviation.

On peut proposer 7 règles pratiques pour établir le plan opératoire:

• Il faut toujours opérer l’œil le plus divergent sous narcose.
• Si la divergence est bilatérale et importante, deux temps opératoires supplémentaires seront nécessaires.
• Les dosages des actions opératoires sont très différents de ceux des exotropies primitives.
• Aucun plan opératoire n’est possible sans un bilan complet musculo-aponévrotique.
• Les dosages sont très variables. Le recul du droit latéral peut aller de 3 à 9 mm
; la reposition du droit médial peut aller de 3 à 6 mm et sa résection éventuellement associée de 0 à 8 mm.
• Les actions combinées sur le droit médial et le droit latéral sont les plus complexes.
• Si l’exodéviation est > à 40 ∆ et la déviation anesthésique bilatérale, il faut se garder d’en faire la correction sur le même œil
; certes on peut espérer obtenir la rectitude en position primaire, mais presque toujours on crée une impotence d’abduction ou une incomitance dans les versions.

Il apparaît que dans chaque cas le plan opératoire est particulier.

Les indications chirurgicales

Il y a trois grands types d’indication en fonction de la chirurgie antérieurement pratiquée; mais le problème des « sutures ajustables  » et des « sutures adaptables  » se pose également.

Après double récession du droit médial

Cette éventualité représente 80 % de nos cas exogènes. Le tem sur ce muscle est toujours diminué et dans 25  % des cas il est à moins de 4 mm ou négatif.
Si l’angle est < à 20 ∆, le recul du droit latéral peut donner un résultat. En revanche, si l’angle est > à 20 ∆, la ré-opération du droit médial est obligatoire. Selon la valeur de l’angle et du tem, on peut soit procéder à une simple reposition du néotendon à l’insertion primitive
; soit la reposition est insuffisante et il faut l’associer à un recul du droit latéral, voire la compléter par une résection plus ou moins généreuse du droit médial.

Après recul du droit médial et résection du droit latéral

Naturellement le tem est obligatoire sur les deux muscles. Si l’angle est > à 20 ∆, deux erreurs sont à éviter:

• Si le tem sur le droit latéral est très diminué ou négatif, faire une reposition isolée du droit médial;
• Si le tem sur le droit latéral est normal, se contenter d’un recul isolé de ce muscle.

Dans les deux éventualités, l’échec est assuré.

Après Fadenoperation associée à la chirurgie classique

Quand l’angle est < à 30 ∆, dans 75  % des cas le simple recul du droit latéral donne un excellent résultat, et ceci s’explique aisément car la récession du droit médial associée à la Fadenoperation ne dépasse jamais 4,5 mm.
Quand l’angle est > à 30 ∆, il s’agit presque toujours d’un syndrome d’adhérence du droit latéral qu’il faut donc également reculer, très rarement d’une Fadenoperation placée à une distance excessive qui nécessite une réintervention sur le droit médial.

Le problème des «sutures ajustables »

On ne peut les effectuer que chez le grand enfant ou l’adulte coopérant. Pour certains auteurs ce serait la technique idéale de traitement des exotropies consécutives.
Si l’angle est > à 30 ∆, nous ne partageons pas du tout cet avis. Le résultat immédiat est évidemment excellent mais dans 70  % des cas nous avons assisté à une récidive plus ou moins importante de l’exodéviation dans un délai de 1 à 3 mois
; ceci tient à notre avis à l’absence de scléropexie du néotendon du droit médial. En revanche dans le traitement des ésotropies récidivantes nos résultats ont été infiniment meilleurs.

Le problème des «sutures adaptables »

Chez un certain nombre de patients il y a déjà eu 3 à 5 échecs antérieurs. Le patient et le chirurgien veulent absolument en finir. Après une préparation psychologique et un plan pré et per-opératoire minutieusement déterminé, on prévient le patient que, le lendemain de l’intervention, l’on procédera éventuellement à une « adaptation  » des sutures sous brève narcose générale s’il persiste une déviation résiduelle. Il s’agit en fait de proposer une réintervention immédiate; mais dans 9 cas sur 10, comme le plan chirurgical a été ni excessif, ni timoré, certain que l’on est de pouvoir y remédier, cette ré-opération n’est pas nécessaire.

Les résultats

L’analyse de nos cas exogènes prouve que, si l’on se base uniquement sur le bilan clinique, les échecs sont très fréquents. Au contraire avec un bilan préopératoire correct on est assuré d’un pourcentage élevé de bons résultats. À cet égard le pronostic chirurgical des exotropies consécutives est infiniment plus favorable que celui des ésotropies récidivantes.
Dans notre série personnelle de 160 cas nous avons obtenu les résultats suivants
:

8 ∆ H & 4 ∆ V

10 

Angle maximum ≤

142 cas

89  %

Angle maximum ≥18 cas

11  %


Il nous a fallus:

• Un seul temps dans 86  % des cas;
• Deux temps dans 12  % des cas
;
• Trois temps dans seulement 2  % des cas.
Prophylaxie

On doit se souvenir qu’une exotropie consécutive est presque toujours une mésaventure thérapeutique très éprouvante et que l’on doit tout faire pour l’éviter. Notre série personnelle le prouve: dans 68  % des cas l’angle était > à 30 ∆ donc esthétiquement intolérable. Pour obtenir un résultat angulaire satisfaisant dans 89  % des cas on a totalisé 428 interventions, soit un coefficient chirurgical de 2,64. Souvent le résultat de la cure d’une ésotropie a été prévu en un seul temps opératoire, au bout du compte il en a fallu 4 ou 5.
Pour éviter de se placer dans une telle situation dont la solution finale ne se trouve presque jamais dans le cabinet du premier opérateur, il faut respecter un certain nombre de règles essentielles dans le traitement médico-chirurgical des ésotropies afin de faire une véritable prophylaxie des exotropies consécutives.

• Le traitement médical préalable de toute ésotropie est impératif, en particulier la prescription et le port effectif de la correction optique totale.
• On ne doit jamais entreprendre une cure chirurgicale sans un bilan complet pré et per-opératoire.
• Le bilan préopératoire et le contrôle postopératoire exigent une coopération suffisante. Aussi faut-il se méfier la chirurgie précoce avant 18 mois
; dans deux de nos séries personnelles [Quéré et Toucas, 1989 (160 cas d’exotropies consécutives) et Quéré et Bouchut 1992 (217 cas d’ésotropies récidivantes)] cette chirurgie précoce était responsable de 30  % des ésotropies récidivantes et de 35  % des exotropies consécutives.
• On doit se souvenir que dans la chirurgie des ésotropies fonctionnelle on procède en majeure partie à une compensation périphérique d’un désordre innervationnel supranucléaire
; par conséquent si l’angle est important et le spasme intense, les résultats sont largement imprévisibles; aussi est-il sage d’opter pour une chirurgie en deux temps.
• La chirurgie musculaire a des conséquences cicatricielles inévitables, mais il convient à tout prix de minimiser ces effets iatrogènes en évitant les techniques mutilantes, la chirurgie itérative sur les mêmes muscles, enfin en effectuant nos interventions sous microscope.
• Enfin en 1
993 on dispose de moyens dans la cure des strabismes permettant de ne pas se contenter d’un résultat approximatif; on a le devoir de chercher la perfection du résultat moteur. En effet, s’il y a une isoacuité effective et un angle résiduel maximum ≤ 8 ∆ H & 4 ∆ V, on a toutes les chances de voir s’installer une vision binoculaire subnormale (von Noorden), fort justement appelée en France « union binoculaire  », qui est garante d’un avenir visuel sans nuages; au contraire, chez les sujets opérés avec un résultat moteur médiocre l’évolution à long terme est fréquemment émaillée d’instabilité et de récidive angulaires ainsi que de troubles fonctionnels les plus divers.