Les Esotropies. Editorial Maurice-Alain Quéré
L’objectif de ce présent colloque n’est pas d’analyser le problème des ésotropies dans son ensemble ; comme ces désordres oculomoteurs sont de loin les plus fréquents et les plus variés, une telle tâche serait une gageure. La lecture du programme vous a déjà montré que seul un certain nombre d’aspects mal définis ou volontiers occultés seront abordés.
Une chose reste néanmoins tout à fait étonnante : qu’en dépit de milliers de travaux, la séméiologie et le traitement des ésotropies infantiles soient encore en 1 996 l’objet de tant d’incertitudes et d’opinions contradictoires. On peut en donner de multiples exemples ; tout d’abord, comment mesurer l’angle strabique, la fréquence et la signification des diverses incomitances, des dérèglements accommodatifs, des facteurs verticaux, en particulier des syndromes alphabétiques, des troubles optomoteurs, du signe de l’anesthésie, du signe de duction passive anormale, du test d’élongation musculaire etc.
Fort logiquement, la conduite thérapeutique n’échappe pas à ces ambiguïtés : modalités de la correction optique, de l’occlusion, de l’heure de la chirurgie, ainsi que sa polarisation et le choix des techniques opératoires.
Si l’on prend quelque recul pour analyser cette situation étonnante, on prend conscience que ces controverses sur des problèmes essentiels de pratique journalière ont pour origine notre méconnaissance de l’étiopathogénie des strabismes infantiles, et, à cet égard, on sait que les théories sont aussi nombreuses que variées.
En revoyant la littérature parue au cours de ces dix dernières décennies, on constate que l’appréhension de ce problème a été très tôt faussée par suite d’un raisonnement analogique à partir des strabismes acquis de l’adulte.
À la fin du siècle dernier, Foville, Parinaud et Javal ont montré qu’une perte de l’équilibre réciproque entre les deux yeux, c’est-à-dire une déviation strabique, n’apparaît chez l’adulte que dans les atteintes périphériques neurogènes, myogènes ou orbitaires. En revanche, elle est absente dans les lésions supranucléaires qui provoquent des déviations conjuguées ou des paralysies dites de fonction. Depuis, la plupart des auteurs ont affirmé ou tacitement admis que les strabismes de l’enfant sont liés à des séquelles de paralysies oculomotrices, à des anomalies des muscles, des fascias ou de l’orbite. Cependant le groupe des strabismes dits « sensoriels  » était déjà en désaccord avec la généralisation d’une telle opinion : l’apparition d’une convergence ou d’une divergence à la suite d’une cécité unilatérale ne pouvant en aucune façon cadrer avec une telle explication.
Il a fallu attendre les années soixante pour que les choses changent. Tout d’abord on a apporté la preuve de l’immaturité radicale du système visuomoteur à la naissance et pendant une longue période postnatale. Par ailleurs, dès 1 965 Cüppers a montré que les symptômes moteurs observés dans le strabisme acquis de l’adulte et dans le strabisme de l’enfant sont totalement différents. Chez ce dernier on constate dans 85  % des cas une séméiologie « innervationnelle  » commune caractérisée par une déviation instable, de multiples incomitances hétérodoxes car non conformes à la loi de Hering, des ductions monoculaires parfaitement normales, enfin la fréquente association à un tremblement oculaire nystagmique.
En somme dans ces ésotropies infantiles rien ne permet d’évoquer une pathogénie périphérique, mais, au contraire, tout démontre qu’il s’agit d’un désordre supranucléaire, aléa contemporain et lié à la maturation neuronale néonatale et postnatale. Ultérieurement, Cüppers a démontré qu’à ce stade, un désordre en un point quelconque de l’arc visuomoteur peut provoquer l’apparition d’un strabisme ; par ailleurs, que le sensoriel et le moteur, le central et le périphérique sont indissolublement liés.
Ces considérations peuvent sembler hautement spéculatives et par conséquent de peu d’intérêt pratique. Elles ont, bien au contraire, une influence décisive sur notre comportement clinique et thérapeutique, et l’on est en mesure de donner de nombreux exemples des nécessités qui en découlent.
• La nécessité absolue de faire dès le premier examen l’inventaire aussi complet que possible des multiples paramètres anormaux, et plus particulièrement des facteurs organiques sensoriels ou moteurs décelables.
• La nécessité impérative de la correction optique totale de toute amétropie, car, nous le verrons, tout démontre que la majorité des ésotropies infantiles sont en rapport avec un dérèglement fonctionnel des vergences, et que la vergence accommodative est alors toujours peu ou prou concernée ; ceci explique également les effets excellents des verres bifocaux et progressifs dans les incomitances loin-près rebelles, quand ils sont prescrits à bon escient.
• La nécessité de faire dans tous les cas un traitement médical précoce et rigoureux car non seulement il prévient ou guérit l’amblyopie, mais il permet de neutraliser une grande partie des désordres innervationnels.
• Préalable à toute chirurgie, la nécessité de faire un bilan moteur pré et peropératoire minutieux et de ne pas se borner à une évaluation approximative de l’angle, sans quoi aucun plan chirurgical cohérent ne peut être proposé.
• Enfin, il faut savoir que notre chirurgie est le plus souvent compensatrice. En effet avec nos actions musculaires nous tentons de neutraliser des dérèglements supranucléaires. On comprend ainsi pourquoi le résultat postopératoire immédiat est si souvent différent de celui constaté à court ou moyen terme. Par ailleurs, nous le verrons, ceci a une influence décisive sur le calendrier de la chirurgie, le choix des techniques et la polarisation des actions opératoires.
En fin de compte, il apparaît que les progrès futurs dans le domaine des désordres oculomoteurs en général et des strabismes infantiles en particulier ne seront possibles que dans la mesure où il sera fait table rase de tous les a priori, et que l’on prendra conscience de la complexité et de la diversité des faits cliniques qu’il faut toujours soigneusement identifier avant de proposer la moindre conduite thérapeutique.