Bilan moteur des exotropies Myriam Bourron-Madignier
Introduction

Tout examen d’une déviation oculaire se fait en 2 temps: un bilan sensoriel et un bilan moteur.
Le bilan moteur comprend
:

• La mise en évidence et l’étude de la déviation oculaire et de ses variations (mesure angle objectif de loin et de près, Lancaster et synoptophore);
• L’étude des ductions et versions, du fonctionnement des muscles oculomoteurs (examen sous écran)
;
• L’étude de l’élément vertical associé à l’exotropie
;
• Les renseignements apportés par l’EOG
:
¬ Recherche des signes de précocité du strabisme
: nystagmus manifeste latent, troubles de la poursuite et du NOC,
¬ Examen des saccades horizontales qui permet l’étude dynamique des ductions.
Étude de la déviation oculaire et de ses variations

L’angle objectif se mesure:

• Dans l’espace (prismes) de loin et de près;
• Au synoptophore (loin)
;
• Au Lancaster (Weiss) si la CR est normale
;
• Au synoptomètre (quelle que soit la CR)
;
• Au déviomètre et à la paroi de Harms.

Il faut rechercher les variations de l’angle objectif:

Selon la distance de fixation

Ceci est capital dans les exotropies.
Xt loin > X’t près, Xt loin < X’t près et Xt loin = X’t près
Dans les exotropies, pour mesurer la déviation de loin, il faut
:

• Faire relâcher le sujet le plus possible; le faire lire de loin et pas seulement regarder une lumière sinon il accommode et peut donner un faux contrôle de l’Xt;
• Faire regarder très loin (30 m)
: à travers la fenêtre.

La déviation de près doit être mesurée en faisant fixer une lumière, puis un objet ou un texte.

Selon la direction du regard
• Variations en A, V ou Y;
• Variations dans les regards latéraux (incomitance dans les parésies du III).
Les variations dans le temps

Elles sont fréquentes dans les exotropies intermittentes. Plusieurs examens sont nécessaires pour juger de la déviation réelle. Il ne faut pas conclure à une exotropie constante alors qu’un contrôle est possible à certains moments. À l’opposé, il est fréquent que la famille signale une déviation alors que l’examen est normal, d’où l’intérêt des écrans translucides qui permettent de dissocier le sujet et de mettre en évidence la déviation latente.

Étude des ductions et des versions

C’est l’examen de la motilité par l’examen sous écran. On doit rechercher une déficience ou une hyperaction des différents muscles oculomoteurs:

• Déficience légère d’un droit médial (séquelle de paralysie du III);
• Hyperaction d’un droit latéral
;
• Dysfonctionnement des muscles verticaux (droit inférieur) ou des obliques (Oblique supérieur).
L’élément vertical dans les strabismes divergents

Ce sujet sera traité par Françoise Lods; je voudrais simplement dire que dans le bilan moteur, on doit différencier un élément vertical primaire d’un élément vertical secondaire et/ou innervationnel.

L’élément vertical primaire

Il est encore appelé parétique. C’est une atteinte primaire des muscles verticaux ou obliques liée généralement à une paralysie ancienne de ces muscles. L’atteinte la plus fréquente est la déficience d’un Oblique supérieur (plagiocéphalie), et la parésie du droit Inférieur (déficit de l’abaissement en abduction): parésie ancienne et incomplète du III.
Si un élément vertical net est observé sur l’œil directeur, on est presque sûr que c’est un élément vertical primaire
; il est souvent associé à un torticolis.

L’élément vertical secondaire

Il est en général peu important; souvent marqué dans les regards horizontaux extrêmes et non dans les regards obliques.
C’est la déviation horizontale qui produit le déséquilibre vertical. En effet si l’exotropie est très importante, elle entraîne un fonctionnement anormal des muscles verticaux et obliques. Dans les Xt, on note généralement une hypertropie de l’œil dévié
; mais cette hypertropie diminue ou disparaît quand le sujet contrôle sa déviation. En principe, l’élément vertical secondaire ne doit pas être traité chirurgicalement, puisqu’il disparaît avec la correction de l’exotropie. Quand il s’agit d’un élément vertical secondaire, l’étude des mouvements oculaires ne montre pas de dysfonctionnement des muscles verticaux et obliques.

L’élément vertical innervationnel

C’est l’hypertropie de l’œil non fixateur qui apparaît surtout à la fixation. La recherche d’un élément vertical primaire associé à l’exotropie est très importante dans le bilan moteur, car cet élément vertical doit être corrigé (prismes & chirurgie), si on veut obtenir une guérison fonctionnelle de l’exotropie.

L’examen électrooculographique

L’électrooculographie peut être réalisée facilement dès l’âge de 5-6 ans. Elle permet l’étude des différents mouvements oculaires:

• Mouvements lents de poursuite;
• Mouvements rapides
: les saccades;
• Combinaison des mouvements lents et rapides
: le NOC.

Quels renseignements cliniques nous apportent l’EOG?

Les dyssynergies (Quéré & Larmande, 1970)

C’est l’étude comparative de l’amplitude des mouvements réalisés par l’œil fixateur et par l’œil dévié. Elles ont un grand intérêt didactique et historique: elles montrent que la déviation enregistrée correspond à la réalité clinique (fiabilité de l’EOG). Leur intérêt en clinique courante est moindre dans les exotropies, car on observe une hypermétrie de l’œil non fixateur (sauf dans les grands angles); par ailleurs le diagnostic avec une dyssynergie de type paralytique n’est pas toujours facile.

La mise en évidence de la précocité d’apparition du strabisme

Elle a un très grand intérêt en clinique pour la conduite du traitement (médical et chirurgical). Ces signes sont les suivants:

• Troubles de la poursuite monoculaire (salves rythmiques de Quéré);
• Troubles du NOC. Il s’agit d’une asymétrie directionnelle, car ils dépendent du sens de la stimulation. En stimulation temporo-nasale, la poursuite est lisse et le NOC normal
; en stimulation naso-temporale, la poursuite est saccadique et le NOC aboli.

Ces anomalies cinétiques sont particulièrement intéressantes, car dans la très grande majorité des exotropies l’abduction est normale; aussi quand on constate une poursuite saccadique en abduction on est certain qu’il s’agit d’un dérèglement qui n’a rien à voir avec des facteurs mécaniques (que l’on pourrait évoquer dans le cadre des ésotropies).
Ces deux troubles de la poursuite et du NOC monoculaires sont généralement associés à la présence d’un nystagmus manifeste-latent qui est le propre de tous les strabismes précoces constants apparus avant 6 mois.

L’examen des saccades

Plus particulièrement l’enregistrement quantifié de la vitesse des saccades permet une étude dynamique des ductions (abduction et adduction).
La vitesse est fonction de l’amplitude des saccades réalisées, c’est pourquoi, bien qu’on fasse un enregistrement des 2 yeux, on ne retiendra que la vitesse de l’œil qui dirige la saccade, c’est-à-dire de l’œil fixateur, l’autre œil étant occlus.
Nous enregistrons des saccades de 20° à partir de la position primaire et nous étudions
:

• Un mouvement d’abduction de 20°: saccade aller centrifuge et saccade retour centripète;
• Un mouvement d’adduction de 20°
: saccades centrifuge et centripète.

Chez le sujet normal, la vitesse est la même sur les 2 yeux; les chiffres physiologiques pour un œil cyclope sont les suivants:



I

IV



388°/s

431°/s

III
Abd (ODG)

Add (ODG)

II
478°/s

418°/s


Dans un groupe de 71 strabismes divergents concomitants, exotropies primitives non opérées constantes de loin (certaines contrôlaient de près), nous avons trouvé les vitesses suivantes:




I

IV




356°/s

355°/s
III
Abd (ODG)

Add (ODG)

II
411°/s

381°/s

Nous notons un ralentissement de la vitesse 2 fois plus important sur les saccades I et IV:

• I: saccade d’adduction (le ralentissement peut être lié à un droit latéral inextensible qui « bride » le mouvement d’adduction);
• IV
: saccade de retour d’un mouvement d’abduction (le droit latéral se relâche mal et ralentit le mouvement de retour à 0°).

On voit l’importance:

• Des phénomènes mécaniques périphériques dans les strabismes concomitants;
• Des forces viscoélastiques empêchant un relâchement plus ou moins correct des muscles oculomoteurs.

Dès que le strabisme n’est plus concomitant, on peut juger de l’innervation active (saccades centrifuges) et des facteurs mécaniques secondaires (saccades centripètes).
Dans les exotropies, cet examen permet, dès l’âge de 6 à 8 ans, de distinguer les cas où la motilité est normale, des cas ou la motilité est incorrecte (hyperaction d’un ou des deux droits latéraux, avec plus ou moins contracture et déficience d’un ou des deux droits médiaux). Les premiers pourront probablement se passer d’intervention, les seconds nécessiteront une rééducation associée à un traitement chirurgical. Enfin l’examen des saccades avant et après intervention permet de mieux connaître l’état moteur de chaque cas.

Conclusion

Dans les exotropies, ainsi que dans tous les dérèglements oculomoteurs, le bilan moteur est indissociable du bilan sensoriel. S’il n’y a pas de grosses anomalies motrices, la rééducation a de fortes chances de permettre au sujet de contrôler sa déviation.
Dans le cas contraire, l’intervention chirurgicale sera un temps indispensable du traitement des strabismes divergents.