Le signe de l'anesthésie et le test d'élongation musculaire Alain Péchereau
Pourquoi?

Dans les ésotropies,
Pourquoi le Signe de l’Anesthésie
?
Pourquoi le Test d’Élongation Musculaire
?
La chirurgie des strabismes en général et celle des ésotropies en particulier, sont dominées par deux approches
: une approche globale et une approche différenciée. En fonction de celles-ci, la stratégie chirurgicale va être totalement différente.

Deux approches
Une approche globale
Principes

Cette approche est celle suivie depuis Diffenbach. Elle est respectable et efficace. Elle entraîne par des stratégies simples des bons résultats chez une majorité de patients.
Dans cette hypothèse, l’angle résume la situation clinique, c’est l’Alpha et l’Oméga. Par ailleurs, l’angle est stable dans l’espace et le temps. En fonction de sa valeur, le plan opératoire est élaboré. On conçoit sans peine, que le plan opératoire peut être établi par quelqu’un d’autre que l’opérateur. Des tables simples peuvent être proposées.
Pour mesurer l’angle, différentes méthodes de mesure sont proposées
:

• Prismes, reflets cornéens, etc.;
• Avec et sans correction.

Dans cette approche, il est essentiel que l’angle soit le plus stable possible pour avoir le protocole le plus simple possible. La thérapeutique cherchera à le stabiliser.

Les limites

Le principal reproche que l’on peut faire à cette méthode est son inadaptabilité. Le même angle entraîne la même chirurgie. Un peu d’expérience chirurgicale suffit pour mettre en évidence les limites de cette approche.
Par ailleurs, du fait de la globalisation de l’angle, les risques de surcorrection avec le temps sont importants.

Différentes variantes

La chirurgie classique est la principale représentante de cette approche chirurgicale. Il existe deux variantes: la chirurgie des anses et les sutures ajustables. Cependant, pour cette dernière, il est intéressant de noter que l’angle préopératoire n’a qu’une valeur très relative et l’angle postopératoire immédiat a une valeur absolue.

Une approche différenciée
Principes

Dans cette approche, l’angle est une variable et le résultat de plusieurs composantes:

• Une composante statique, qui sera traitée par la chirurgie classique;
• Une composante dynamique, qui sera traitée par l’opération du Fil.

L’examen recherche les éléments:

• De stabilité [angle minimum & position des yeux sous anesthésie générale];
• De variabilité [loin-près, versions & temporel].

La thérapeutique cherche à diminuer l’angle au maximum, pour avoir une chirurgie classique la plus faible possible.

La composante dynamique: L’élément innervationnel

Le tonus qui règne dans les voies oculogyres est soumis à différents influx qui peuvent le faire varier de façon importante: accommodation, vision proximale, élément fusionnel, temporel et psychique.
Cependant, il est essentiel de comprendre que
: « qui dit éveil, dit tonus  ». De ce fait, il est impossible d’avoir un tonus à zéro le sujet éveillé.
Par ailleurs, l’élément innervationnel peut-être constant par excès ou par défaut. L’absence de variabilité n’est pas le signe de l’absence d’un facteur innervationnel.

La composante statique: l’angle minimum

L’appréciation de la composante statique est basée sur un postulat:

• Angle minimum = facteur statique;
• Angle minimum égal à zéro = absence de facteurs statiques.

De ce fait, il est essentiel de rechercher l’angle cliniquement le plus petit possible. Cependant, cette mesure est difficile. La mesure fait varier l’angle. La dissociation ou l’interposition d’un prisme entraîne des modifications importantes. De ce fait, on ne peut que l’apprécier, ce qui est parfaitement subjectif donc incertain.
Par ailleurs, rappelons que « qui dit éveil, dit tonus  » et que la balance des forces peut être égale à zéro avec un facteur statique négatif, nul ou positif. Sur 31 ésotropies ayant un angle minimum égal ou voisin de zéro, 4 (13  %) ont une hypoélongation pathologique (< 0 mm) du droit médial et 7 (23  %) une hypoélongation douteuse (< 2 mm). Sur 40 ésotropies ayant un angle minimum entre 4 et 8 dioptries, 5 (13  %) ont une hypoélongation pathologique (< 0 mm) du droit médial et 6 (15  %) une hypoélongation douteuse (< 2 mm).

Le signe de l’anesthésie

C’est la position des yeux sous anesthésie générale.

Principes

Sous Anesthésie Générale profonde et après stabilisation anesthésique, il ne persiste que les fonctions végétatives essentielles. Le tonus est minimum voire nul dans les voies oculogyres. Ce fait est corroboré par les constatations cliniques et électromyographiques de la majorité des auteurs. De ce fait, on peut considérer que cette situation est la position qui correspond le mieux à la position de tonus égal à zéro, c’est-à-dire celle de l’angle minimum.

Protocole

Le protocole suivi actuellement dans le service d’Ophtalmologie du CHU de Nantes est le suivant:

• Un hypnotique, le Diprivan® (3 mg/kg) qui est actif en quelques secondes puis une dose d’entretien à raison de 30 ml par heure;
• Un morphinique
:
¬ Chez l’enfant le Rapifen® (10 gammas/kg) actif en 30 secondes (durée ≈ 30 minutes),
¬ Chez l’adulte le Palfium® (50 gammas/kg).
• Un curare, le Norcuron® (0,1 mg/kg) actif en 90 secs (durée ≈ 30 minutes).
Controverses

La stabilité de la position des yeux sous anesthésie générale a été l’objet d’une certaine controverse.

Position aléatoire

En effet, certains auteurs (Pr. Bérard & Pr. Mitsui) ont constaté, sous anesthésie générale, des variations de la déviation en fonction du temps et de l’éclairage. Par ailleurs, ils ont noté la persistance d’une activité électromyographique qui n’a jamais été retrouvée par d’autres équipes.
Pour toutes ces raisons, ils ont considéré que la position des yeux sous anesthésie générale n’avait pas de valeur clinique.

Nouvelle méthode d’évaluation

Pour notre part (Thèse JM Halbardier), nous avons mis en place une étude prospective basée sur recueil vidéo et une analyse informatique dont la précision de mesure est de ±1/2 dioptrie.
Cette étude a montré la parfaite stabilité de la position des yeux si l’anesthésie générale est stable, profonde et contrôlée. Elle a montré l’absence d’influence
:

• Du temps. L’œil ne bouge pas pendant 4 minutes de surveillance;
• De l’éclairage. Après avoir éteint la salle d’opération pendant 3 minutes, et éclairé l’œil soit verticalement soit latéralement (temporal) par le scialytique, l’œil est parfaitement stable
;
• D’une intervention sur l’autre œil. La position de la tête étant parfaitement contrôlée, on constate que l’œil non opéré (chirurgie monolatérale et étude de l’autre œil) est stable.

Par contre, la stabilité de la curarisation n’a pas paru un élément essentiel.
Par ailleurs, les ductions forcées sous anesthésie générale ont été étudiées par la même méthode. Ceci a permis de montrer qu’un œil amené en adduction ou abduction extrême revient en quelques dizaines de seconde (< 30 secondes) à la position d’origine à 1 ou 2 dioptries près. Ceci illustre que les forces passives sous anesthésie générale profonde sont loin d’être négligeables et que la position des yeux sous anesthésie générale est une véritable position d’équilibre.

Sa signification

Cette étude montre que la position des yeux est une position stable, non influencée par la lumière, par l’obscurité, par un éclairage direct ou latéral, le temps ou une intervention sur l’autre œil. Le niveau de curarisation semble de peu d’importance. Par ailleurs, cette position n’est pas aléatoire comme le montre sa résistance au test de duction forcée. La position des yeux sous anesthésie générale est bien liée à l’équilibre de l’ensemble des forces passives et celles-ci ne sont pas négligeables car elles ne permettent pas une nouvelle position d’équilibre.
Le Signe de l’Anesthésie a toutes les caractéristiques d’un signe robuste et fiable. Toutefois, il exige une anesthésie générale profonde et stabilisée. Il est le reflet du passé et le reflet du présent des forces actives et passives qui agissent sur les yeux étudiés.

Le reflet du passé

À la suite des travaux sur l’adaptation des muscles à une nouvelle position, on sait que les muscles développent de nouveaux arrangements sarcomériques sous l’influence de l’innervation et de la position. De même, les structures conjonctivo-ténoniennes sont modifiées par la déviation et sa permanence.
Par ailleurs, il va se soi que les interventions chirurgicales antérieures ont un rôle majeur sur l’ensemble de ces structures.

Le reflet du présent

La position des yeux sous anesthésie générale est liée à la disparition des forces actives, conséquence de l’extrême diminution du tonus dans les voies oculogyres. Cette position est le reflet de l’équilibre entre les forces passives musculaires, les forces conjonctivo-ténoniennes.
Un certain nombre d’investigations (à paraître), laisse supposer que les forces conjonctivo-ténoniennes sont un élément sûrement sous-estimé et que les forces passives musculaires sont probablement faibles sauf en cas de modifications majeures.

Les conséquences cliniques
Le sujet normal

La position des yeux sous anesthésie générale profonde est en légère divergence avec une symétrie entre les deux yeux.

Le sujet pathologique

L’équilibre des forces est complexe. Pour une même situation, la solution peut être très différente. Un même angle ou une même position oculaire peuvent être liés soit à des éléments conjonctivo-ténoniens modifiés soit à un muscle rétracté soit à un antagoniste relâché. Pour cette raison, il faut faire une analyse minutieuse de tous les éléments.

Les conséquences cliniques

La divergence signe l’absence de facteurs statiques majeurs. Cependant, des facteurs statiques mineurs ne peuvent être éliminés. Dans ce cas, il faut faire attention à la chirurgie classique du fait des risques de divergence.
La convergence signe l’existence de facteurs statiques. La chirurgie classique est nécessaire. Elle sera modulée en fonction des paramètres peropératoires.
L’asymétrie indique un déséquilibre nécessitant une chirurgie spécifique (Pr. A. Roth). Il faut opérer l’œil le plus convergent.

Les méthodes
Une méthode subjective

Elle consiste à évaluer la position de chaque œil par rapport à l’idée que se fait l’observateur de la déviation et de la position de rectitude de chaque œil (figures n° 1 & n° 2). Il est évident que cette méthode est simple, efficace et peu précise.

Une méthode objective?

Du fait des nombreuses causes d’erreur de la méthode subjective, nous avons développé une méthode inspirée de la strabométrie linéaire de Paliaga (figures n° 3 & n° 4). Elle consiste:

• À coller sur chaque verre de la paire de lunettes du sujet une réglette millimétrée;
• De déterminer à l’état de veille qu’elle est la position du zéro moteur de chaque œil (position du centre de la pupille sur la réglette)
;
• De déterminer, le sujet étant sous anesthésie générale profonde, la position du centre de la pupille sur la réglette après avoir replacé les lunettes
;
• La comparaison entre les deux données chiffrées permet de préciser la position de chaque œil.

Si cette méthode est plus précise que la précédente, elle s’est révélée décevante du fait de nombreuses causes d’erreur.

La bonne méthode

La méthode simple, rapide et objective, mesurant la position absolue de l’œil, reste à trouver.

Les résultats
Les résultats globaux

Sur une population de 1358 yeux étudiés de façon prospective, dans des ésotropies de première intention, on constate:

• 18 yeux (1  %) en divergence importante (< -4);
• 259 yeux (19  %) en divergence modérée (-5 < < -1)
;
• 729 yeux (54  %) en rectitude modérée (-2 < < +2)
;
• 320 yeux (1  %) en convergence modérée (+1 < < +5)
;
• 32 yeux (2  %) en convergence importante (> +4).

On peut voir que cette distribution est gaussienne avec une légère prédominance de la convergence.

Relation entre Œil droit & Œil Gauche

Sur cette même population, l’étude de la relation entre la position de l’œil droit et la position de l’œil gauche montre une différence entre la position de chaque œil (dif: 0,5; t: -4,7; p < 0,0001; s); de même, l’étude du coefficient de corrélation montre l’indépendance de ces deux variables (t: 0,25; p: 0,8; ns).
D’un point de vue statistique, la position de l’œil droit et la position de l’œil gauche se comportent comme des variables indépendantes qui devront être étudiées de façon séparée (figure n° 5).

Déviation préopératoire et Signe de l’Anesthésie monoculaire

L’étude de la relation entre l’angle à l’état de veille et la position de chaque œil sous anesthésie générale montre qu’il existe une relation fortement statistiquement significative entre ces deux paramètres (Y = -0,786 +0,036 * X; R^2 = 0,054; t: 8,7; p < 0,0001; s) (figure n° 6).

Le Signe de l’Anesthésie en pratique
• Le signe de l’anesthésie doit être évalué systématiquement et œil par œil;
• La diminution de l’angle (état de veille et anesthésie générale) montre l’existence d’un facteur dynamique significatif et pose l’indication d’une opération du Fil
;
• L’asymétrie impose un geste chirurgical sur le plus convergent
;
• L’existence d’une divergence
:
¬ Elle signe l’existence de facteurs statiques faibles ou nuls sur le droit médial,
¬ Elle indique des risques de divergence en postopératoire,
¬ Elle doit rendre tout geste de recul du droit médial très prudent et faire préférer l’opération du Fil,
¬ Elle doit rendre tout geste de recul du droit latéral très prudent.
• L’existence d’une convergence
:
¬ Elle fait suspecter l’existence de facteurs statiques sur le droit médial,
¬ Elle impose une chirurgie classique (droit médial ou droit latéral).
Le test d’élongation musculaire
Les principes

C’est une méthode simple et essentielle qui apprécie la composante statique des muscles. Il doit être fait de façon systématique. Les résultats, confrontés à la clinique, permettent le dosage de la chirurgie classique.

La méthode objective

La méthode que nous utilisons, est la méthode de l’élongation non désinsérée avec le myomètre de Rapp-Roth étalonné à 50 grammes et une réglette spécialement conçue pour ce test (figures n° 7 & n° 8).
Le zéro est obtenu en plaçant la réglette, tenue immobile par l’aide, sur le centre pupillaire en position de rectitude et mise au contact de la cornée. Dans la traction, il faut faire attention de ne pas indenter. Pour cela, il faut amener le crochet du myomètre au contact de la cornée.

La méthode subjective

Des résultats tout à fait intéressants peuvent être obtenus sans le myomètre. Pour cela, il faut apprendre à exercer une traction modérée mais ferme avec un crochet habituel, la réglette étant remplacée par une pince.

Les résultats
Résultats du droit médial

Sur une population de 721 élongations du droit médial, étudiée de façon prospective, dans des ésotropies de première intention, on constate:

• 24 muscles (3  %) présentant une hypoélongation importante (< -2);
• 267 muscles (37  %) présentant une hypoélongation modérée (-3 < < +2)
;
• 267 muscles (37  %) présentant une élongation normale (+1 < < +4)
;
• 160 muscles (22  %) présentant une hyperélongation modérée (+3 < < +8)
;
• 2 muscles (0,3  %) présentant une hyperélongation importante (> +7).

On peut voir que cette distribution est gaussienne avec une prédominance de l’hypoélongation. Il y a 40,4  % d’hypoélongation et 22,5  % d’hyperélongation.

Résultats du droit latéral

Sur une population de 683 élongations du droit latéral, étudiée de façon prospective, dans des ésotropies de première intention, on constate:

• 5 muscles (0,7  %) présentant une hypoélongation importante (< -2);
• 109 muscles (16  %) présentant une hypoélongation modérée (-3 < < +2)
;
• 252 muscles (37  %) présentant une élongation normale (+1 < < +4)
;
• 300 muscles (44  %) présentant une hyperélongation modérée (+3 < < +8)
;
• 17 muscles (2  %) présentant une hyperélongation importante (> +7).

On peut voir que cette distribution est gaussienne avec une prédominance de l’hyperélongation. Il y a 16,7  % d’hypoélongation et 46,4  % d’hyperélongation.

Déviation préopératoire et tem du droit médial

L’étude de la relation entre l’angle à l’état de veille et l’élongation du droit médial montre qu’il existe une relation fortement statistiquement significative entre ces deux paramètres (Y = 2,405 -0,56 * X; R^2 = 0,108; t: 9,3; p < 0,0001; s).
Par ailleurs, pour une déviation équivalente, l’élongation du droit médial peut être très variable de l’hypoélongation à l’hyperélongation.

Déviation préopératoire et tem du droit latéral

L’étude de la relation entre l’angle à l’état de veille et l’élongation du droit médial montre qu’il existe une relation faiblement statistiquement significative entre ces deux paramètres (Y = 2,028 +0,013 * X; R^2 = 0,006; t: 1,97; p = 0,049; s).
Par ailleurs, pour une déviation équivalente, l’élongation du droit latéral peut être très variable de l’hypoélongation à l’hyperélongation.

Signe de l’Anesthésie et tem du droit médial

L’étude de la relation entre la position monoculaire sous Anesthésie Générale et l’élongation du droit médial montre qu’il existe une relation faiblement statistiquement significative entre ces deux paramètres (Y = 1,067 -0,182 * X; R^2 = 0,023; t: 2,1; p = 0,041; s).
Par ailleurs, pour une position équivalente, l’élongation du droit médial peut être très variable de l’hypoélongation à l’hyperélongation.

Signe de l’Anesthésie et tem du droit latéral

L’étude de la relation entre la position monoculaire sous Anesthésie Générale et l’élongation du droit latéral montre qu’il existe une relation faiblement statistiquement significative entre ces deux paramètres (Y = 2,335 + 0,91 * X; R^2 = 0,06; t: 2,1; p = 0,041; s).
Par ailleurs, pour une position équivalente, l’élongation du droit latéral peut être très variable de l’hypoélongation à l’hyperélongation.

Tem du droit médial et tem du droit latéral

L’étude de la relation entre la position monoculaire sous Anesthésie Générale et l’élongation du droit médial montre qu’il existe une relation faiblement statistiquement significative entre ces deux paramètres (Y = 2,283 +0,22 * X; R^2 = 0,54; t: 5,9; p < 0,0001; s) (figure n° 9).
Par ailleurs, pour une élongation équivalente du droit médial, l’élongation du droit latéral peut être très variable de l’hypoélongation à l’hyperélongation.
L’étude de la relation entre l’élongation du droit médial et celle du droit latéral montre une relation forte et pour le moins paradoxale. Dans les ésotropies, quand un droit médial est hypoélongable, le droit latéral est hypoélongable
; de même, quand un droit médial est hyperélongable, le droit latéral est hyperélongable. Cette évolution est pour le moins paradoxale et remet en cause les explications simples sur l’anatomisation du spasme.

Le test d’élongation musculaire en pratique
• Le test d’élongation musculaire doit être fait systématiquement sur tout muscle opéré;
• Pour le droit médial
:
¬ Une hypoélongation indique un recul associé ou non à une opération du Fil,
¬ Une normo-élongation et une hyperélongation indiquent une opération du Fil,
¬ Une hyperélongation contre-indique le recul,
¬ La base du recul est de normaliser « l’élongation musculaire  ».
• Pour le droit latéral
:
¬ Une convergence sous anesthésie générale indique une résection du droit latéral,
¬ Une hyperélongation indique la résection,
¬ La résection doit être minorée en fonction de l’hypoélongation.
• Les tables classiques sont excessives et doivent être minorées, en particulier en cas d’hypoélongation
;
• Les reculs excessifs du droit médial entraînent des divergences retardées
;
• Les résections excessives du droit latéral donnent des divergences immédiates.
Conclusions

Le test d’élongation musculaire est une méthode rapide et simple. Elle donne des renseignements inestimables et inaccessibles par toutes les autres méthodes. De ce fait, il doit être fait de façon systématique sur tous les muscles. Le test d’élongation musculaire est à la base du protocole opératoire.

Conclusion

Dans les ésotropies et dans toute la chirurgie oculomotrice, notre façon de déterminer le plan opératoire est en train de vivre un bouleversement important. Nous sommes en train de passer du système linéaire, la fameuse table classique (un angle  une quantité de chirurgie) à un système expert.
Celui-ci est basé sur la recherche d’un maximum d’informations par l’anamnèse, un examen clinique soigneux, la mesure de l’angle avec toutes les limites de celle-ci, le signe de l’anesthésie et le test d’élongation musculaire qui doit être systématique sur tous les muscles. À partir de l’ensemble de ces éléments, le plan opératoire est établi en veillant tout particulièrement à ne pas créer de modifications statiques importantes, source de divergence postopératoire immédiate ou retardée.