Réfraction et ésotropies Alain Péchereau
Introduction

Tout ophtalmologiste ou tout orthoptiste qui s’intéresse à la pathologie strabique, ne peut que noter les variations de la déviation strabique dans le temps et dans l’espace. L’observation la plus élémentaire montre que la déviation varie sous l’influence des facteurs accommodatifs. Par ailleurs, le port de la correction optique entraîne un relâchement de l’angle. Certes, celui-ci est variable avec les patients. Mais, ce relâchement est parfois essentiel en faisant passer une ésotropie manifeste à une microtropie qu’il n’est plus nécessaire d’opérer.

Quel cycloplégique?
Les moyens

Cette question entraîne l’éternel débat Atropine versus Skiacol. Et comme souvent dans les guerres de religion, les prises de position sont d’autant plus sûres que les points de vue sont peu différents.
Un certain nombre de faits doivent être rappelés
:

• L’absence de cycloplégique absolu. Si certains cycloplégiques semblent plus puissants que d’autres, aucun n’assure une cycloplégie totale en dehors de la presbytie très avancée ou de l’aphakie;
• La correction optique est un cycloplégique. Elle assure un effet anti-accommodatif par le relâchement du spasme. C’est peut-être le meilleur des cycloplégiques. Un fait l’illustre parfaitement. C’est l’observation de ces enfants qui portent leur correction optique d’hypermétrope et qui n’ont aucun spasme accommodatif au réfractomètre automatique sans cycloplégique. Sans doute, le meilleur signe d’un port parfait de la correction optique totale
;
• La réfraction est une variable. Il est facile de voir que la correction optique varie au cours du temps. Il faut donc s’adapter à ces évolutions souvent modestes, mais parfois très importantes
;
• L’important, c’est la répétition des cycloplégies. Elle nous permet de nous adapter au mieux à cette variable évolutive. Il faut prévoir trois réfractions la première année, puis deux par an. Enfin, une nouvelle réfraction sera réalisée deux mois après chaque intervention.
La cycloplégie
Le Cyclopentolate (Skiacol®)

Le protocole est simple. Une goutte est instillée à t 0, puis à t 5 et à t 10. La réfraction est faite strictement entre t 45 et t 60.
Les risques sont les patients ayant des antécédents neurologiques et les enfants de moins d’un an.
Pour nous, c’est le cycloplégique de base du fait de sa rapidité d’action, de la qualité de sa cycloplégie et de sa faible durée d’action.

Le Tropicamide (Mydriaticum®)

Certains auteurs ont proposé l’emploi du Tropicamide. L’étude suivante montre que le Cyclopentolate est plus efficace que le Tropicamide dans les mêmes conditions d’utilisation (figure n° 1). Il ne sera utilisé qu’exceptionnellement.

L’Atropine
Les dosages

Ils varient en fonction de l’âge et de la pigmentation:

• < 2 ans: 0,3  %;
• 2 ans ≤ âge ≤ 5 ans
: 0,5  %;
• ≥ 5 ans
: 1  %.
La durée

Elle sera de 7 à 10 jours, le minimum étant de 5 jours.

La fréquence

Elle sera de 2 à 3 fois par jour.

Les risques

Il ne faut pas oublier que l’atropine présente également des risques:

• De surdosage;
• D’allergie.
Conclusion

L’atropine reste le cycloplégique de référence. Mais, du fait de la gêne induite (une quinzaine de jours minimum) et de sa lenteur d’action, on la réservera à des usages particuliers tels que la suspicion d’un spasme accommodatif rebelle ou des sujets très pigmentés.

La cycloplégie, jusqu’à quel âge?

À cette question, la réponse est simple et surprenante. Il faut faire une cycloplégie jusqu’à l’âge de 50 ans. En effet, l’étude de l’effet de la cycloplégie montre qu’il persiste un élément accommodatif significatif jusqu’à l’âge de 50 ans (figure n° 2).

Comment faire la réfraction?
Le réfractomètre automatique

Il est devenu un instrument incontournable dont la précision, en particulier sur l’axe et la puissance du cylindre, n’est plus à démontrer. Il a avantageusement remplacé la skiascopie sauf chez le tout-petit. Naturellement, il suppose:

• L’emploi systématique d’un cycloplégique;
• Un étalonnage rigoureux chez les presbytes et les aphaques.
La skiascopie

Elle est toujours nécessaire chez le tout-petit et chez tout malade qui ne peut être mesuré au réfractomètre automatique. Elle suppose:

• Un skiascope électrique;
• Les verres de la boîte d’essai. Ils seront préférés à toutes sortes de règles
;
Il faudra veiller à bien évaluer la distance observateur
: sujet, qui déterminera la quantité à soustraire par rapport à l’inversion ou l’ombre en masse (1 ∂ à 1 m; 1,5 ∂ à 0,66 m; 2 ∂ à 0,5 m).
Cet examen reste difficile chez le tout-petit et suppose une réelle expérience.
La réfraction subjective sous cycloplégiques

La réfraction subjective n’est pas un moyen d’évaluer l’amétropie chez un strabique quel que soit son âge.
Par contre, la réfraction subjective sous cycloplégique est le juge de paix. Elle devra être réalisée de façon systématique dès que la coopération du sujet le permet.

Pourquoi la correction optique totale?

La réponse à cette question est d’une grande simplicité. L’œil + Correction Optique Totale réalise un système emmétrope parfaitement stable dans le temps. Quelles que soient les variations de la réfraction, l’association avec la Correction optique Totale crée un invariant. De ce fait, nous obtenons un système stable.
Par ailleurs, la correction optique a des effets non négligeables
:

• Effet anti-accommodatif;
• Effet antispasmodique.

Tout ceci concourt à diminuer et à stabiliser la déviation.

Les conséquences angulaires du port de la correction optique totale
Réfraction et évolution de l’angle
Population globale
Évolution globale

Dans la population des patients ayant été opérés d’une ésotropie primitive, le port de la Correction Otique Totale n’a pas d’effet statistiquement significatif (nb: 701; dif: -0,136; t: -0,285; p: 0,77; ns) (figure n° 3, tableaux n° 1 & n° 2). Cependant, il ne faut pas oublier deux points essentiels:

• Les patients ayant une évolution permettant d’éviter une intervention chirurgicale ne sont pas inclus;
• Les variations individuelles sont parfois considérables, avec le passage en divergence d’un nombre non négligeable de cas.
Évolution en fonction de l’amétropie

Par ailleurs, l’étude de l’évolution de la déviation en fonction de l’amétropie montre des différences:

• Les myopes évoluent le plus vers la divergence et la convergence;
• Les hypermétropes faibles et moyens sont stables
;
• Les hypermétropes forts ont leur déviation qui se relâche le plus.
Population ≤ 6 ans & > 1 an de surveillance

Nous avons étudié une population plus particulière de 149 enfants de moins de 6 ans et ayant été suivis pendant au moins 1 an avant leur première intervention.

Évolution globale

Là aussi, le port de la Correction Otique Totale n’a pas d’effet statistiquement (nb: 149; dif: -0,315; t: 0,275; p: 0,78; ns) (figure n° 4). Cependant, il ne faut pas oublier deux points essentiels:

• Les patients ayant une évolution permettant d’éviter une intervention chirurgicale ne sont pas inclus;
• Les variations individuelles sont considérables.
Évolution en fonction de l’amétropie

Par ailleurs, l’étude de l’évolution de la déviation en fonction de l’amétropie montre des différences:

• Les myopes présentent une augmentation significative de l’angle;
• Les hypermétropes faibles et moyens sont stables
;
• Les hypermétropes forts ont leur déviation qui se relâche le plus.

Ces variations sont statistiquement significatives (Test KW; H: 8,05; p: 0,018; s).

L’évolution de la réfraction au cours du temps
Matériel et méthodes

L’évolution de la réfraction au cours du temps est un domaine qui intéresse vivement les ophtalmologistes. Mais, malheureusement, il est extrêmement difficile d’avoir des données homogènes sur une longue période.
Nous avons eu la chance de pouvoir réaliser une étude rétrospective présentant les caractéristiques suivantes
:

• 148 sujets strabiques;
• Réfraction objective annuelle sous cycloplégiques
;
• Réfraction annuelle (1
097/1595): 68,8  %;
• Port permanent de la Correction Optique Totale
;
• Surveillance moyenne de plus de 10 ans.
Résultats
L’équivalent sphérique

Comme dans toutes les autres études que nous avons effectuées, il n’a pas été retrouvé de différence entre l’œil droit et l’œil gauche.

Âge et durée de surveillance

Les résultats sont les suivants:

• L’âge moyen au bilan initial est de 3,85 ans ±2,6 (mini: 0; maxi: 14,3);
• L’âge moyen au bilan final est de 15,6 ans ±4,1 (mini
: 8,1; maxi: 27,2);
• La durée moyenne de surveillance est de 11,7 ans ±3,2 (mini
: 6,1; maxi: 20).
Évolution en fonction de l’âge au moment de l’examen

L’étude montre une augmentation de l’hypermétropie jusqu’à 6 à 8 ans, puis une diminution régulière jusqu’à plus de 20 ans (H: 44,2; p: 0,0009; s).

Évolution en fonction des examens

De même, la comparaison entre l’examen initial et l’examen final montre une diminution discrète de la réfraction moyenne (test-t pour séries appariées: 0,31; t: 2,7; p: 0,007; s).

Évolution en fonction de la réfraction initiale

Après avoir classé la population d’étude en quatre groupes d’amétropies (cf. supra) en fonction de la réfraction initiale, l’étude de l’évolution de la réfraction ne montre pas de différence d’évolution en fonction de ces groupes (H: 4,91; p: 0,18; ns)

Évolution en fonction de la réfraction finale

Après avoir classé la population d’étude en quatre groupes d’amétropies (cf. supra) en fonction de la réfraction finale (figure n° 5), l’étude de l’évolution de la réfraction montre une différence d’évolution en fonction de ces groupes (H: 97,2; p: < 0,0001; s).

Discussion

Cette étude montre que la réfraction finale est peu différente de la réfraction initiale (dif: 0,31 ∂). L’évolution est plus marquée chez les myopes et chez les hypermétropes forts.
Elle montre, également, la remarquable stabilité ou la faible augmentation des hypermétropes moyens ou forts. Sur ces données, il est licite d’informer les parents des hypermétropes forts que la plus grande probabilité est une stabilité de leur hypermétropie. Ce constat est d’ailleurs probablement valable pour toute hypermétropie ≥ à 3 dioptries.
Le port de la Correction Optique Totale n’a pas empêché l’apparition et l’évolution des myopies.
Dans cette population, nous avons une sur représentation considérable des hypermétropes moyens (31  %) et forts (25  %) et une sous-représentation des myopes (12  %) par rapport à la population normale. Il est évident qu’une pondération de ces différents groupes aurait eu pour conséquence d’entraîner une évolution significative de la réfraction finale par rapport à la réfraction initiale qui aurait ressemblé au processus dit « d’emmétropisation  ». Mais, cela n’aurait été que l’émergence du phénomène myopique dans cette population. Tout ceci ouvre des voies d’investigation particulièrement riche (rapports entre myopie et emmétropisation, même phénomène, phénomènes différents, deux facettes d’un même phénomène, etc.) qui nous éloignent de notre sujet.

Conclusion

Les rapports entre les ésotropies et la réfraction sont particulièrement étroits, complexes, variés et imprévisibles. De ce fait, le port de la Correction Optique Totale de façon permanente doit être un impératif pour tout thérapeute d’une ésotropie. La cycloplégie doit être systématique et répétée afin de s’adapter au mieux aux évolutions modérées mais réelles de la réfraction. Si l’influence du port de la Correction Optique Totale n’est pas statistiquement évidente dans une population chirurgicale, les variations individuelles sont telles qu’elles imposent ce port. Par ailleurs et contrairement à bien des idées reçues, c’est la stabilité qui l’emporte dans le cadre de l’évolution au long cours, la réfraction finale étant peu différente de la réfraction initiale.
Enfin, l’œil plus la Correction Optique Totale réalise un système emmétrope, donc stable dans le temps quelles que soient les évolutions de la réfraction. C’est la pierre angulaire de toute stratégie chirurgicale bien conduite.