Les ésotropies récidivantes Danièle Denis
Introduction

Une ésotropie récidivante est caractérisée par une rechute de la déviation convergente dont l’angle est supérieur ou égal à 10 dioptries. Ces ésotropies ne doivent pas être confondues avec les ésodéviations résiduelles ou ésotropies sous-corrigées après un premier temps opératoire.
Il s’agit d’un résultat initial satisfaisant (10 dioptries) obtenu médicalement ou chirurgicalement qui spontanément ou après traitement, progressivement ou brutalement après une période plus ou moins longue, fait place de nouveau à une déviation convergente (11, 12, 32, 36).
La fréquence est diversement décrite par certains auteurs (9, 19, 34). Il existe plusieurs types cliniques d’ésotropies récidivantes et plusieurs facteurs à l’origine de la récidive. Ceux-ci vont être respectivement abordés dans cette étude.
Les différents types de strabisme sont les ésotropies non accommodatives, accommodatives, de petit angle et cycliques. Les différents facteurs sont sensoriels, moteurs, liés à l’âge et chirurgicaux.
Les facteurs sensoriels de récidives sont l’élément accommodatif (7, 8, 20), l’amblyopie unilatérale, la correspondance anormale, l’horror fusionis. Les facteurs moteurs sont le syndrome vertical, facteur majeur, la persistance d’une verticalité, la variabilité et l’incomitance non accommodative de la déviation horizontale enfin les facteurs viscoélastiques.

Les différents types cliniques
Le strabisme congénital précoce

Le syndrome de l’ésotropie congénitale caractérise par l’association d’une déviation convergente à grand-angle, d’une hyperaction des muscles obliques inférieurs, d’un nystagmus, d’une Déviation Verticale Dissociée et de la survenue d’une amblyopie.
Le début est précoce à partir de 6 mois pour l’ésotropie congénitale et avant l’âge de 12 mois pour l’ésotropie infantile (5, 6, 36). C’est la plus fréquente des ésotropies avec une fréquence dans la population générale de 1-2  % (21, 33, 35).
Tous les auteurs s’accordent pour penser qu’il s’agit d’un trouble de la maturation et que le tableau caractéristique est dû à la précocité d’installation du strabisme dans la période de développement.
Le traitement de l’ésotropie congénitale est chirurgical. Le choix de la période chirurgicale est très discuté. Après une intervention chirurgicale précoce avec obtention d’une guérison chirurgicale, l’évolution peut se faire dans trois directions 
: soit la guérison est stable, soit il reste un angle qui est variable, soit il s’agit d’une récidive. La guérison peut par conséquent se détériorer avec le temps : l’ésotropie récidive avec une fréquence variable selon les auteurs. Hiles (8) rapporte avec un suivi de 10 ans, 31  % de récidive de l’angle survenant généralement après l’âge de 4 ans, 39  % ayant gardé une guérison stable et 30  % présentant un angle variable. Pour Freeley (7), la récidive survient dans 28  % des cas et pour Nirenberg (20), ce taux est de 42  %.
De nombreux facteurs ont été décrits comme étant à l’origine de la récidive d’une ésotropie congénitale 
: la DVD, les syndromes alphabétiques, l’hyperfonction des obliques inférieurs (21, 34), le nystagmus, l’amblyopie, une hypermétropie sous-corrigée qui augmente, le syndrome de la tâche aveugle, une correspondance rétinienne anormale très ancrée, un rapport AC/A très instable ou un excès de convergence non accommodative, une mauvaise fusion et surtout un facteur accommodatif.
Plusieurs auteurs ont signalé l’importance du développement avec le temps de ces facteurs. Ces facteurs, dépendants du temps, peuvent ne pas être présents au moment de la première chirurgie, a fortiori lorsque la chirurgie est précoce, mais le devenir avec le temps. Ainsi, Hiles souligne la survenue de l’hyperfonction des obliques inférieurs lors de la deuxième année de vie et de la Déviation Verticale Dissociée entre la deuxième et la sixième année de vie. Ces facteurs pris isolément n’entraînent pas toujours une récidive. Ainsi, la DVD associée ou non à un nystagmus n’est pas suffisante pour détériorer un bon résultat chirurgical si l’amplitude de fusion est bonne et l’acuité visuelle maximale.
L’amblyopie de même que le facteur accommodatif, semble être un facteur majeur de récidive après correction de l’ésotropie congénitale (7, 8, 20, 29). Nous le reverrons.

Les ésotropies accommodatives
Les ésotropies accommodatives pures

Elles peuvent se présenter sous plusieurs formes.

Les formes réfractives

Deux cas peuvent se présenter :

• Les ésotropies avec hypermétropie insuffisamment corrigée.
L’ésotropie accommodative peut récidiver si la réfraction initiale obtenue n’est pas en fait la vraie valeur de l’hypermétropie. Après quelques semaines de port de la première correction optique (3, 4), la vraie valeur peut apparaître et être à l’origine de la récidive de l’ésotropie ou tout du moins de l’augmentation de l’angle résiduel. En effet, la sous-correction de l’hypermétropie va nécessiter une augmentation de l’effort d’accommodation
; la sous-correction permanente va entraîner une convergence constante qui, si elle n’est pas équilibrée par une amplitude de fusion suffisante, se décompense en ésotropie. En modifiant la correction par mise en place de la correction optique totale, le strabisme doit disparaître. Les ésotropies accommodatives pures des hypermétropes ne relèvent pas de la chirurgie oculomotrice (28) mais nécessitent l’ajustement régulier de la correction optique portée pour éviter la survenue d’une récidive.
• Les ésotropies accommodatives pures réfractives correctement corrigées mais qui évoluent vers une ésotropie ou une microtropie partiellement accommodative.
L’ésotropie accommodative peut récidiver malgré une correction optique adaptée 
: au bout de quelques années la fusion peut devenir incertaine et le strabisme peut finir par échapper à la correction optique totale. En effet, le strabisme accommodatif pur cesse d’être bien compensé par la correction optique et un angle apparaît : il s’agit dès lors d’une ésotropie partiellement réfractive. Elle se caractérise par l’installation d’une déviation résiduelle de loin et ou de près, d’un excès de convergence avec déviation résiduelle de près ou encore par l’association de ces deux anomalies.
Les formes liées à un AC/A excessif

Il s’agit d’une forme accommodative pure liée à un rapport AC/A excessif avec convergence exagérée en vision de près. Il s’agit d’un strabisme accommodatif avec angle résiduel de près, nommé aussi strabisme accommodatif atypique avec un rapport AC/A élevé. Le traitement de la déviation en vision de près soit par verres bifocaux ou progressifs soit par une chirurgie du fil (fil uni ou bilatéral sur le droit médial associé ou non à un recul minime de ce muscle) qui avait éliminé entièrement la déviation ne dure pas et la récidive de la déviation apparaît. En effet, les progressifs ou doubles foyers ne sont efficaces qu’environ 50  % des cas. Par ailleurs, pour les ésotropies opérées, la récidive peut être due à un échec de la chirurgie du fil, les facteurs viscoélastiques iatrogènes se surajoutant comme cause d’échec.

Les ésotropies mixtes dites aussi partielles

C’est un strabisme fonctionnel ou essentiel avec une part accommodative : la déviation est corrigée en partie par la correction optique.

• Il peut s’agir de strabismes accommodatifs purs qui se détériorent en strabismes partiellement accommodatifs ou microtropie : il peut provenir de la dégradation d’un strabisme accommodatif dont le traitement a été mal suivi.
• La détérioration en strabisme accommodatif partiel peut être due à d’autres facteurs qui ont été soulignés par Nakagawa (18). Ce sont une hyperfonction des obliques (19  %), une déviation verticale (15  %), un AC/A élevé dans 31  %, une hypermétropie modérée ou importante (70  %), une amblyopie (58  %).
• Il peut s’agir d’ésotropies partiellement accommodatives opérées qui récidivent soit à cause de l’apparition du facteur accommodatif, d’une modification du rapport AC/A ou soit à cause de facteurs chirurgicaux.
Les ésotropies par excès de convergence lié à la fixation ou spasme de convergence

C’est un strabisme non accommodatif : l’excès de convergence entraîne dans ce cas une déviation importante en vision de près indépendamment de l’hypermétropie qui généralement n’est pas très importante. Ce strabisme est marqué par des à-coups ou des spasmes de convergence à la fixation. Le rapport AC/A est normal et ce strabisme est dit par excès d’adduction non accommodatif. La récidive peut être due à l’échec du traitement par fil sur le droit médial.

Les strabismes cycliques

Décrit pour la première fois par Burian (1958, (4)), le strabisme cyclique est rare mais assez caractéristique : un jour l’enfant présente un tableau de strabisme aigu normosensoriel et le lendemain il n’y a plus aucune déviation. Le mécanisme étiologique de ce phénomène est inconnu, sa périodicité suggère un mécanisme biologique.
Certains auteurs rapportent des cas survenant dans un contexte de pathologie cérébrale (astrocytome, épilepsie) (22) ou après chirurgie d’une exotropie intermittente (26).
Le traitement médical par prisme ne traite pas le strabisme qui récidive, seul le traitement chirurgical permet une guérison motrice et sensorielle.

Les microstrabismes

La récidive de la déviation peut survenir dans deux situations : soit il s’agit de microstrabismes primitifs pour lesquels un élément accommodatif apparaît, généralement à l’âge de 2 ans, soit il s’agit d’un strabisme à petit angle opéré qui récidive à cause de la fusion à l’angle d’anomalie, qui est suffisamment forte pour entraîner un retour à l’angle préopératoire en quelques jours.

Les facteurs de récidives
Les facteurs sensoriels de récidives

Cela peut être l’élément accommodatif, l’amblyopie, la correspondance anormale, l’horror fusionis.

Facteur accommodatif

Le strabisme congénital ou ésotropie infantile est une ésotropie non accommodative par définition. Néanmoins, une composante accommodative peut se développer et être à l’origine d’une récidive de l’ésotropie. La méconnaissance ou la mauvaise estimation du facteur accommodatif est un élément majeur dans la récidive du strabisme. Le mécanisme accommodatif est capable de fonctionner les premiers mois de vie. Cependant la simple existence de cette capacité n’est pas suffisante pour entraîner un strabisme à cet âge précoce. Le début de l’ésotropie accommodative se fait généralement entre l’âge de 1 et 2 ans (24).

L’évolution de la réfraction

L’hypermétropie est directement liée à l’accommodation. On peut se demander si la récidive dans l’ésotropie accommodative ou non accommodative comme l’ésotropie congénitale ne dépend pas de l’évolution de la réfraction de l’enfant une fois bien corrigée. Plusieurs études ont montré que l’hypermétropie augmentait dans l’enfance jusqu’à l’âge de 7 ans et diminuait après cet âge (3, 31), indépendamment de l’accommodation ceci chez l’enfant strabique comme chez l’enfant non strabique.
L’évolution de l’hypermétropie est cliniquement similaire pour l’ésotropie accommodative et l’ésotropie non accommodative pour une population correspondant en âge (Raab). Cette augmentation de l’hypermétropie est faible jusqu’à l’âge de 7 ans (de +0,19 à +0,28 dioptries) et la diminution entre 8 et 13 ans est également insignifiante (-0,18 dioptries) (3 & 32). Il semble par conséquent que ni le degré de l’hypermétropie ni l’évolution de la réfraction ne soient des facteurs majeurs de récidive (24 & 25).

Le rôle du facteur accommodatif dans l’ésotropie congénitale

Freeley (7), Hiles (8), Nirenberg (20) soulignent l’importance de la survenue de l’élément accommodatif comme facteur responsable de récidive pour l’ésotropie congénitale. En effet, la cure chirurgicale précoce des ésotropies infantiles n’empêche pas une composante accommodative de survenir secondairement et être la cause de récidive de l’ésotropie.
Cette composante accommodative se manifeste avec le temps et se retrouve avec une fréquence variable selon les auteurs. Freeley (7) retrouve ce facteur accommodatif dans 28  % des cas. Nirenberg retrouve 42  % de récidives dont 87  % sont de nature accommodative. Parmi ces cas de récidive, un pourcentage variable évolue favorablement vers la disparition de la déviation après correction optique uniquement. Freeley rapporte ce fait dans 78  % des cas, Nirenberg dans 73  %. Hiles rapporte que 65  % des ésotropies congénitales opérées nécessitent une correction optique de leur hypermétropie pour contrôler l’ésotropie résiduelle postopératoire.

L’amblyopie

Quéré souligne l’importance de la rééducation de l’amblyopie qui malgré un résultat moteur satisfaisant est à l’origine d’une suppression qui empêchera le développement d’une union binoculaire garante de la stabilité sensori-motrice à long terme. En d’autres termes, l’amblyopie est une entrave à la stabilité d’un bon résultat chirurgical.
Dans le strabisme congénital, les anomalies sensorielles consécutives à l’apparition du strabisme contribuent au maintien de la déviation, à son instabilité et à sa récidive après l’intervention chirurgicale. Dans une étude (2), Quéré montre que parmi les ésotropies récidivantes 32  % présentait une amblyopie résiduelle. Il constate que la fréquence est 3 fois supérieure pour les cas exogènes que pour ses cas personnels (14  %).
L’amblyopie est un facteur de récidive qui peut être plus fréquent après la chirurgie qu’avant. De ce fait, elle est pour certains auteurs un des dangers de la chirurgie précoce (17). Hoyt (10), Hiles (9) et Ing (11) ont démontré que l’amblyopie était plus fréquente après la chirurgie correctrice. La plupart des auteurs pensent que cela peut être dû au changement de l’angle qui d’important devient plus petit, et également à l’arrêt du suivi des parents dont le résultat satisfaisant a fait arrêter le suivi.

La fusion

La qualité de la fusion est importante à considérer. La convergence accommodative stimulée par l’accommodation demande pour une image rétinienne nette une divergence fusionnelle intacte pour maintenir un alignement. Moins il y a de fusion binoculaire, plus la divergence fusionnelle est petite (7). Ainsi un enfant avec une fusion pauvre, sans hypermétropie particulièrement importante associée présente un risque de développer une ésotropie récidivante.
Dans les cas de microtropies après redressement des axes visuels, notamment en cas d’intervention tardive, la fusion à l’angle d’anomalie peut être suffisamment forte pour entraîner un retour à l’angle préopératoire en quelques jours.

L’horror fusionis

Il s’agit de l’impossibilité d’installer une vision binoculaire de quelque type que ce soit avec diplopie insurmontable. Pour certains (1), elle peut être la cause de la récidive d’un strabisme.

Les facteurs moteurs
Le syndrome vertical est un facteur majeur

Il s’agit soit d’une hyperfonction des obliques inférieurs soit d’une Déviation Verticale Dissociée.

L’hyperfonction des obliques inférieurs

C’est un signe cardinal du strabisme congénital, retrouvé chez environ 78 à 80  % des cas d’ésotropie congénitale sous la forme d’une hyperaction d’un seul ou des deux obliques inférieurs. La survenue de l’hyperfonction des obliques inférieurs se fait lors de la deuxième année de vie.
La persistance d’une verticalité malgré l’orthotropie est responsable de la rechute de la déviation horizontale. Quéré a montré que, pour espérer obtenir une réelle union binoculaire dans les ésotropies infantiles, la marge de tolérance de l’angle résiduel maximum est deux fois inférieure pour la déviation verticale à celle de la déviation horizontale, 4 dioptries au lieu de 8 dioptries. La composante verticale la plus fréquente est l’hyperaction des obliques inférieurs. Depuis ces dernières années, les facteurs verticaux sont traités dans le premier temps opératoire, ce qui fait que le syndrome vertical tend à ne plus être le facteur majeur de récidive lorsque la chirurgie est différée.

La Déviation Verticale Dissociée

La Déviation Verticale Dissociée survient entre la deuxième et la sixième année de vie (8). La DVD associée ou non à d’autres facteurs de récidives ne semble pas être suffisante pour détériorer un bon résultat chirurgical en particulier si l’amplitude de fusion est bonne et l’acuité visuelle maximale.
L’élasticité musculaire 
:
La chirurgie a des effets iatrogènes indiscutables (2), il n’y a pas de chirurgie atraumatique. Même quand la chirurgie antérieure a été bien exécutée les altérations cicatricielles sont constantes.
Pour Quéré et Bouchut (2), le contentieux moteur est beaucoup plus complexe dans les ésotropies récidivantes que dans les ésotropies primitives du fait des facteurs viscoélastiques surajoutés. Il montre que l’évaluation systématique du couple musculaire horizontal Droit Médial - Droit Latéral de l’œil sur lequel on doit réintervenir est essentielle. Le test d’élongation musculaire, seul moyen d’évaluer l’état viscoélastique des muscles, montre que les effets iatrogènes de la chirurgie antérieure s’exercent aussi bien sur les droits médiaux reculés isolément que sur les droits latéraux plicaturés ou réséqués. Bouchut montre qu’il existe une corrélation significative entre l’importance du recul du droit médial effectué lors de la 1re opération et l’altération de Tem. Trois examens sont essentiels dans les ésotropies récidivantes 
: le signe d’anesthésie, l’état des foyers inflammatoires, le test d’élongation musculaire. Le test d’élongation musculaire est le seul test permettant d’évaluer les remaniements cicatriciels au niveau des foyers chirurgicaux.
Quant aux facteurs viscoélastiques, leur appréciation est essentielle lors de la 1re intervention comme lors de la réintervention.

Les causes liées à l’âge

Dans le strabisme précoce si le traitement chirurgical n’est pas discuté, la date d’intervention chirurgicale par contre diffère selon les auteurs. Certains interviennent dès la première année de vie; d’autres reprochent le nombre excessif d’interventions ultérieures et la difficulté d’apprécier exactement les phénomènes pathologiques qui apparaissent tardivement, en particulier pour les phénomènes moteurs.
Kraft SP rapporte qu’il existe une différence significative de l’angle postopératoire à 6 semaines chez les enfants opérés avant l’âge de 1 an par rapport à ceux opérés au-dessus de l’âge de 1 an. Cette différence disparaît à 6 mois après l’intervention. Pour lui l’âge ne semble pas être un facteur de bon pronostic.
Keenan analyse 40 enfants et montre que, parmi les facteurs prédictifs d’un succès chirurgical, il est capital que l’enfant soit opéré avant l’âge de 18 mois. Si l’orthotropie n’est pas obtenue, il faut le réopérer à l’âge de 2 ans.
Les écoles de Nantes et de Strasbourg sont partisanes de la chirurgie différée qui permet de régler en un seul temps les phénomènes moteurs et sensoriels diminuant ainsi le risque de récidive.

Les causes chirurgicales

Les erreurs d’indication sont exceptionnelles, l’erreur habituelle étant les mauvaises observations et interprétations des données cliniques.
Les erreurs techniques se résument à un manque de minutie, un lâchage des sutures et à une faute chirurgicale. Lorsque la chirurgie a été correctement faite, les remaniements cicatriciels des foyers chirurgicaux et des muscles antérieurement opérés ne sont pas à négliger.
Par rapport aux ésotropies primitives, les facteurs viscoélastiques iatrogènes ont une grande importance. Il faudra tenir compte des remaniements cicatriciels et de l’élasticité des muscles oculomoteurs déjà opérés.
Il existe un nombre de facteurs qui, associés, peuvent nuire à la stabilisation d’un bon résultat initial chirurgical. Les ésotropies récidivantes peuvent être des échecs chirurgicaux nécessitant une réintervention sur des muscles déjà opérés.

Conclusion

Cette étude montre que la récidive de l’ésotropie n’est pas rare et qu’elle peut dépendre de plusieurs facteurs. Indépendamment des facteurs viscoélastiques et cicatriciels, la diversité des facteurs qui peuvent contribuer à la récidive d’un strabisme convergent montre la nécessité d’une surveillance étroite sur un long terme de la réfraction, de l’acuité visuelle et de l’équilibre oculomoteur chez tous les patients traités pour ésotropie.

Références

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