Traitement médical des strabismes convergents Béatrice Roussat & Nicole Jeanrot
Introduction

Le traitement médical des strabismes convergents doit commencer par un interrogatoire et un examen clinique très précis, afin de déterminer la forme clinique du strabisme.

Classification

On différencie 5 formes principales:

• Le strabisme congénital ou précoce;
Il peut être isolé ou associé à une maladie neurologique. Il traduit un dysfonctionnement d’origine centrale apparu in utero. Il se caractérise par l’absence définitive de vision binoculaire.
• Le strabisme aigu normosensoriel
;
Il apparaît après l’installation de la vision binoculaire. Il traduit soit un désordre cérébral acquis, soit la décompensation d’une hétérophorie et dont on rapproche le strabisme circadien.
• Le strabisme accommodatif
;
Il apparaît souvent dans la 2° année. Il est parfois réductible totalement par une correction optique parfaite (en vision de loin et de près), ou il n’est que partiellement corrigé (avec persistance d’un angle strabique en vision de près).
• Le strabisme congénital à part accommodative
;
Il est donc présent dès la naissance. La correction d’une hypermétropie conduit à une amélioration importante de l’angle.
• Le strabisme à composante psychologique ou pithiatique
;
Il est très rare, d’apparition tardive et souvent brutale, et est accompagné d’un contexte psychologique évocateur.
Examen clinique

L’examen clinique suit un plan stéréotypé, quel que soit l’âge de l’enfant.

Mesure de la vision
• Chez le nourrisson, on apprécie l’état du réflexe photomoteur, puis la poursuite des petits objets, et éventuellement la perception de réseaux calibrés (technique du regard préférentiel face à des cartes de Teller);
• Chez le jeune enfant, l’acuité visuelle est mesurée en demandant de montrer ou de nommer des tests figurés montrés isolément ou groupés en lignes. On répète ces tests en vision de loin puis en vision de près.
Angle du strabisme

L’angle du strabisme se mesure systématiquement à chaque consultation. La technique d’évaluation par les prismes est applicable dès le plus jeune âge. De même, l’attitude cervico-céphalique lors de la fixation doit être décrite (flexion/extension, latéroflexion, rotation) d’abord les deux yeux ouverts puis selon l’œil fixateur.

Examen de la motilité oculaire
• L’examen de la motilité oculaire. Il peut montrer un nystagmus, une limitation de l’abduction, voire une fixation croisée en vision monoculaire;
• Examen au biomicroscope
;
• Examen du fond d’œil
;
• Recherche des troubles de la réfraction
;
• Le traitement d’un strabisme. Il ne peut s’envisager qu’après avoir vérifié la normalité du segment antérieur et du fond d’œil, et après avoir corrigé l’ensemble des troubles de réfraction
;
• Traitements médicaux
:
¬ Traitement des troubles de la réfraction
:
On commence par la correction exacte de l’amétropie, qu’il s’agisse d’une myopie ou d’une hypermétropie. La correction d’un petit astigmatisme peut en revanche être négligée pendant la première année. On se méfiera des valeurs de l’astigmatisme données par les réfracteurs automatiques portables, qui majorent souvent le résultat, du fait de la mauvaise fixation du nourrisson.
Chez le nourrisson et chez le jeune enfant, les lunettes doivent comporter des verres organiques et une monture en plastique avec pont nasal sans ailettes.
¬ En cas de strabisme accommodatif
:
L’angle disparaît en vision de loin grâce à la correction optique. On peut essayer une addition de + 1,5 ∂ à + 3 ∂ pour supprimer aussi l’angle en vision de près. Pour qu’on puisse considérer que ce double foyer a une action efficace, il faut que l’enfant retrouve une vision binoculaire en vision de près.
¬ En cas de forte amétropie
:
On peut proposer une correction par lentilles, à condition que le milieu familial s’y prête.
Traitement de l’amblyopie

Le but du traitement de l’amblyopie est d’obtenir une alternance de la fixation.

• En cas d’amblyopie unilatérale et profonde, il faut commencer par une occlusion stricte (Opticlude®) de l’œil fixateur, occlusion poursuivie nuit et jour pendant une durée variable. On contrôle ensuite l’acuité visuelle de l’œil amblyope: en cas d’amélioration, l’occlusion est poursuivie aussi longtemps que nécessaire, c’est-à-dire jusqu’à obtention de l’acuité visuelle maximale en vision de près (Rossano 2).
Pour éviter des contrôles trop rapprochés, on peut utiliser une occlusion asymétrique
: allant de quelques heures d’un œil à l’autre à un rythme de 3 jours vs 1 jour, voire 6 jours vs 1 jour selon l’âge de l’enfant et la gravité de l’amblyopie.
L’occlusion alternée permet également d’éviter une amblyopie « à bascule  ». Si celle-ci est déjà présente, l’inversion du rythme d’occlusion permet sa correction.
• En cas d’amblyopie légère, l’occlusion de l’œil fixateur peut être réalisée par un filtre Ryser, calibré de 1/10 à 10/10 d’acuité visuelle résiduelle. Une pénalisation par surcorrection peut également être utilisée, allant de 1,5 ∂ à + 3 ∂.
Traitement des troubles de la motilité

Les troubles associés de la motilité oculaire sont traités par des exercices visant à favoriser l’abduction. Ces exercices sont réalisés plusieurs fois par jour par l’entourage, en utilisant une stimulation par des objets colorés.
Lorsqu’il existe une hyperaction des droits médiaux, on peut ajouter sur les verres de correction optique des secteurs binasaux.

Traitement par prismes

Les prismes ne sont utilisés que dans le cas où le patient a la possibilité de retrouver une vision binoculaire. Ils n’ont donc aucune indication dans le traitement des strabismes congénitaux. On peut cependant en faire usage pour une « épreuve prismatique  » qui sert à prédire une éventuelle diplopie postopératoire.
En revanche, ils sont très utiles dans la forme aiguë (strabisme aigu normosensoriel), où ils permettent parfois la correction progressive du strabisme ou du moins évitent la dégradation rapide de la vision binoculaire avant la décision chirurgicale.
Les prismes conventionnels s’échelonnent entre 0,5 ∆ et 12 ∆. Les prismes de Fresnel existent aux puissances 15 ∆, 20 ∆, 25 ∆, 30 ∆ et 35 ∆. Les prismes autocollants de Jampolsky (ou « press-on  ») vont de 0,5 ∆ à 30 ∆.
La théorie « proprioceptive  », qui vise à utiliser des prismes de +1 ∆ à +2 ∆, n’a pas démontré son efficacité dans l’ésotropie congénitale.

Traitement orthoptique

Le traitement orthoptique est destiné à développer la vision binoculaire. Il est donc inutile, voire dangereux, dans les cas de strabisme congénital. On peut en discuter la prescription dans certains strabismes accommodatifs et dans le strabisme aigu (périodes préopératoires et postopératoires). Dans cette dernière variété, une prismation et une intervention chirurgicale bien conduites parviennent toujours à une restauration de la vision binoculaire, dans des délais plus ou moins rapides, même sans rééducation.

Traitement par myotiques

Les instillations de produits myotiques (Phospholine®) visent à empêcher l’accommodation. Cette technique est pratiquement abandonnée: certains auteurs l’utilisent encore en postopératoire immédiat pour réduire une petite ésotropie résiduelle.

Traitement par la toxine botulique

On a proposé l’injection de toxine botulique dans les muscles droits médiaux, pour en limiter l’action. Le dosage est proportionnel à l’angle du strabisme. Les injections doivent être répétées pour obtenir un résultat durable, or elles imposent chez l’enfant une anesthésie générale. De plus, la diffusion du produit peut être responsable d’un ptôsis qui peut aggraver, voire entraîner une amblyopie.
Ce traitement pourrait être intéressant dans des formes graves d’ésotropie congénitale. Cependant, l’autorisation de mise sur le marché est actuellement limitée à l’enfant de plus de 12 ans.

Conclusion

Le traitement médical d’un strabisme a pour but d’éviter ou de supprimer l’amblyopie liée à la déviation oculaire. Il est variable selon la forme clinique du strabisme.
Dans la forme congénitale, la plus fréquente, on doit absolument renoncer à la prescription d’une rééducation orthoptique, qui n’a pas de justification physiopathologique et qui sera inutile voire dangereuse puisqu’elle peut être responsable d’une diplopie.

Références

1. Goddé-Jolly D. Les strabismes, p. 365-381, in: Goddé-Jolly D, Dufier JL. Ophtalmologie pédiatrique. Paris, 1992. Ed. Masson.
2 Jeanrot N. Développement de la fonction visuelle. Paris, 1
992. Ed. CERES.
3. Roussat B, Goddé-Jolly D, Boureau M, Petitdidier V. Le strabisme convergent aigu normosensoriel. Ophtalmol., 1991, 5, 406-408.
4. Spielmann A. Les strabismes. De l’analyse clinique à la synthèse chirurgicale. Paris, 1
989. Ed. Masson.
5. von Noorden GK. Binocular vision and ocular motility. Theory and management. St Louis, 1
996. Ed. Mosby.