L'heure de la chirurgie (III) Maurice-Alain Quéré
Introduction

Ces vingt dernières années les strabologues américains ont réussi à imposer une attitude « politiquement correcte  » en ce qui concerne ce problème du calendrier de la chirurgie dans les ésotropies infantiles.
Il est évident que la controverse essentielle porte sur la date de l’intervention dans les strabismes congénitaux et apparus avant l’âge de 6 mois
; or, on doit se souvenir que leur contingent représente 50  % des ésotropies.
À cet égard, nous avons le choix entre 3 options
:

• La chirurgie précoce immédiate;
• La chirurgie différée entre l’âge de 2 et 5 ans
;
• La chirurgie tardive après l’âge de 5 ans.

À l’heure actuelle la chirurgie tardive n’a aucun adepte déclaré; néanmoins, tous nous la pratiquons dans un pourcentage élevé de cas négligés, chez des enfants qui sont présentés après un long délai à nos consultations.

Les arguments en faveur de la chirurgie précoce

Les partisans de la chirurgie précoce invoquent pour justifier sa pratique cinq arguments:

• Tout d’abord, son intérêt psychologique, sinon pour l’enfant, guère conscient à cet âge, du moins pour les parents car elle apporte un apaisement esthétique immédiat;
• Elle prévient l’apparition d’une amblyopie fonctionnelle
;
• Elle donne un pourcentage élevé de bons résultats moteurs
;
• De surcroît, on obtient fréquemment une guérison binoculaire
;
• Enfin, pour certains, comme Deller, elle empêche l’apparition des dérèglements verticaux.

Nous n’avons aucune opposition de principe à cette chirurgie précoce, mais nos constatations personnelles ne corroborent nullement cet optimisme. En effet, entre 1965 et 1975 nous avons eu la possibilité d’évaluer les résultats de cette chirurgie car, durant cette période, elle a été largement pratiquée par certains dans notre région.

• Tout d’abord, on a constaté la fréquence des échecs moteurs: ésotropies récidivantes, exotropies consécutives et surtout facteurs verticaux résiduels. Ceci a été récemment confirmé par l’enquête de Myriam Bourron (1996) qui signale que 50  % des partisans de la chirurgie précoce signalent qu’une réintervention est nécessaire dans la moitié des cas, mais aucun n’en précise la date. Nous avons constaté que les réinterventions sont souvent difficiles à cause de la rétraction iatrogène des droits médiaux quand leur récession bilatérale isolée avait été pratiquée.
• Les échecs sensoriels sont à notre avis encore plus cuisants. Nous n’avons pas relevé un seul cas de guérison binoculaire, mais surtout nous avons colligé à l’âge scolaire un nombre élevé d’amblyopies profondes incurables dont l’histoire est stéréotypée
: à la suite de l’intervention qui avait minimisé la déviation, voire donné une guérison ap-pa-rente, la vigilance des parents s’est relâchée et le traitement conservatoire indispensable n’a pas été entrepris.
Les arguments contre la chirurgie précoce

D’après notre expérience on peut opposer à la pratique de la chirurgie précoce quatre arguments essentiels.

L’absence de coopération

Dans les strabismes précoces et surtout dans les ésotropies congénitales, les dérèglements moteurs sont toujours complexes: angle instable, nystagmus associé, dérèglements verticaux dans plus de 80  % des cas.
À notre avis, avant l’âge de deux ans il est impossible de faire un bilan moteur correct, donc de poser un plan opératoire cohérent, surtout appliqué, comme le font beaucoup, en un seul temps chirurgical.
Peut-être plus grave encore est l’impossibilité d’effectuer un contrôle postopératoire satisfaisant
; or, lui seul permet de savoir quelles sont les mesures médicales qu’il convient d’appliquer: simple correction optique, poursuite ou arrêt de l’occlusion, d’une pénalisation optique ou d’un filtre.

Durée insuffisante de l’épreuve médicale

Tous nous savons que dans les ésotropies précoces l’intensité du spasme est au maximum au début, il est d’ailleurs variable et tend à s’atténuer avec le temps et le traitement comme le prouvent 90  % des « syndromes d’yeux croisés  ».
Nous l’avons déjà signalé, nos statistiques successives sont éloquentes
: 15 à 18  % des cas ont abouti à une microtropie avec le seul traitement médical.
Par ailleurs, nous avons vu dans le premier entretien que 85  % des strabismes ont des dérèglements innervationnels patents qui témoignent d’un dérèglement primitif ou secondaire de la fonction de vergence, ce qui implique obligatoirement que la fonction de vergence est toujours peu ou prou concernée.
Contrairement à ce qui a été affirmé, les dérèglements accommodatifs dans les ésotropies précoces sont fréquents et considérables, nullement proportionnels au degré souvent modeste de l’amétropie, qui parfois même peut être absente. Ils ont pour caractéristique de régresser lentement en 12 à 18 mois avec le temps si l’on préserve l’isoacuité, la correction de la moindre amétropie, et surtout de la pénalisation optique de loin avec bonne balance spatiale qui donne une surcorrection en vision rapprochée.
Dans ces cas d’instabilité oculogyre non maîtrisée, les interventions hâtives sont inopportunes
; elles sont responsables à court et moyen termes d’ésotropies récidivantes et à long terme d’exotropies consécutives.

Les difficultés de la chirurgie avant l’âge de 2 ans

Il est évident qu’à cet âge on se trouve confronté à la taille réduite, pas tellement du globe, mais surtout de l’orbite et des fentes palpébrales.
Cet obstacle est apparemment nié par les partisans de la chirurgie précoce. Néanmoins leur choix est éloquent
: leurs options techniques et leurs impacts musculaires sont considérablement réduits. Ils font une chirurgie minimaliste et pratiquent presque exclusivement la récession des droits médiaux et la ténotomie libre des obliques. D’autres techniques pourtant essentielles sont écartées, précisément parce que leur exécution est, certes possible, mais difficile avant l’âge de 2 ans: plicature du droit latéral, Fadenoperation, récession avec scléropexie antérieure et postérieure ou plicature des obliques, action sur les deux élévateurs.

Immaturité des muscles avant l’âge de 2 ans

C’est une notion de connaissance relativement récente, mais déjà Asmussen (1971) et Rowlerson (1987) avaient signalé l’aspect histologique très différent des muscles oculaires du nourrisson par rapport à ceux de l’adulte.
Mais ce sont les travaux histo-enzymologiques et en microscopie à balayage de Ducournau et Fardeau (1
992) qui ont apporté des faits encore plus probants. Elles ont montré tout d’abord que les muscles oculaires sont totalement différents des autres muscles striés; physiologiquement ils ont un aspect quasi myopathique rappelant la maladie de Duchenne avec des phénomènes constants de dégénérescence et de régénérescence des myoblastes, mais cependant sans aucune apparition de tissu fibro-graisseux.
L’immaturité manifeste du muscle des nourrissons est marquée par une très faible affinité tinctoriale, d’ailleurs depuis longtemps connue, mais également par une proportion considérable de myosine embryonnaire, un pourcentage très élevé de myoblastes, enfin une densité considérable du réseau collagène et des membranes sarcoplasmiques.
À notre avis, il est évident que sur des structures aussi immatures les effets des traumatismes opératoires sont tout à fait inopportuns. Ceci est d’ailleurs confirmé dans toutes nos séries de réinterventions par le pourcentage élevé de rétractions musculaires et de réactions fibreuses conjonctivo-capsulaires que nous rencontrons (Quéré et Toucas 1
992).
Par ailleurs, toutes nos statistiques ont prouvé que l’innocuité de la récession isolée du droit médial est un mythe. D’ailleurs Goldspink (1
991) a montré expérimentalement que cette intervention provoque un bouleversement des sarcomères, d’où une diminution de la longueur du muscle, tandis que l’on constate une rétraction et une densification des cloisons interfasciculaires. On comprend pourquoi en peropératoire on retrouve des anomalies considérables de l’élongation musculaire après cette intervention.

Conclusion

À l’heure actuelle, nous sommes convaincus que la chirurgie après l’âge de 2 ans, sauf exceptions précises: amblyopie et syndrome d’yeux croisés irréductibles par exemple, a tous les avantages.
Enfin, on peut faire état d’un dernier argument de poids
; il existe une excellente alternative à la chirurgie précoce: c’est la toxine botulique.
Spencer (1
985) a montré qu’elle ne provoque que de faibles modifications histologiques et à moyen terme aucune altération des potentialités électrophysiologiques. Ceci a été confirmé par Mc Neer (1991), R. Gomez de Llano (1992, communication personnelle). Avant l’âge de 12 mois, c’est donc une solution séduisante si l’on veut agir. Les injections bi-médiales donnent, sinon la guérison fréquente, du moins toujours des réductions angulaires importantes permettant de repousser à une date plus favorable la sanction chirurgicale si elle s’avère nécessaire.

Références

1. Asmussen G, Kiesslinbg A, Wohlrab F. Histochemische charactersierung der verschiedenen muskelfasertypen in den asseren augenmuskeln von saugetieren. Acta Anat 1971; 79: 526-545.
2. Asmussen G. Functional morphology an physiology of the eye muscles. 11-17. Trans. 16 th metting Europ. Strabism. Assoc. Giessen September 1
987 Ed H. Kaufmann.1987.
3. Bourron-Madignier M, Bourron C. Etude mondiale des procédures chirurgicales du strabisme. Europ Strab Assoc Meeting Nancy juin 1996.
4. Ducournau Y, Ertus MY, Fardeau C, Quéré MA. Microscopie à balayage à haute résolution des muscles oculomoteurs humains. Ophtalmologie 1
992; 6: 186-190.
5. Fardeau C, Quéré MA, Ducournau Y, Fortumeau G, Thollon M. Caractérisation des fibres musculaires des muscles oculomoteurs chez l’homme. Ophtalmologie 1
992; 6: 191-194.
6. Goldspink G, Willimams P. Cellular Mechanisms involved in the determination of muscle length and mass during growth problems arising from imbalance between antagonist muscle groups. Proceed. Mechanics of Strabismus Symposium. Ed. Smith-Kettlewell Institute San Francisco 1
992.
7. Mc Neer KW, Spencer RF, Tucker MG. Efficacy of botulinum toxin injection in infantile esotropia. Investigative Ophthalmology & Visual Science. 1
991; 32: 1241-1249.
8. Quéré MA, Toucas S. Statistical studies of the muscle elongation test on horizontal muscles in strabismus. Proceed. Mechanics of Strabismus Symposium. Ed. Smith-Kettlewell Institute San Francisco 1
992.
9. Rowlerson AM. Fibre types in extra-ocular muscles. 19-26. Trans. 16 th. meeting Europ. Strabism. Assoc. H. Kaufmann ed. September 1
987.
10. Spencer RF, Mc Neer KW. Botulinum toxin paralysis of monkey extraocular muscle
: structural alterations in orbital singly-innervated muscles fibers. Arch Ophthalmol 1985; 105: 1703-1711.