Les exotropies consécutives : fréquence & séméiologie Sylvie Toucas & Maurice-Alain Quéré
Introduction

Les exotropies consécutives selon la terminologie anglo-saxonne maintenant adoptée, sont des divergences secondaires à la chirurgie des ésotropies. Elles sont relativement fréquentes. Une exotropie consécutive correspond par conséquent à un strabisme iatrogène, c’est-à-dire à un échec chirurgical dû à une faute de technique, à une erreur d’évaluation clinique des facteurs innervationnels ou des facteurs statiques, enfin à l’évolution postopératoire dans un délai variable de la dystonie oculogyre. Rappelons que pour l’École de Nantes un échec chirurgical se définit par l’obligation à réintervenir sur un muscle déjà opéré.
Elles sont totalement différentes des exotropies primitives:

• La vision binoculaire est altérée dans 95  % des cas, alors que la correspondance rétinienne reste normale dans plus de 50  % des exotropies primitives qui sont longtemps intermittentes.
• Il existe des facteurs statiques iatrogènes cicatriciels, musculaires et capsulo-aponévrotiques, parfois considérables, induits par les actions chirurgicales antérieures.
• Si, en périphérie, on a créé une nouvelle balance entre les forces musculaires actives, il persiste le plus souvent de façon latente une dystonie centrale par excès de la convergence dont on doit tenir compte pour le nouveau plan opératoire.

Nous avons déjà présenté l’analyse statistique détaillée d’une série de 160 cas d’exotropie consécutive. Ici nous nous bornerons à rappeler les faits les plus saillants afin d’envisager les divers aspects cliniques des exotropies secondaires et, dans un deuxième exposé, leurs indications thérapeutiques.

Fréquence

Elle est très variable suivant les auteurs. Leur fréquence est volontiers sous-estimée car bon nombre d’entre elles apparaissent à long terme. Souvent d’ailleurs ces divergences sont masquées par les moyens optiques: sous-correction de l’hypermétropie, voire la prescription de verres négatifs.
À Nantes en 10 ans nous avons réopéré 250 cas d’exotropies consécutives. Mais de nombreux cas adressés ont été renvoyés à leur ophtalmologiste immédiatement après la réintervention
; aussi pour notre étude statistique nous n’avons pu retenir que 160 cas pour lesquels nous avons un dossier complet et un recul suffisant après le dernier temps opératoire (moyenne 24 mois). On compte 73 cas exogènes; 87 cas sont personnels (76 femmes et 84 hommes).
Pour les raisons que nous venons d’indiquer, le nombre d’exotropies consécutives exogènes se trouve presque diminué de moitié. En fait, dans notre recrutement, il y a environ deux cas exogènes pour un cas personnel. Signalons que pendant la même période nous avons opéré plus de 3
000 ésotropies. Dans notre service, la fréquence des réinterventions pour exotropie consécutive par rapport au nombre d’ésotropies opérées se situe par conséquent autour de 8  %. La fréquence des divergences qui sont de notre fait serait autour de 4,5  %.

L’âge moyen

Fait intéressant à signaler, la majorité de ces ésotropies primitives avaient subi leur premier temps opératoire de façon tardive, puisque l’âge moyen de celui-ci est de 6 ans. Pour la cure de l’exotropie consécutive, l’âge moyen pour la première ré-opération est de 13 ans.
Le délai de réintervention est très variable
; il va de 2 jours à 35 ans:

< 3 mois

6 cas

4  %

3 à 12 mois

53 cas

33  %

> 1 an

101 cas

63  %


Le délai moyen de réintervention pour une exotropie secondaire est de 6 ans et 5 mois.

Nombre de temps opératoires antérieurs

Avant d’être admis et réopérés dans notre service, plus de la moitié des patients avaient déjà eu plus de deux temps opératoires antérieurs, soit pour une ésotropie récidivante, soit déjà pour une exotropie consécutive.

1 temps

76 cas

48  %

2 temps

65 cas

40  %

3 temps et plus

19 cas

12  %


Séméiologie des exotropies consécutives

Elle dépend de 5 facteurs:

• Le délai d’apparition;
• Le degré de divergence
;
• Le type angulaire
;
• Les variations spatiales
;
• Les facteurs viscoélastiques iatrogènes.
Délai d’apparition

L’exotropie peut être immédiate, apparaître à court terme, à moyen terme ou à long terme.

Les exotropies immédiates

Tout le monde considère qu’une exodéviation immédiate inférieure à 10 ∆ est la situation idéale que l’on doit rechercher, mais malheureusement on ne l’obtient pas aussi souvent qu’on le désire.
Une exotropie postopératoire de 10 à 25 ∆ est fréquente. Son évolution est variable suivant la technique utilisée
:

• Avec la Fadenoperation, elle est banale; sa régression est habituelle dans le mois suivant; exceptionnellement elle augmente; parfois elle reste stable.
• Avec la chirurgie des récessions-résections, ces trois dernières éventualités ont une fréquence sensiblement équivalente. Les très fortes divergences supérieures à 30 ∆ sont exceptionnelles. Si elles s’accompagnent d’une impotence complète de l’adduction, on doit penser à un lâchage des sutures et réintervenir immédiatement.
Les exotropies à court terme et à moyen terme

L’analyse statistique nous a permis de fixer ce délai de 3 à 18 mois. Elles sont observées avec une particulière fréquence avec toutes les techniques sans scléropexie: anses de Gobin, anses au talon de Weiss, arcs de Julou et sutures ajustables.
Comme Julou (1) faisait état de 95  % de bons résultats en un seul temps opératoire dans la chirurgie des ésotropies, nous avons voulu expérimenter sa méthode. Bien entendu nous avons respecté scrupuleusement sa technique et les dosages qu’il nous a indiqués. 77 arcs primaires bilatéraux ont abouti à 44  % de divergences > à 10 ∆
; la plupart sont apparues entre le premier et le troisième mois après l’intervention. Cette éventualité est bien plus rare dans la cure des ésotropies récidivantes: 23  % de divergences > à 10 ∆ après 38 arcs secondaires. Une exotropie consécutive nous paraît donc fréquente quand il n’y a pas de scléropexie du tendon du droit médial surtout si celui-ci est indemne de toute action opératoire antérieure.

Les exotropies à long terme

Le délai d’évolution va de 2 à 20 ans. Cette éventualité est possible avec toutes les techniques et s’explique fort bien. En effet, nous savons que la chirurgie des ésotropies est dans l’immense majorité des cas une compensation périphérique d’un désordre dystonique central par excès de convergence, mais qui, le plus souvent, va rester latent.
Les travaux de Uemura (21) et les nôtres (4-10) sur le signe de l’anesthésie prouvent que cette dystonie oculogyre a une tendance naturelle à diminuer avec le temps. Une telle régression explique que la divergence est une éventualité logique dans la mesure où l’on a modifié d’une façon importante la balance périphérique des forces actives et passives.
Un recul de maintenant plus de 15 ans nous permet de savoir qu’avec la Fadenoperation, dont l’action est purement innervationnelle, cette éventualité est rare. Au contraire il n’en va pas de même avec les techniques de récession et de résection. Ainsi Gouray en 1
982 a constaté qu’après 10 ans, sur 87 cas d’ésotropie ayant subi une récession bilatérale de 4 à 5 mm des droits médiaux, 52 avaient une divergence (communication personnelle).

Degré de divergence

Les travaux de notre équipe entre 1984 et 1987 (15-16-17-18) ont montré que pour parler d’un bon résultat moteur il faut que l’angle maximum résiduel soit ≤ à 8 ∆ horizontales - 4 ∆ verticales. Quand la déviation résiduelle est dans cette marge la récupération d’une union binoculaire est constatée dans 95  % des cas. Au contraire, au-delà de cette marge une suppression plus ou moins profonde est habituelle.
Dans notre série, la répartition est la suivante pour l’angle de loin
:

20 ∆ ≥ X > 10 ∆

49

32 %

30∆ ≥ X > 20 ∆

45

28 %

40∆ ≥ X > 30 ∆

38

22 %

X > 40 ∆

28

18 %


68 % des sujets avaient donc une exotropie > à 20 ∆, c’est-à-dire esthétiquement intolérable.

Type angulaire

Nous n’avons tenu compte d’une différence entre les angles de loin et de près que lorsqu’elle est supérieure à 10 ∆.

Angle de loin ≈ angle de près

119

74  %

Angle de loin > angle de près

27

17  %

Angle de loin < angle de près

14

9  %


On retrouve apparemment les 3 types classiques des exotropies primitives et l’on note que la forme basique est l’éventualité de loin la plus fréquente. Mais les cas avec incomitance loin-près ne peuvent nullement être interprétés comme les exotropies primitives (exotropies par hyperdivergence ou hypoconvergence). Les conditions motrices sont très différentes; en effet il existe un déséquilibre iatrogène considérable entre les forces passives musculaires et capsulo-aponévrotiques s’exerçant en sens opposé; il faut impérativement les identifier, car elles ont une importance décisive pour le choix du site et du dosage de la réintervention.
Ainsi, un strabisme par pseudo-excès de divergence est constant dans les fortes rétractions du droit latéral et les syndromes d’adhésion de l’oblique inférieur
; mais il peut également être constaté dans les divergences majeures imputables aux grandes récessions bilatérales des droits médiaux. Un certain degré d’impotence de l’adduction est retrouvé dans les deux éventualités, mais la première exige une action temporale tandis qu’une action nasale est inefficace; c’est exactement l’inverse dans la deuxième éventualité.
Un fait n’a pas manqué de nous étonner
: dans seulement 9  % des cas on retrouve une forme par insuffisance de convergence, c’est-à-dire un angle de près plus grand qu’un angle de loin. Comme un bon nombre de ces exotropies iatrogènes sont secondaires à une action excessive et simultanée sur les deux droits médiaux, on pouvait au contraire s’attendre à une incidence beaucoup plus élevée.

Variations spatiales

Elles sont marquées par 3 symptômes qui différencient radicalement les exotropies secondaires des exotropies primitives: l’impotence de l’adduction, la dyssynergie paralytique et les facteurs verticaux.

L’impotence de l’adduction

Majeure ou modérée, uni ou bilatérale, elle est retrouvée dans 44  % des cas.

La dyssynergie paralytique

C’est l’expression cinétique de cette impotence. Rappelons que dans toutes nos séries successives de cas non opérés d’ésotropie infantile nous avons constaté que la fréquence des dyssynergies paralytiques ne dépasse pas 3 à 4  % (10-11-12).
Dans cette série, 150 patients sur 160 ont un dossier oculographique complet. On retrouve 73 dyssynergies de type paralytique, soit 49  % des cas. Nous avons donc la confirmation de l’effet iatrogène de la chirurgie (2-5-6-7).
Bien entendu nous avons voulu essayer d’en préciser la cause. Il nous semblait probable qu’il y avait une corrélation directe entre le degré d’exotropie et le degré d’altération de l’élongation musculaire sur le droit médial et/ou sur le droit latéral. Les 3 tableaux suivants prouvent que les choses ne sont pas aussi simples.


Nombre de cas

Dysynergie paralytique

20 ∆ ≤ X < 10 ∆

45

27 (60 %)

30∆ ≤ X < 20 ∆

42

22 (47 %)

40∆ ≤ X < 30 ∆

37

18 (48 %)

X > 40 ∆

26

10 (38 %)

Tab 1. Fréquence de la dyssynergie paralytique en fonction du degré d’exotropie.


Tem (mm)

≤ 0

1 à 4

5 à 8

≥ 9

Total

Dysynergie paralytique = 0

2

18

31

9

60

85  %

15  %


Dysynergie paralytique = +

6

21

19

11

57

81 %

19 %


Total

8

39

50

20

117

Tab 2. Dyssynergie paralytique et élongation du droit latéral: 117 ré-opérations.


Tem (mm)

≤ 0

1 à 4

5 à 8

≥ 9

Total

Dysynergie paralytique = 0

3

8

20

13

44

70  %

30  %


Dysynergie paralytique = +

1

4

13

11

29

62%

38 %


Total

4

12

33

24

73

Tab 3. Dyssynergie paralytique et élongation du droit médial: 73 ré-opérations.


Il ressort de ces tableaux statistiques 2 constatations essentielles qui sont contraires aux « impressions cliniques  » que nous avions:

• Il n’y a aucune corrélation d’une part entre la grandeur de l’angle et l’incidence de la dyssynergie paralytique;
• Il n’y a également aucune corrélation entre le degré d’altération de l’élongation musculaire et la dyssynergie paralytique.

La conclusion nous semble évidente: la très grande majorité des exotropies consécutives sont multifactorielles. Chaque cas est le quotient original et complexe de plusieurs paramètres qu’il faut dans toute la mesure du possible identifier si l’on veut aboutir au succès du nouveau temps chirurgical.

Les facteurs verticaux

Nous avons retrouvé un facteur vertical dans 44  % des cas.
Les facteurs verticaux non systématisés sont rares. Nous en avons dénombré 4 cas
; tous concernent des sujets ayant subi 3 interventions et plus présentant des cicatrices capsulo-musculaires considérables.
Les facteurs verticaux systématisés tels qu’on les constate dans 60 à 65  % des ésotropies sont la règle. Tout donne à penser qu’ils préexistaient à l’exotropie secondaire. Deux éventualités sont très différentes
:

• S’ils ont été négligés, le plus souvent leur neutralisation chirurgicale ne pose aucun problème;
• En revanche, il n’en va pas de même si une mauvaise technique a déjà été appliquée, en particulier sur les muscles obliques
; en général 9 fois sur 10 on constate alors des cicatrices irrémédiables empêchant le succès d’une action complémentaire.
Facteurs viscoélastiques iatrogènes

Leur évaluation est pratiquement toujours per-opératoire; elle est essentielle si l’on ne veut pas aboutir à un nouvel échec. Ces réactions cicatricielles concernent d’une part les anciens foyers opératoires, d’autre part l’élongation des muscles antérieurement opérés.

Les cicatrices des foyers opératoires

Dans notre série ces anomalies iatrogènes capsulo-aponévrotiques ont été consignées sur le compte rendu opératoire dans 60 cas (37  %):

• Réactions fibroblastiques ou incarcérations capsulaires: 37 cas (23  %);
• Granulomes exubérants et hernies graisseuses
: 10 cas (6  %);
• Syndrome d’adhérence du droit latéral et de l’oblique inférieur
: 13 cas (8  %); 9 étaient exogènes et 4 personnels.

À l’exception de cette dernière éventualité qui donne un test de duction passive nettement positif, aucune méthode clinique ne permet d’évaluer les conséquences angulaires exactes de ces cicatrices capsulo-conjonctivales d’autant plus qu’elles sont importantes et que tous les muscles horizontaux ont été touchés. Nous avons vu qu’elles sont parfois responsables de facteurs verticaux non systématisés dont la neutralisation chirurgicale est d’une difficulté extrême.

Le test d’élongation musculaire

On sait que normalement l’élongation de tous les muscles droits est de 10-12 mm.
Il est évident que dans les exotropies secondaires il est indispensable, pour poser le nouveau plan chirurgical, de connaître le degré d’élongation musculaire du ou des muscles opérés lors des temps précédents.
Les travaux de l’école de Nantes (5-6-7) ont montré sans aucune ambiguïté la responsabilité des phénomènes cicatriciels dans l’augmentation de fréquence et d’intensité de la rétraction du muscle et donc de l’altération du tem.

• Une réduction de l’élongation du droit latéral est parfaitement logique après une résection ou une plicature.
• En revanche beaucoup d’auteurs ignorent que la récession du droit médial la provoque également, d’autant qu’elle a été isolée, c’est-à-dire s’il n’y a pas simultanément de renforcement du droit latéral antagoniste
: nos études statistiques l’ont clairement prouvé (2-6-7-13).

La présente série confirme et amplifie nos conclusions de 1981.
Nous avons déjà abordé ce problème à propos de la dyssynergie paralytique. Mais il est tellement important qu’il convient d’y revenir.
Trois tableaux statistiques confirment l’importance de l’altération de l’élongation musculaire dans 117 réinterventions sur le droit latéral et 73 réinterventions sur le droit médial.
Ils révèlent des faits essentiels, dont certains n’ont pas manqué de nous surprendre.

Angle/tem

≤ 0

1 à 4

5 à 8

≥ 9

Total

20 ≥ X > 10

3

15

11

6

35

83  %

17  %


30 ≥ X > 20

3

10

15

4

32

87  %

13  %


40 ≥ X > 30

0

10

11

6

27

78  %

22  %


X > 40

2

4

13

4

23

83  %

17  %


Total

8

39

50

20

117

83  %



Tab 4. Élongation du droit latéral: 117 ré-opérations.


Angle/tem

≤ 0

1 à 4

5 à 8

≥ 9

Total

20 ≥ X > 10

0

0

1

3

4

25  %

75  %


30 ≥ X > 20

1

2

9

4

16

75  %

25  %


40 ≥ X > 30

1

3

9

10

23

59  %

41  %


X > 40

2

7

14

7

30

79  %

21  %


Total

4

12

33

24

73

67  %

23  %


Tab 5. Élongation du droit médial: 73 ré-opérations.


• Première constatation; tous les patients sans exception ont un test d’élongation anormal (tem) au moins sur un muscle;
• Sur le droit latéral (117 cas) il y a 83  % d’élongation anormale, dont 40  % ≤ 4 mm (47 cas)
;
• Sur le droit médial (73 cas) il y a 67  % d’élongation anormale, dont 22  % ≤ 4 mm (16 cas). Fait étonnant
: il n’y a aucune corrélation statistique entre la fréquence de cette élongation anormale et le degré d’exotropie consécutive. On trouve sensiblement les mêmes pourcentages d’élongation diminuée dans les divers groupes angulaires;
• Chose également tout à fait inattendue, il n’y a pas de variations significatives des pourcentages en fonction du nombre des temps opératoires antérieurs.

: 45 (85  %)

: 29 (66  %)

: 43 (78  %)

: 13 (68  %)

: 9 (90  %)

: 6 (66  %)

Chirurgie de l’exotropie - 2e temps

tem droit latéral

53

diminué
tem droit médial

44

diminué
Chirurgie de l’exotropie - 3e temps

tem droit latéral

54

diminué
tem droit médial

19

diminué
Chirurgie de l’exotropie - 4e temps

tem droit latéral

10

diminué
tem droit médial

9

diminué
Tab 6. Tem et nombre de temps opératoires.


Causes des exotropies consécutives

On peut les classer sous 6 rubriques:

Les erreurs de dosage

Elles correspondent à un excès de correction chirurgicale.

Les erreurs de technique

Deux sont fréquentes:

• Une incarcération capsulaire postérieure dans la suture conjonctivo-ténonienne;
• L’adhérence de la gaine et des faisceaux antérieurs de l’oblique inférieur au niveau de l’insertion du droit latéral lors de sa plicature ou de sa résection.
Les erreurs diagnostiques

L’erreur la plus classique est l’ésotropie dynamiquement convergente et statiquement divergente révélée par une importante exodéviation des deux yeux sous narcose lors de la première intervention. Une divergence secondaire majeure est inéluctable si le choix et le dosage des actions opératoires ne sont pas adaptés en conséquence.

Les défauts de cicatrisation

Le vrai lâchage de suture est exceptionnel. En revanche, nous l’avons signalé, une divergence à court terme est fréquente dans toutes les méthodes sans scléropexie. Presque toujours lors de la réintervention on constate un recul de 5 à 6 mm avec un néotendon fragile.

La régression de la dystonie de convergence

La dystonie oculogyre par excès a déjà une tendance naturelle à diminuer avec l’âge; le traitement médical précoce et cohérent accélère cette régression dans la très grande majorité des cas.

La chirurgie trop précoce

Elle s’apparente à la cause précédente. On s’est hâté de faire la cure chirurgicale de l’ésotropie alors que la dystonie oculogyre est à son maximum et sans avoir tenté de la faire régresser par une épreuve loyale et suffisante de traitement médical correct. Il faut en particulier ne pas négliger la correction optique totale de l’amétropie. (8-9).
Dans un deuxième exposé nous verrons quelle est la conduite à tenir médico-chirurgicale vis-à-vis des exotropies consécutives en fonction des caractéristiques séméiologiques que nous venons d’analyser.

Références

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