L'heure de la chirurgie (II) Marie de Bideran
Introduction

Cette décision est encore loin d’être univoque, et avant de poser une indication de chirurgie précoce, c’est-à-dire un an au plus tard, il faut:

• S’assurer du traitement médical;
• Éliminer les autres ésotropies infantiles, parfois présentes dès les premiers mois de la vie.
Quand opérer?

L’heure de la chirurgie dépend:

• De la durée du traitement médical;
• De l’importance de l’angle de déviation.
Le traitement médical

Il doit être bien conduit et complet, c’est-à-dire:

• Au moins trois skiascopies répétées;
• Une correction optique totale portée en permanence
;
• Une alternance parfaite qui sera le garant de la réussite chirurgicale.

L’« isoacuité  » des cartons de Teller ou de toute autre méthode de regard préférentiel, n’est pas à elle seule, un critère suffisant.
Cette alternance est une condition facilement acquise à 12 mois, car les amblyopies fonctionnelles rebelles avant un an sont rarissimes, voire historiques. Les enfants sont amenés à 4, 6 ou 9 mois, donc en moyenne 6 mois. L’occlusion bien conduite à cet âge arrive à bout des dominances très marquées. Souvent, l’enfant change d’œil fixateur, avant d’arriver à l’alternance parfaite (12).
Par contre, les deux premières conditions ne peuvent être remplies à 1 an, si l’enfant est amené à 6 ou 9 mois, la station assise n’est pas encore acquise correctement, et le port permanent des verres est limité à quelques heures par jour.

L’importance de l’angle
• ET 20 à 30 ∆. Si l’enfant alterne bien, et si la motilité ne montre pas de restriction avec un œil qui, en abduction, dépasse la ligne médiane, il peut être opéré en petite maternelle vers 2 ans 1/2.
En effet, à cet âge-là on a
:
¬ Une acuité chiffrée et fiable aux images,
¬ Une réfraction vérifiée au moins trois fois,
¬ Une déviométrie préopératoire qui permet d’affirmer le protocole chirurgical en montrant les incomitances verticales souvent associées.
• ET 50 ou 60 ∆. Si l’œil ne dépasse pas la ligne médiane en abduction, les enfants pourront être opérés vers 18 mois.
Facteurs associés

Les ésotropies précoces s’accompagnent souvent de déviations verticales et de nystagmus latent, leur présence ou non ne modifie en rien la date de la chirurgie.
Les facteurs verticaux peuvent se traiter dès la première intervention s’ils sont évidents. Sinon, ils peuvent faire l’objet d’une reprise chirurgicale qui dépend de leur retentissement esthétique.

Les retouches

Il ne faut pas oublier que près de 30  % des ésotropies précoces nécessitent une réintervention pour ésotropie résiduelle, ou exotropie secondaire.

• Les retouches « prévisibles  » de la chirurgie en deux temps se font en moyenne maternelle vers 4 ans, ou avant, en cas de première intervention à 18 mois. Les facteurs verticaux peuvent se traiter à ce moment-là.
• Les retouches non prévues. Les surcorrections chirurgicales seront faites rapidement, 6 mois après, au maximum 1 an.
• Les retouches de l’adulte. Le moment de l’intervention est parfaitement décrit par le Professeur Quéré. « Comme pour toute chirurgie esthétique, le patient doit réclamer au moins trois fois  ».
Qui opérer?

Malgré leur apparition dans la première année, certains strabismes ne sont pas des infantiles précoces. Il faut savoir les reconnaître pour ne pas se précipiter.

Diagnostic différentiel
Les paralysies oculomotrices

En particulier du droit latéral, elles s’annoncent par un torticolis non alternant, net, à l’âge de la marche.
Une fois la recherche étiologique achevée, il ne faut pas hésiter à prismer les petits angles pour éviter la neutralisation. Le stéréotest de Lang peut aider à 18 mois s’il se positive avec les prismes.

Les syndromes de rétraction

En particulier, les Duane.
Parfois la différence est difficile à faire dans les bilatéraux.

• L’indication se pose en fonction du torticolis donc pas avant 2 ans, voire 3;
• Si la forme est associée à une ésotropie congénitale, la perturbation caractéristique du test d’élongation musculaire permettra d’éviter les résections.
Les strabismes accommodatifs partiels

Les enfants présentant une hypermétropie supérieure à 3 dioptries sont susceptibles d’avoir une composante accommodative. Elle ne peut être appréciée à sa juste valeur qu’après un traitement médical complet, donc en petite maternelle.

Cas particuliers
• Les ésotropies secondaires à une amblyopie organique seront opérées en fonction de l’étiologie.
• Les ésotropies chez les IMC. Ils représentent une population pourvoyeuse de strabisme. La chirurgie précoce est déconseillée sur un système nerveux immature et perturbé.
Conclusion

L’apparition de la binocularité ou union binoculaire dépend:

• De l’angle résiduel postopératoire. La microtropie doit être atteinte et rester stable;
• De l’absence d’amblyopie pré ou postopératoire.

Cela a déjà été démontré à Nantes.
Les troubles de fixation monoculaire, présents dans environ les 2/3 des ésotropies précoces, sont la cause de l’absence de fusion et de stéréoscopie malgré un alignement des axes inférieurs à 10 dioptries (2-4). L’indication chirurgicale s’inscrit alors dans un développement psychomoteur harmonieux, et pas seulement esthétique. La récupération de la vision binoculaire n’est plus un argument valable (1-3-6).
Le seul argument pour la chirurgie précoce actuellement est l’absence d’un seul argument irréfutable contre
: ce « pourquoi pas  » nous amènera peut-être à avancer la chirurgie, à condition que les progrès dans l’anesthésie suivent la même voie.
Il ne faut pas perdre de vue que le strabisme n’est pas une urgence vitale.

Références

1. Birch E. Perspective Assessment of Acuity and Stereopsis in Amblyopic Infantile Esotropes Following Early Surgery. Investigative Ophthalmology and Visual Science 1990; 31: 4.
2. Calcutt C. Infantile esotropia
: current concepts in etiology and management. British Orth J 1993; 50: 37-41.
3. Ciner B. Stereoacuity Development in Young children. Optometry and Vision Science 1
991; 68, 7: 533-536.
4. Cruz O. The infantile Esotropia Syndrome. Am Orthop J 1
996; 46: 14-16.
5. Hiles DA. Characteristics of infantile esotropia following early bimedial rectus recession. Arch Ophthalm 1
980; 98: 697.
6. Ing M. Early surgical alignment for congenital esotropia. Trans Am Opht Soc 1
981; 79: 625.
7. Kushner J. Postoperative binocularity in adults with long standing strabismus
: is surgery cosmetic only? Am Orthop J 1990; 40: 64-67.
8. Paris V. Un nouveau concept du strabisme précoce
: la binocularité. Ophtalmologie 1991; 5: 371-373.
9. Roth A. et Speeg-Schatz C. La chirurgie oculomotrice, Edition Masson.
10. Von Noorden GH. Binocular Vision, Ed. Mosby.
11. Willshaw HE. Strabismus surgery in children
: the prospects for binocular single vision. Eye 1991; 5: 338-343.
12. Wilson Surgical choices in esotropia. Am Orthop J 1
996; 46: 65-71.