Les facteurs verticaux dans les ésotropies Françoise Oger-Lavenant
Introduction

Les facteurs verticaux sont souvent négligés ou méconnus. Or, ils sont extrêmement fréquents mais ont un grand polymorphisme clinique. Ils exigent un diagnostic précis et une cure chirurgicale spécifique dont la marge de tolérance est réduite: un résultat stable, sans signes fonctionnels à long terme, dépend d’une déviation verticale inférieure ou égale à 4 dioptries.
Nous envisagerons successivement leurs caractères généraux puis leurs formes cliniques avec les traitements appropriés.

Caractères généraux
Fréquence

Un examen minutieux permet de retrouver des facteurs verticaux dans 70 à 80  % des ésotropies d’autant plus qu’elles sont apparues précocement.
L’hyperaction des obliques inférieurs est le facteur vertical le plus fréquent suivi par la divergence verticale dissociée (DVD).

Nature
• L’origine est périphérique:
¬ Dans 10  % des cas,
¬ Avec une diminution ou une impotence des ductions (formes neurogènes et myogènes).
• L’origine est supranucléaire
:
¬ Dans 90  % des cas,
¬ Les ductions sont normales, on observe des hyperactions.
Diagnostic

Dans les formes majeures ou simples, le diagnostic est facile.
Dans les formes modérées ou mineures ou complexes il en va tout autrement
: les facteurs horizontaux peuvent être au premier plan et le diagnostic est parfois postopératoire et les facteurs verticaux nécessitent un autre temps chirurgical.
Toute erreur diagnostique ou toute erreur technique peut entraîner un échec irrémédiable voire une aggravation.

Résultats

Régulièrement bons dans les hyperactions des obliques inférieurs, les résultats sont approximatifs dans les DVD.

Formes cliniques

Elles peuvent être divisées en deux groupes:

• Les hyperactions: de l’oblique inférieur, de l’oblique supérieur, de la DVD, du droit supérieur, des deux élévateurs.
• Les impotences
:
¬ Neurogènes
: des deux élévateurs, de l’oblique supérieur,
¬ Capsulo-musculaires
: syndrome de Brown, Stilling-Duane type III, rétraction iatrogène d’oblique inférieur.
Les hyperactions
De l’oblique inférieur
• L’hyperaction de l’oblique inférieur se caractérise par l’élévation de l’œil non fixateur en adduction. Elle est extrêmement fréquente (70  % des facteurs verticaux) et est présente dans 60  % des ésotropies.
• Elle est d’intensité variable, bilatérale dans 90  % des cas mais souvent asymétrique.
• Le diagnostic est facile en cas d’hyperaction bilatérale patente des obliques inférieurs. Leur traitement chirurgical doit avoir lieu dès le premier temps de la chirurgie
: recul de 7 à 12 mm selon la technique de Fink en fonction de l’intensité de l’hyperaction.
• Parfois, l’hyperaction est latente, masquée par une forte ésotropie ou une DVD associée.
• Enfin, l’hyperaction est unilatérale dans 10  % des cas et il ne faut donc pas faire systématiquement un recul bilatéral des obliques inférieurs, afin d’éviter une hypotropie controlatérale très difficile à récupérer.
De l’oblique supérieur
• Elle se traduit par l’abaissement du globe en adduction;
• Cette hyperaction est moins fréquente et plus modérée que la précédente. Elle est bilatérale dans 50  % des cas
;
• Le traitement est chirurgical
: recul de l’oblique supérieur de 8 à 12 mm.
Le syndrome d’Urist

Ce tableau associe les deux formes précédentes: une hyperaction d’un oblique inférieur d’un côté et de l’oblique supérieur de l’autre.
Ce syndrome n’est pas rare et s’accompagne souvent d’un torticolis. L’hyperaction de l’oblique inférieur est en règle plus marquée que celle de l’oblique supérieur. Là aussi un recul systématique des deux obliques inférieurs serait regrettable. Le traitement consiste en fait à affaiblir les deux obliques hyperactifs simultanément ou successivement. Les résultats sont excellents.

La DVD (divergence verticale dissociée)

Elle est extrêmement fréquente puisqu’on la retrouve dans les ésotropies congénitales. Elle se caractérise par l’élévation du globe à l’occlusion en position primaire. Elle est en règle bilatérale mais l’asymétrie est fréquente jusqu’à donner des formes parfois pseudo-unilatérales. Elle s’associe souvent à l’hyperaction des obliques inférieurs. Elle est présente et majeure en position primaire et parfois n’apparaît qu’après la cure du strabisme horizontal.
Sa chirurgie a donc lieu en règle au deuxième temps opératoire et consiste en un recul des droits supérieurs de 3 à 6 mm avec mise en place d’un Fil de Cüppers. La DVD est minimisée mais ne disparaît jamais.
La DVD peut être unilatérale en particulier sur un œil amblyope. L’indication chirurgicale est alors esthétique.

L’hyperaction du droit supérieur

Elle se traduit par l’élévation du globe en abduction uni ou bilatérale. Elle est peu fréquente dans les ésotropies.
Le traitement consiste en un recul du droit supérieur de 3 à 6 mm qui donne d’excellents résultats.

L’hyperaction des deux élévateurs

Elle se manifeste par une hypertropie unilatérale aussi marquée en adduction qu’en abduction. Cette hyperaction n’est pas rare dans les ésotropies.
Le traitement consiste en un recul simultané de l’oblique inférieur et du droit supérieur.

Les impotences

Nous n’envisagerons pas les paralysies du III, ni la sclérose des oculomoteurs ou le syndrome de Stilling Duane de type III. Les formes larvées mineures sont souvent méconnues car masquées par l’importance de l’ésotropie.
Nous verrons ainsi
:

• Deux formes neurogènes ou la duction passive est normale:
¬ L’impotence des deux élévateurs,
¬ L’impotence de l’oblique supérieur uni ou bilatéral.
• Deux formes capsulo-musculaires où la duction passive est altérée
:
¬ Le syndrome de Brown,
¬ La rétraction iatrogène du PO.
L’impotence des deux élévateurs

Elle se manifeste sous forme de deux tableaux:

• Soit en position primaire, il n’y a pas de déviation verticale;
• Soit en position primaire, il y a une hypotropie et un pseudo-ptôsis.

Dans la première forme le traitement est effectué sur l’œil controlatéral où existe l’hyperaction secondaire du droit supérieur souvent associée à celle de l’oblique inférieur et consistera donc en un affaiblissement de ces deux muscles hyperactifs: recul de 2 à 5 mm + Fil de Cüppers sur le droit supérieur et recul de l’oblique inférieur.
Dans la forme majeure, il est nécessaire d’intervenir sur l’œil en hypotropie dans un premier temps en effectuant un recul du droit inférieur associé à un renforcement du droit supérieur ce qui a souvent comme conséquence de faire disparaître ou diminuer fortement le ptôsis grâce à la remontée du globe. Ce n’est que dans un deuxième temps, s’il existe encore une déviation verticale en position primaire, qu’il faut intervenir sur les hyperactions controlatérales du droit supérieur et de l’oblique inférieur.

L’impotence de l’oblique supérieur

Elle est parfois associée à une ésotropie et à un syndrome V. L’impotence peut être masquée par l’hyperaction de l’oblique inférieur homolatéral. Le diagnostic est confirmé par la positivité du signe de Bielschowsky. La résection ou la plicature de l’oblique supérieur s’impose, couplée ou non au recul du droit supérieur selon son test d’élongation.

Le syndrome de Brown

Le tableau est celui d’une pseudo-paralysie de l’oblique inférieur et c’est le test de duction passive qui confirmera le diagnostic.
La chirurgie du strabisme convergent est à effectuer en premier et il ne faut intervenir sur le syndrome de Brown que si celui-ci est responsable d’un torticolis.
Quand il n’y a pas d’anomalie au niveau de la poulie de l’oblique supérieur, le recul de 8 à 14 mm de ce muscle peut donner de bons résultats.

La rétraction iatrogène de l’oblique inférieur

Elle réalise un tableau de pseudo-parésie de l’oblique supérieur et est secondaire le plus souvent à une myotomie ou à une myectomie, plus rarement à un recul. En postopératoire, l’hyperaction de l’oblique inférieur est inchangée ou aggravée, la duction passive est diminuée dans le champ de l’oblique supérieur.
La réintervention s’impose
: libération des adhérences et grand recul de l’oblique inférieur. Les résultats sont souvent médiocres, d ‘autant que les adhérences étaient importantes.

Conclusion

Les déséquilibres verticaux sont très fréquents au cours des ésotropies dont les spasmes peuvent masquer les impotences ou les hyperactions verticales.
Leur cure chirurgicale est impérative car la marge de tolérance verticale est réduite.
Les résultats thérapeutiques sont satisfaisants dans les hyperactions des obliques inférieurs, des obliques supérieurs et des deux élévateurs, mais souvent approximatifs dans les DVD, les syndromes de Brown et les impotences majeures des deux élévateurs.
Les erreurs diagnostiques et techniques s’avèrent souvent désastreuses.