La mesure de l'angle dans les ésotropies: les méthodes de mesure Charles Rémy
Les différentes méthodes de mesure

Toujours se souvenir que « l’instrument modifie la mesure  ».
Les limites, avantages et inconvénients des différentes méthodes seront exposées dans chaque paragraphe.

Les prismes
Définition

Dièdre plan réfractif défini par son arête ou sommet, et sa base, face opposée à l’arête; la déviation D d’un rayon dépend de l’indice n, de l’angle d’incidence i, de l’angle au sommet du prisme A, de la longueur d’onde l, soit D = f (n, i, A, l).

Principe

Le rayon dévie vers la base et l’image vers le sommet; l’unité de déviation est soit le degré ou plus communément la dioptrie prismatique, symbole ∆, à ne pas confondre avec la dioptrie métrique (symbole ∂ ou dpt), inverse d’une distance exprimée en mètres et qui est une unité de focométrie.

Unités de mesure

La dioptrie prismatique correspond à une déviation du rayon émergent d’un centimètre à un mètre de distance (rapport 1 cm/1 m = 0,01); c’est donc en terme trigonométrique une tangente correspondant à un angle de 0,6° [tg (0,6°) = 0,01]; réciproquement la tangente d’un angle d’un degré est de 0,017 [tg (1°) = 0,017]; l’équivalence entre degrés et dioptries prismatiques serait de 1,7; mais cette équivalence n’est valable que pour les petits angles; une approximation encore plus grossière consisterait à dire que les dioptries prismatiques équivalent au double des degrés (exemple: 10° # 20 ∆, erreur = 12  %).
Pour les petits prismes d’angle au sommet A, la déviation D devient
: D = A/(n-1); pour un indice commun de 1,5, nous avons: D = A/2, et la déviation du rayon en degrés équivaut à la demi-valeur de l’angle du prisme en degrés, ou à son équivalent approximatif en dioptries; ainsi un prisme de 4° au sommet entraîne une déviation approximative de 4 dioptries (petits prismes de la boîte de verres d’essai).

Les erreurs

Toutefois, deux erreurs sont souvent commises en matière de mesure prismatique:

• Négliger la déviation minimum. Dans un prisme, la déviation du rayon lumineux émergent dépend de l’angle d’incidence sur sa face antérieure; cette notion constamment négligée induit une erreur importante;
Exemple
: dans un prisme de 30° au sommet d’indice 1,5, le rayon émergent dévie de 16° au minimum de déviation (trajet symétrique du rayon dans le prisme, type « isocèle  ») et de 19° pour une incidence perpendiculaire à la face antérieure prisme (incidence normale « type rectangle  »); dans ce cas l’erreur est de 19  %; la manière de placer la barre de prisme devant l’œil dont on veut mesurer la déviation est capitale puisqu’une simple rotation du prisme de quelques degrés peut induire une erreur de mesure de pratiquement 20  %.
• La non-additivité des prismes. La déviation prismatique correspond en mathématique à une fonction trigonométrique tangente
; cette fonction n’est pas linéaire;
Exemple
: on ne peut pas écrire en unités prismatiques qu’une déviation de 40 dioptries [0,40 = tg (21° 50’)] soit le double d’une déviation de 20 dioptries [0,20 = tg (11° 19’)] l’erreur est de 4  %; cette erreur augmente avec la valeur de l’angle; elle passe à 7  % pour un angle de 30°.
Ces deux erreurs cumulées conduisent à une variation de 25  %, soit un quart de la mesure prismatique
; erreur qui augmente bien sûr avec la valeur de l’angle; ainsi il est illusoire d’énoncer des déviations en unités prismatiques à la dioptrie près au-delà de 10 dioptries; pour un angle de trente dioptries, l’erreur induite peut atteindre six dioptries.
Les incertitudes
• La limite de précision de la mesure prismatique induit une incertitude: elle est liée à la précision de l’étalonnage des prismes et à l’état sensoriel du sujet; celle-ci est moindre lorsque la mesure s’appuie sur un état normosensoriel, de l’ordre d’une dioptrie, et d’une à deux dioptries lorsqu’elle s’appuie sur un élément moteur de refixation en cas de sensorialité anormale.
• Le « manger  » des prismes
: l’interférence entre élément sensoriel et moteur dans un strabisme en anomalie binoculaire provoque souvent une majoration de l’angle de déviation appelé familièrement « manger des prismes  » lorsque l’angle est mesuré par puissance croissante jusqu’à l’immobilité sous écran; c’est-à-dire que la mesure est augmentée artificiellement lorsque l’image déviée par le prisme s’approche de la fovéola de l’œil strabique par son bord nasal; tout se passe comme si la répulsion binoculaire (« horror fusionis  ») empêchait cette approche et repoussait la fovéola en temporal, faisant tourner l’œil en dedans; pour pallier cet inconvénient il suffit de mesurer l’angle par puissance décroissante, en commençant par une surcorrection qui place l’image déviée en temporal par rapport à la fovéola, puis de diminuer la puissance des prismes; ainsi l’image déviée s’approche de la fovéola par son bord temporal et la repousse en nasal, ce qui diminue l’angle de déviation vers une valeur d’angle « minimum  ».

Ces différentes considérations conduiront à proposer les prismes dans les petits angles de déviation.
Les angles peuvent être mesurés en vision de loin et en vision de près. Il existe deux barres de prismes différentes, l’une pour les déviations horizontales, l’autre pour les déviations verticales.

Le synoptophore
Principe

Le synoptophore est un système haploscopique présentant une image différente devant chaque œil; ces deux images peuvent se recombiner en perception simultanée (images différentes mais psycho-optiquement associées, premier degré), ou fusion (images complémentaires, deuxième degré), ou impression stéréoscopique (images pseudo-identiques avec parallaxe, troisième degré).
Entre ces différents états, il n’est question que de différences de degrés. On peut glisser d’un test à l’autre en fonction du nombre de points de similitude.
Rivalité rétinienne physiologique et neutralisation strabique pathologique compliquent l’analyse en escamotant fréquemment une des deux images.
Le synoptophore permet de mesurer tous les angles, petits et grands, à la différence des prismes. La mesure s’exprime en degrés d’angle ou en dioptries chiffrées sur le limbe de l’appareil et correspond à une mesure angulaire en vision de loin. Sa précision est d’un à deux degrés.
La mesure subjective s’appuie sur la réponse du patient qui doit superposer les deux images
; l’angle subjectif ainsi mesuré correspond à l’angle objectif en cas de correspondance normale.
La mesure objective utilise la refixation par examen sous écran alterné
; les images sont éclairées en alternance devant chaque œil en mobilisant les bras du synoptophore jusqu’à immobilité des mouvements oculaires; cette méthode nécessite une fixation fovéolaire; la correspondance peut être normale ou anormale.
En cas de fixation monoculaire excentrique, seule la méthode des reflets est utilisable
: il s’agit de placer le reflet lumineux sur l’œil amblyope de façon symétrique par rapport à celui de l’œil dominant (méthode directe), ou bien en calant le synoptophore à zéro degré de déviation, de mobiliser l’œil dominant afin de recentrer l’œil amblyope (méthode indirecte).

Précision, erreurs et incertitudes
• En objectif (CRA), la détection du moindre mouvement de refixation se fait sur un à deux degrés;
• En subjectif (CRN) cette incertitude est diminuée puisque le sujet superpose lui-même les images, et reste liée à la précision de l’étalonnage de la machine, soit un degré.
Inconvénient
• L’appareil est spasmogène avec un risque de majoration de l’angle comme pour les prismes, procéder dans ce cas par valeur angulaire décroissante;
• Et risque de neutralisation des images présentées du fait de la rivalité rétinienne ou du scotome binoculaire strabique.
L’appréciation subjective

Elle reste aux dires de certains une excellente méthode « pour ceux qui ont de l’expérience  ».

Principe

Elle se fait soit par:

• La position d’un reflet sur la cornée de l’œil dévié, sur le bord de la pupille de 5 à 15°, sur le bord du limbe de 15 à 30°;
• L’appréciation de l’amplitude du mouvement de refixation d’un œil découvert lors de l’examen sous écran en occlusion alternée et nécessite un « étalonnage  » à partir de mouvements d’amplitude connue.
Inconvénient
• L’examen sous écran est toujours spasmogène;
• Le reflet cornéen ne traduit pas toujours la ligne de fixation de l’œil (problème des angles alpha ou plutôt lambda, de l’effet prismatique induit par une forte correction optique)
;
• L’imprécision est colossale.
Les artifices

Se combinent aux mesures prismatiques ou haploscopiques; parmi les plus classiques nous citerons:

• La post-image d’un flash qui se place sur le point de fixation monoculaire (fovéolaire en général, ou excentrique si amblyopie à fixation excentrique) (synoptophore, prismes);
• La houppe polarisée de Haidinger qui n’est perçue que par le réseau fovéolaire (synoptophore)
;
• Les verres colorés ou polarisés rompant le réflexe de fusion (dissociation) (prismes).

La combinaison de ces différents artifices, en fonction de l’état sensoriel mono et binoculaire renseigne sur les valeurs des différents angles.

Indications

Elles dépendent de la valeur de l’angle et de l’état sensoriel.

Les petits angles

Inférieurs à dix degrés, ils sont mesurés grâce aux prismes ou au synoptophore:

• Prismes en vision de loin et de près, synoptophore en vision de loin;
• Refixation sous écran si CRA
;
• Et/ou tentative de superposition des images si CRN.
Les grands angles

Le synoptophore est préférable car les prismes présentent trop d’incertitude.
La qualité de la mesure dépend de l’état sensoriel
:

• Isoacuité et CRN: refixation sous écran jusqu’à immobilité, superposition (angle objectif)
• Isoacuité et CRA
: refixation (angle objectif), superposition difficile (angle- subjectif) car neutralisation
• Amblyopie à fixation centrée
: refixation
• Amblyopie à fixation excentrique
: refixation impossible (angle subjectif?), utilisation des reflets cornéens (directs ou indirects), 5 à 10° sur le rebord pupillaire, 10 à 15° sur le limbe: l’imprécision est forte, parasitée par la mesure par l’angle alpha (ou plus précisément lambda).

L’appréciation subjective s’applique à tous les angles avec les incertitudes et aléas qu’elle comporte.

Résultats

Les diverses méthodes et artifices permettent de définir les angles:

D’un point de vue qualitatif

Il convient de distinguer:

• L’angle objectif: ou décalage des axes de fixation fovéolaire (la « vraie déviation  »);
• L’angle subjectif
: angle de superposition des images simultanées, mesure la déviation entre une fovéola dominante et son point conjugué de l’autre œil; il égale l’objectif dans une CRN; en cas de CRA, la différence représente:
• L’angle d’anomalie
: différence des deux précédents, mesure la distance entre la fovéola déviée et le point de reconjugaison (ou plutôt sa « zone conjuguée  ») il est nul dans une CRN, égale l’objectif dans une « CRA harmonieuse  » (dans ce cas l’angle subjectif est nul).
D’un point de vue quantitatif

Il convient de:

• Chiffrer la valeur de l’angle de déviation, ou plutôt « les valeurs  » car il existe:
¬ Des variations liées aux facteurs accommodatifs, notion d’angles minimum et maximum
;
¬ Des variations induites selon le mode de présentation des tests en fonction de l’état sensoriel
;
• Des incomitances loin-près, latérales
;
• Des variations selon les versions et ductions
;
• Des phénomènes verticaux surajoutés.
Sous narcose en peropératoire

L’intérêt de connaître la position des globes pendant l’anesthésie générale profonde n’est plus à démontrer.
Deux méthodes sont disponibles
:

• L’appréciation subjective des reflets cornéens avec les aléas déjà mentionnés qu’on peut diminuer par l’utilisation:
• Des lunettes graduées d’Alain Péchereau, précisant la position du reflet cornéen par rapport à une mire étalonnée portée sur les lunettes de correction du sujet.
Conclusions

L’angle strabique est variable et il n’existe point de méthode parfaite pour le mesurer; toutes les méthodes comportent de nombreuses erreurs et incertitudes; néanmoins il convient toujours d’essayer de le quantifier: « mesurons ce qui est mesurable et rendons le ce qui ne l’est pas encore  » C. Bernard.
La quantification est nécessaire au plan opératoire de la chirurgie programmée basée sur les résultats des études rétrospectives de populations multiparamétriques
; à l’échelle statistique, la mesure individuelle est remplacée par la moyenne d’un échantillon et l’incertitude par son écart type.