Bilan sensoriel des exotropies Nicole Jeanrot
Introduction

Comme pour les ésotropies, la conduite du bilan sensoriel sera différente suivant l’âge de l’enfant, et son résultat va dépendre essentiellement de l’étiopathogénie du strabisme.
Comme pour tout strabisme, ce bilan sensoriel sera toujours précédé d’un examen ophtalmologique comprenant notamment une réfraction sous cycloplégique.
L’interrogatoire des parents ou du sujet, suivant les cas, précisera
:

• Les antécédents personnels et familiaux;
• La date d’apparition du strabisme
;
• Les traitements antérieurs et leur suivi
;
• Les signes subjectifs.

Une première question, dont la réponse définira trois tableaux cliniques va se poser. S’agit-il:

• D’un strabisme constant;
• D’un strabisme intermittent c’est-à-dire d’une exophorie-tropie
;
• D’un strabisme divergent secondaire.

Ces trois types de strabisme divergent peuvent être relevés à tout âge, mais la recherche de l’état sensoriel se fera suivant des méthodes d’examen différentes et plus ou moins précises. Ce bilan recoupera parfois le bilan moteur mais nous ne nous y arrêterons peu, puisqu’il sera traité en détail dans l’exposé suivant.

Bilan sensoriel d’un strabisme divergent de la petite enfance (jusqu’à 2 à 3 ans)

Dans la petite enfance, bilan sensoriel et moteur sont intimement liés, et l’état sensoriel est déduit du type de strabisme que l’examen détermine. À cet âge, on peut différencier deux types de strabismes, un strabisme divergent constant ou le début d’un strabisme divergent intermittent.

Le strabisme divergent constant précoce ou «congénital »

Si l’on excepte le sens de la déviation, les signes cliniques sont les mêmes que dans les ésotropies congénitales. L’examen sera uniquement objectif chez le nourrisson: angle aux reflets et motilité.
Les perturbations motrices et sensorielles (les signes d’immaturité
: nystagmus latent, DVD et asymétrie du nystagmus opto-cinétique) permettent de déduire que l’état sensoriel est anormal, et il se réduit à une neutralisation alternée s’il n’existe pas d’amblyopie. Cet état est constaté dans la majorité des cas lorsque l’examen sensoriel devient possible. Le fait que ces strabismes présentent souvent des mouvements de convergence en vision de près, ne permet pas de déduire qu’il y a restitution. Il s’agit dans la majorité des cas de spasmes de convergence.
Lorsque la déviation est diminuée, soit spontanément, ce qui arrive parfois, soit plus fréquemment par acte chirurgical, l’examen sensoriel montre une union binoculaire de près qui peut arriver à une petite amplitude de fusion et une stéréoscopie grossière, comme on en trouve dans les micro-ésotropies. De loin, il y a dans la majorité des cas, une neutralisation.

Le strabisme divergent intermittent de la petite enfance

Le début d’un strabisme divergent intermittent passe souvent inaperçu, ce qui a fait dire que leur apparition était tardive. En fait, dans un premier temps, ils ne se décompensent que de façon très intermittente, et souvent en vision lointaine, ce qui, parfois, peut ne pas apparaître à un premier examen. Ceci est de très bon pronostic en ce qui concerne l’état de la vision binoculaire.
À cet âge, on se basera sur la possibilité de restitution qui signe la compensation du déséquilibre latent et sur la vision stéréoscopique. Du point de vue du bilan sensoriel, l’examen comprendra
:

• Le test de l’écran pour provoquer la dissociation et juger des possibilités de restitution, d’abord en décompensation minimum, au test de l’écran unilatéral puis au test de l’écran alterné. Une bonne restitution est le gage d’une vision binoculaire normale.
• Le test stéréoscopique de Lang qui est le test le plus fiable dans la petite enfance. Bien que certains auteurs l’utilisent avec succès à partir de l’âge 6 mois, les réponses ne me semblent sûres que vers un an et demi à deux ans.
Bilan sensoriel d’un strabisme divergent de l’enfant et de l’adulte

Le bilan sensoriel sera mené de la même façon, avec les mêmes tests mais de façon plus ou moins précise, qu’il s’agisse d’un enfant de 4-5ans ou d’un adulte. Quel que soit l’âge, nous devons différencier le strabisme divergent primaire ou primitif, et le strabisme divergent secondaire.

Le strabisme divergent primaire:

Comme précédemment, nous différencierons les exotropies constantes et les exophorie-tropies ou strabismes intermittents.

Les exotropies constantes ou «apparemment constantes »

Ces exotropies peuvent être des strabismes divergents initiaux, ou des divergents intermittents non traités qui avec le temps ont une décompensation permanente. Le premier temps de l’examen sensoriel sera de faire ressortir une éventuelle possibilité de restitution. Si en stimulant en vision de près, sur un objet, au besoin en ajoutant des verres concaves, on provoque une restitution, nous rentrerons dans le cadre des divergents intermittents. Dans le cas contraire, nous rentrerons dans le cadre des strabismes constants.
Le bilan sensoriel du strabisme divergent constant comprendra diverses étapes successives.

• Test de l’écran
On notera ou non une alternance sans restitution.
• Verres striés de Bagolini
Ils montreront une neutralisation alternée ou monoculaire de loin et de près, étant donné l’importance de l’angle, sauf dans les rares cas de micro-exotropies où il y aura une union binoculaire.
• Angle objectif aux prismes
On note à l’angle objectif une diplopie homonyme signant une correspondance rétino-corticale anormale.
• Tests stéréoscopiques
Ils seront négatifs, sauf dans les cas de microtropies, où l’on peut trouver une acuité stéréoscopique pouvant atteindre 100" environ.
• Synoptophore
Aux tests de 1er et 2e degré, il y aura, à l’angle objectif, une diplopie signant une correspondance rétino-corticale anormale ou une neutralisation dans les grands angles
; dans les microtropies une union binoculaire à l’angle subjectif.

Dans les exotropies constantes avec déviation importante, on trouve une absence de binocularité avec neutralisation alternée ou monoculaire à tous les tests.

Les exotropies intermittentes

Parmi les exotropies intermittentes, les plus fréquentes présentent une déviation ou une décompensation plus importante en vision de loin. Elles sont dites « excès de divergence  », mais une occlusion de quelques jours montre que l’angle de base est égal de loin et de près.
L’autre forme, dans laquelle la déviation se produit en vision de près, paraît être une exagération de l’insuffisance de convergence avec un mauvais réflexe de convergence de près mais une déviation latente minime.
Quelle que soit la forme, l’examen sera mené de la même façon.

• Test de l’écran
La décompensation devra, dans un premier temps, être prudente à la manœuvre de l’écran unilatéral pour juger de la possibilité de restitution de loin et de près. Cette possibilité de restitution signe une capacité de vision binoculaire normale. Ce n’est qu’en fin de bilan sensoriel que l’on décompensera à la manœuvre de l’écran alterné pour mesurer la déviation maximum.
• Mesure de la fusion aux prismes
Si la restitution est assez stable, il est bon de rechercher, avant toute autre dissociation, pour la mesure de l’angle, l’amplitude de fusion dans l’espace de loin et de près, ou tout au moins dans la position de l’espace ou il y a restitution. On peut s’aider, s’il y a tendance à la neutralisation, des verres striés de Bagolini pour contrôler la fusion.
Il faut souligner la très grande capacité de neutralisation des strabismes divergents, qui peuvent très facilement passer d’une bonne capacité de fusion lorsqu’il restitue, à une non moins grande capacité de neutralisation, aussi bien chez l’enfant que chez l’adulte.
Ce sont dans ces cas d’exotropies intermittentes que sont décrites les dualités de correspondance avec vision binoculaire normale de près à tous les tests, et correspondance rétino-corticale anormale de loin. Les vraies dualités de correspondance sont rares, on note en général, une neutralisation dans les positions de dissociation.
• Vision stéréoscopique
Elle est mesurée s’il existe une restitution de près, au test de Lang, au Wirt ou tout autre test. Le TNO peut, par le port des lunettes rouge-vert amener une décompensation, si l’équilibre est fragile.
• Synoptophore
Il est fréquent de trouver un angle objectif en divergence avec un test de 1er degré ou même une anomalie, et une restitution à 0° et une amplitude de fusion avec un test de 2e degré ou un test de stéréoscopie. C’est pourquoi, au synoptophore, il vaut mieux pour un divergent qui a une possibilité de restitution commencer par étudier la vision binoculaire avec des tests de 2e degré. Dans un 2e temps, avec un test de 1er degré, on obtient la mesure de la déviation.
Le strabisme divergent secondaire une Ћsotropie

Ces strabismes peuvent être des exotropies secondaires spontanées, soit par amblyopie unilatérale, soit par modification d’un angle variable, ou des exotropies après intervention sur un strabisme convergent.

Les exotropies spontanées secondaires à une amblyopie
• Test de l’écran
Il n’existe aucune possibilité de restitution, ou seulement une ébauche de restitution.
• Verres striés de Bagolini
Il existe une neutralisation de l’œil amblyope.
• Angle objectif aux prismes
On note très souvent une diplopie signant une correspondance rétino-corticale anormale, diplopie qui, malgré l’amblyopie, peut être très gênante en postopératoire.
• Synoptophore
On relève à l’angle objectif une diplopie signant une correspondance rétino-corticale anormale et une neutralisation au 2e degré.
Les exotropies spontanées secondaires à une ésotropie
• Test de l’écran
L’angle n’est pas très important, mais sans possibilité de restitution.
• Verres striés de Bagolini
Ils montrent une adaptation à l’angle du strabisme, en correspondance rétino-corticale anormale harmonieuse avec union binoculaire, du moins tant que l’angle reste minime.
• Synoptophore
On note également une adaptation en correspondance rétino-corticale anormale harmonieuse avec union binoculaire et parfois petite amplitude de fusion.
• Tests stéréoscopiques
Si l’angle est minime, < à 10 ∆, il peut exister un certain niveau d’acuité stéréoscopique.
Les exotropies secondaires à une intervention sur un strabisme convergent

On les voit apparaître quelques mois ou quelques années après l’intervention. Elles se stabilisent avec des déviations très importantes de l’ordre de 40 à 50 ∆ ou plus, avec des hyperactions ou hypo-actions verticales très inesthétiques sur l’œil non fixateur. Ces strabismes secondaires ont toujours une vision binoculaire anormale.

• Test de l’écran
Aucune restitution n’est possible, mais il existe parfois, de près, des mouvements de convergence, qui proviennent d’une convergence volontaire mais non fusionnelle.
• Verres striés de Bagolini
Étant donné l’importance de l’angle, on constate toujours une neutralisation alternée.
• Angle objectif aux prismes
Il existe toujours une diplopie signant une CRA.
• Synoptophore
On retrouve une diplopie à l’angle objectif, et des zones de neutralisation très réduite bien qu’il n’y ait pas d’union binoculaire.
• Recherche des zones de neutralisation
Contrairement aux strabismes divergents primaires qui ont un grand pouvoir de neutralisation, les divergents secondaires ont des zones de neutralisation très réduites dans les conditions d’examen. Il est bon de les étudier en préopératoire pour avoir un bilan précis. Cette étude doit se faire dans l’espace, non sur un point lumineux ou avec un verre rouge, mais dans l’environnement en prismant le sujet à l’angle objectif pour juger de la gêne qu’il ressent. Dans la majorité des cas, la diplopie n’apparaît qu’avec un effort d’attention, et nous n’avons jamais eu de diplopie objectivée par le malade en postopératoire chez des malades motivés pour l’intervention.

Comme dans tout strabisme, le bilan sensoriel d’un strabisme divergent est très important car c’est ce bilan qui nous guidera dans les traitements spécifiques à appliquer dans chaque cas.